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投稿した先生からのメッセージ
北海道IVR研究会での発表スライドを一部整理して掲載しています。後日、単発のレクチャーシリーズにする可能性があります。
概要
抗血栓薬頻用の時代、様々な出血のIVRを頼まれます。
成因に薬剤が関わるものや止血の適応判断において薬剤の影響を気にするものなど、色々なパターンがあると思います。
しかし、こう言った薬剤に関連しない出血、ただ止血するだけではならない基礎疾患などが隠れていることもしばしばあります。
こう言った、止血に関連して知らなければならない知識について、整理します。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
Wang M, Hao H, Leeper NJ, Zhu L; Early Career Committee. Thrombotic Regulation From the Endothelial Cell Perspectives. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2018;38(6):e90-e95. doi:10.1161/ATVBAHA.118.310367
押味和夫、やさしい血液疾患、日本医事新報社、2009年
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テキスト全文
IVRistが知っ得べき血液疾患の概要と自己紹介
#1.
IVRistが知っ得べき血液疾患 札幌東徳洲会病院 画像・IVRセンター 救急専門医 松田律史
#2.
自己紹介 放射線科所属の救急専門医→放射線科兼任の救急医 のりふみ 松田 律史（2013年卒） • 千葉県出身、札幌医科大学卒業 • 卒業後経過 • • 1〜3年：聖隷三方原病院＠浜松 • 4〜6年：当院救急センター • 7〜9年：当院画像・IVRセンター • 10年〜：救急集中治療センター兼任 現在の立ち位置 • 放射線科所属の救急医（医長） • EM Alliance教育班班長 • 研修管理委員長 • 博士課程大学院生2年目
#3.
MISSION：急性期医療のTOTAL SOLUTIONの提供 「放射線科所属の救急専門医」「放射線科兼任の救急医」の存在意義 初療 放射線診断 鑑別診断からDISPOSITIONまで MODALITY選択から読影まで 院内急変／RRS ちょっと相談から集中治療まで IVR 適応判断からフォローアップまで HOSPITALIST BPSモデルと総合プロブレム方式 NEGOTIATION 主治医不在例の引き取りと調整
救急×IVRのフィールド確立と必要な人材
止血血栓学と救急・IVRの関係
止血困難・出血傾向の概要と関連疾患
病歴から予測する止血障害とフローチャート
後天性血友病Aの概念と治療法
血小板減少症の鑑別フローチャート
非外傷性脾破裂の考え方と臨床的知見
TAKE HOME MESSAGEと今後の展望
#4.
TASK：「救急×IVR」のフィールド確立 2022年9月、IVR -CT/HERS導入に向け、増築棟着工開始 • Hybrid ER system • • IVR-CTを初療室として使用 • 画像検査に移動が不要 • 根本治療に移動が不要 診療自体のパラダイムシフト • 通常診療では使い熟せない • 新たな診療様式が必要
#5.
HYBRID ER SYSTEMを使いこなす為に必要な人材 これからの救急×IVRを作っていきたい 消防救命士 病院前診療 Damage control 救急医 Commander system SSTT/DIRECT 院内救命士 De nitive Therapist DCIR 初期診療 内視鏡 TRAUMA SURGERY OPE室 fi ＊下手な乗り手が使うと却って危ない AG室
#6.
止血＝「救急×IVR」のメインフィールドの1つ 止血血栓学と救急・IVRとの切っても切れない関係 Wang M, Hao H, Leeper NJ, Zhu L; Early Career Committee. Thrombotic Regulation From the Endothelial Cell Perspectives. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2018;38(6):e90-e95. doi:10.1161/ATVBAHA.118.310367
#7.
止血＝「救急×IVR」のメインフィールドの1つ 止血血栓学と救急・IVRとの切っても切れない関係 • 一次止血 • 血小板がvon Willebrand Factorを 介してコラーゲンと接着する • • 血小板とフィブリノーゲンが接着 一次止血障害 • 血小板減少症 • 血小板無力症（抗血小板剤含む） • von Willebrand病 Wang M, Hao H, Leeper NJ, Zhu L; Early Career Committee. Thrombotic Regulation From the Endothelial Cell Perspectives. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2018;38(6):e90-e95. doi:10.1161/ATVBAHA.118.310367
#8.
止血＝「救急×IVR」のメインフィールドの1つ 止血血栓学と救急・IVRとの切っても切れない関係 • • 二次止血 • フィブリン網による血栓 • 内因系＝APTTで評価 • 外因系＝PTで評価 二次止血障害 • 凝固因子欠乏 • 凝固因子Inhibitor Wang M, Hao H, Leeper NJ, Zhu L; Early Career Committee. Thrombotic Regulation From the Endothelial Cell Perspectives. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2018;38(6):e90-e95. doi:10.1161/ATVBAHA.118.310367
#9.
止血困難・出血傾向のOVERVIEW 止血血栓学と救急・IVRとの切っても切れない関係 Wang M, Hao H, Leeper NJ, Zhu L; Early Career Committee. Thrombotic Regulation From the Endothelial Cell Perspectives. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2018;38(6):e90-e95. doi:10.1161/ATVBAHA.118.310367
#10.
止血困難・出血傾向のOVERVIEW 止血血栓学と救急・IVRとの切っても切れない関係 DOAC 血小板減少症 抗血小板剤 血小板無力症 未分画 血友病A/B ワルファリン ヘパリン 肝硬変 von Willebrand病 Wang M, Hao H, Leeper NJ, Zhu L; Early Career Committee. Thrombotic Regulation From the Endothelial Cell Perspectives. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2018;38(6):e90-e95. doi:10.1161/ATVBAHA.118.310367
#11.
病歴と理学所見から予測する止血障害 止血血栓学と救急・IVRとの切っても切れない関係 出血状態 一次止血障害 二次止血障害 点状出血 特徴的 稀 体表面の斑状出血 小・多発 大・単発 深部血腫 稀 特徴的 皮膚擦過創などからの出血 持続的多量 極僅か 関節内出血 稀 特徴的 後出血 稀 一般的 押味和夫、やさしい血液疾患、日本医事新報社、2009年
#12.
LOGIC CHART：致死的出血か否かで方針決定（私案） 病的出血に対するフローチャート 凝固障害 該当 致死的になり得る出血 （PLT/PT/APTT/FBG） ① 血行動態が不安定 ② Extravasation明瞭 凝固障害＋ 凝固障害ー 非該当 ③ 腹腔内出血、血胸 止血剤 塞栓物質 非IVR的MANAGEMENT 輸血 ① 出血素因検索 トラネキサム酸静注など NBCA case by case 緊急 準緊急 （異型輸血許容） （極力型合わせ） ② 輸血準備 PT-INR ≧ 1.5 → PIVKA-Ⅱ、LA ③ 止血剤投与 APTT-R ≧ 1.5 → vWF、LA、Cross-mixing test ＊LA＝ループスアンチコアグラント因子
#13.
LOGIC CHART：CROSS-MIXING TESTの考え方 凝固因子の不足かインヒビターか推察する方法 秒 Cross-mixing test • 患者血漿とコントロール血漿を混合 • 即時反応：Lupus anticoagulant • 遅延反応：抗凝固因子抗体 漿 3 血 常 正 血 漿 比 1: 1 血 漿 比 1: 1 3: 比 FFP輸血で十分に改善し得る 漿 • 血 凝固因子欠損 血 • 漿 下に凸：欠乏症パターン 者 • 上に凸：インヒビターパターン 患 • APTT してAPTTを測定する 血漿比率
#14.
CLINICAL PEARL① 高齢者のAPTT単独延長は後天性血友病を疑え （PT延長合併では別疾患疑う）
#15.
LECTURE：後天性血友病A 近年急速に認知されつつある自己免疫疾患 • 疾患概念：後天性第Ⅷ因子抗体による凝固障害 • 疫学：100万人に1.48人の発症率 • 若年女性と60〜70歳代に好発 • クロスミキシングテスト：スクリーニングとして最適 • 治療：PSL 1mg/kg/日投与＋免疫抑制剤など • ステロイド：クロスミキシングテスト陽性時点で開始可能 • バイパス療法：院内コンセンサスが必須
#16.
LOGIC CHART：先ず再検から始めよ 血小板減少症の鑑別フローチャート 顕微鏡にて血液塗抹標本を評価 血小板凝集なし 血小板減少症 真の血小板減少症 凝固異常なし 骨髄産生低下 ITP 血小板凝集あり 破砕赤血球あり 偽性血小板減少症 血栓性細小血管障害症 対応 対応 EDTA採血管不使用 ADAMTS13関連評価 血小板輸血禁止 凝固異常あり DIC 希釈 薬剤性
#17.
事例2：腹腔内出血、血液疾患が背景にあった？ 血小板減少症の鑑別フローチャート 顕微鏡にて血液塗抹標本を評価 血小板凝集なし 血小板減少症 真の血小板減少症 凝固異常なし 骨髄産生低下 ITP 血小板凝集あり 破砕赤血球あり 薬剤性 凝固異常あり 本症例で相当 偽性血小板減少症 血栓性細小血管障害症 対応 対応 EDTA採血管不使用 ADAMTS13関連評価 血小板輸血禁止 DIC 希釈
#18.
LOGIC CHART：血小板減少症鑑別フローチャート 血液内科コンサルトが必要なタイミング 顕微鏡にて血液塗抹標本を評価 血小板凝集なし 血小板減少症 真の血小板減少症 凝固異常なし 骨髄産生低下 ITP 血小板凝集あり 破砕赤血球あり 白血球異常あり 凝固異常あり 偽性血小板減少症 TMA 造血器腫瘍 対応 対応 対応 EDTA採血管不使用 ADAMTS13関連評価 骨髄生検 DIC 希釈 血小板輸血禁止 血液内科コンサルトが必要な疾患 薬剤性
#19.
CLINICAL PEARL② 血小板減少を見たら「先ず鏡検、先ず再検」 （それでも変なら血液内科コンサルト）
#20.
LOGIC CHART：非外傷性脾破裂の考え方 救急的には「実は虐待で外傷性」も大切ですが… , , 3 1% Mechanical disorders, 63 4 99% , 3 Drug/treatment relation, 85 , 20 True spontaneous splenic rupture Neoplasm, 281 ,5 Traumatic splenic rupture Pathologic (spontaneous) splenic rupture Normal spleen, 59 Inflammation, 185 , Infection, 253 8 , 9 , n=52 1221 32(7): 1225, 2012 n=926 P.Renzulli et al., British Journal of Surgery 96: 1114 1121, 2009
#21.
CLINICAL PEARL③ 非外傷性脾破裂では若くても悪性疾患を疑え （脾腫の有無は関係なし）
#22.
TAKE HOME MESSAGE まだまだお話ししたいことは沢山ありますが、お時間です。 • 救急においてもIVRにおいても密接に関わる凝固の話をしました。 • • 一次止血障害 二次止血障害 → → 血小板、vWillebrand因子 凝固因子・インヒビター 病歴や身体所見から推察 血液検査で評価 • 後天性血友病は、クロスミキシングテストで簡易的に病態を予測できる。 • 血小板減少症を見たら、先ずはヘパリン採血で再検査・鏡検してみる。 • 非外傷性非破裂では悪性腫瘍関連を疑う。
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