テキスト全文
慢性腎臓病（CKD）と薬剤投与の基本
#1. 慢性腎臓病（CKD）と抗菌薬・ 抗ウイルス薬の使い⽅ アイジュ＠腎臓内科
#2. これだけで良い、CKDの薬剤投与 その薬剤は使ってよいか？ 禁忌 （抗真菌薬など） 可能なら使わないほうが良い 使っても⼤丈夫 （腎機能をさらに悪化させる可能性がある） 代⽤薬がある 代⽤薬がない 薬剤調節がいるか？ 使⽤しない いる ※このスライドは薬剤全般に⾔えますが、 この後は抗菌薬の話を進めていきますの で、抗菌薬以外のことは少し置いておい てください。 ⽤量調節する いらない そのまま投与する
#3. ！ シ 考 に ル ンプ う よ み えて 考える順番 ①その薬はCKD患者さんに使って良いのか悪いのか？ ②使うことができるのであれば、⽤量調節がいるのかいらないの か？ ※肝臓が悪い患者さんや薬剤相互作⽤のことを考える必要はありますが、まずはCKD患者 さんの薬剤投与は「使っても良いのか否か」で考えてみてください。
腎機能に配慮した抗菌薬の使用
#4. こんなことよく聞きませんか？ あの患者さん、 腎機能悪いから肝代謝の抗菌薬出しておいて。 これ本当に合ってる！？
#5. ⼤事なことは「使ってよいかダメか」 • 「腎臓病の⼈に⽤量調節が必要な薬剤」と「腎機能が悪い⼈に は慎重に使うべき薬剤」はまったくの別物であることを理解す ること！ • 代表的な慎重に使うべき薬は「薬剤性腎障害の原因」となりう る【腎機能障害を進⾏させる可能性の⾼いもの】 • バンコマイシン • アミノグリコシド系 この２種類は使⽤する頻度も⾼く必須で覚える！ ※どちらもTDM（薬物⾎中濃度）測定が超重要！！！
#6. 肝代謝の薬をあえて使う必要はない！ • ⼤切なのは、その薬が【腎機能障害を進⾏させる可能性が⾼い かどうか】！ • 腎機能障害の場合、使⽤するときに⽤量の調節を考えるのは当 たり前だが、腎排泄の薬剤を使えないわけではない！ • 腎障害増悪を含めて副作⽤が出ないかどうかをチェックを！
CKD患者における薬剤の蓄積と副作用
#7. ⽤量を調節しなくてよい≠腎臓に良い • 腎機能低下時に使いにくい薬は抑えましょう →急性腎障害を起こしやすい薬などは、さらに腎機能障害を進⾏させる ような合併症が多いと使いにくい。 • ⽤量調節をしっかりすることは忘れずに！ →数多ある薬剤について⽤量調節の要否をすべて覚えることは不可能！ 必ず薬剤調節の要否を確認する癖をつけよう！
#8. こんなことコンサルトしていませんか？ あの患者さんの抗菌薬の量どうすればいいかな？ 腎臓内科に聞いてみよう！ これ本当に良いコンサルト！？
#9. そもそもCKDの⼈に抗菌薬を減らす理由 • 腎機能が悪い患者さんにおいて、問題となるのは「蓄積」 • 腎臓の機能低下により抗菌薬が蓄積し、⾎中濃度が上がること によって副作⽤などの問題が⽣じやすくなる ↓ つまり、蓄積しないように投与することが必要
抗ウイルス薬の使用と注意点
#10. 初回量は健常者と同じ • 腎機能が悪い＝排泄能が衰えている！ • つまり初回投与時に必要な⽤量は健常者と変わらない。 • 減らすのは初回投与以降！！それぞれの薬剤のPK/PD特性を確 認する。 時間依存性の薬剤は投与間隔は延⻑せず1回量を減らす 濃度依存性の薬剤は投与間隔を延⻑し1回量を変えない
#11. ⽤法⽤量を腎臓内科に聞いても良いけど・・・ • よく使⽤したりよく質問される薬剤については覚えていること が多いが、基本的に薬剤の⽤法⽤量は腎臓内科医でもその都度 確認している。 ※参考：腎機能低下時に最も注意が必要な薬剤投与量⼀覧 - CKD関連情報 | ⽇本腎臓病薬物療法学会 (jsnp.org) • つまり腎臓内科や薬剤師に聞かなくても、調べて薬剤調節する ことは問題なく可能 • もちろんCr（eGFR）だけで⽤法⽤量を判断できないこともあ るため、主治医がいる場合はコンサルトを！
#12. 例えばこんな場合はご相談ください • 急性腎障害（AKI）の場合 急性腎障害の患者さんのCrはeGFRと⼀致しないことが多くあります。 その際は主治医に相談を！ 例：採⾎ではCr1.9mg/dlだが無尿の患者さん →GFRあるいはCCrはほぼ0です。 • ⾃尿が残っている透析患者さんの場合 主治医から「あなたはまだ⾃尿があるから腎臓に負担のある薬は出来る 限り使わないほうが良い」と指導されていることもあります
薬剤調節の重要性と具体例
#13. 薬をCKD患者に処⽅するときは・・・ • 僕ら腎臓内科医も、⽤量調節がどの程度か即答できない薬はた くさんあります！ • 薬剤量を調節すべき薬かどうかは調べる癖をつけよう！ • 蓄積しないようにさせることが⼤事！⾎中濃度測定は腎機能障 害患者ではなおさら重要！
#14. 抗ウイルス薬とCKD インフルエンザですね。透析患者さんは重症化リスクが⾼いので、 タミフルをお出しします。5⽇間飲んでくださいね。 これ本当に合ってる！？
#15. 抗ウイルス薬の注意点 • 抗菌薬と同様に、抗ウイルス薬でも薬剤調節が必要は物は多い。 • 中でも⼀般内科や他科でも処⽅の多いインフルエンザウイルス 治療薬、ヘルペスウイルス治療薬はトラブルが多く注意が必要。
抗ウイルス薬の減量と副作用のリスク
#16. どれくらい減らす？ オセタミビル バラシクロビル（帯状疱疹） 50≦CCr 1⽇3回、1回1000㎎ 1回75mg 1⽇2回 5⽇ 30≦Ccr＜50 1⽇2回、1回1000㎎ 10≦Ccr＜30 1回75mg 1⽇1回 5⽇ 1⽇1回、1回1000㎎ Ccr＜10 1回75mg 1⽇1回 1⽇ 1⽇1回、1回500㎎ 添付⽂書通りの減量でも⾜りない？
#17. 添付⽂書通りの減量でも⾜りない？ • 例えばバラシクロビルは、体格の⼩さな年配の⽅は添付⽂書通 りの減量でも意識障害などの副作⽤が出現してしまうことがあ る。 →実際に薬剤性腎障害診療ガイドライン2016などの資料で も添付⽂書より少ない⽤量（250mg/⽇）が推奨されて いる。 • バラシクロビルやアシクロビルによる意識障害や副作⽤は、腎 臓内科医であれば必ず遭遇するぐらい⾮常に多く、どんな科の 医師でも知っておくべき！
#18. Take home messages • 肝代謝の薬剤しか使えないなんて真っ⾚な嘘！ • 腎機能低下時に使いにくい薬は押さえましょう！ • ⽤量調節が必要かしっかり確認することは忘れずに！ • ⽤量調節はその都度確認しよう！ • 我々腎臓内科医も必ずその都度調べます！ • 抗菌薬は初回量は通常⽤量で投与する！ • 抗ウイルス薬の減量には特に注意しよう • タミフルやバルトレックスは頻度も⾼く常に注意しましょう！
CKDにおける薬剤投与のまとめと参考文献
#19. ！ 掲 再 これだけで良い、CKDの薬剤投与 その薬剤は使ってよいか？ 使ってはあかん！ （禁忌） 可能なら使わないほうが良い 使っても⼤丈夫 （腎機能をさらに悪化させる可能性がある） 代⽤薬がある 代⽤薬がない 薬剤調節がいるか？ 使⽤しない いる ⽤量調節する いらない そのまま投与する
#20. 参考⽂献 • エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018 • 薬剤性腎障害の診療ガイドライン作成委員会.薬剤性腎障害診療ガイドラ イン2016. ⽇腎会誌 2016；58：477‒555. • 腎機能低下時に最も注意が必要な薬剤投与量⼀覧：⽇本腎臓病薬物療法学 会 https://www.jsnp.org/ckd/yakuzaitoyoryo.php • Clinical Pharmacology of Antibiotics. Rachel F. Eyler and Kristina Shvets. CJASN July 2019, 14 (7) 1080-1090; • 関雅⽂ら 抗菌薬おさらい帳 第2版. じほう.2019
