某大学病院
周術期ってステロイド・免疫抑制剤どうする?
#関節リウマチ #ステロイド #周術期 #膠原病内科 #SLE #MTX #JAK阻害薬 #周術期合併症 #免疫抑制剤
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最終更新:2022年3月5日
ステロイド・免疫抑制剤使用中のワクチン接種ってどうする?(成人)
#帯状疱疹ワクチン #インフルエンザワクチン #ワクチン接種
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最終更新:2022年4月13日
関節炎先行の乾癬性関節炎と血清陰性関節リウマチはどう鑑別する? どう治療する?
#ACPA #TNF阻害薬 #乾癬性関節炎 #ウパダシリニブ #CASPER分類 #炎症性関節炎 #脊椎関節炎 #メトトレキサート #PsA
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最終更新:2022年12月23日
関節痛へのアプローチ
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最終更新:2022年2月17日
脂質異常症治療薬 スタチン不耐のフローチャート・薬効ごとのまとめ
#脂質異常症 #イシヤク #スタチン #フィブラート #クレストール #リピトール #EPA製剤 #MTP阻害薬 #PCSK9阻害薬 #陰イオン交換樹脂
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最終更新:2021年12月27日
ループス腎炎患者における寛解達成後の免疫抑制療法の中止について
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最終更新:2022年11月11日
疾患活動性が安定しているSLEではステロイドを漸減・中止できるか(抄読会)
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最終更新:2022年8月30日
線維筋痛症
#膠原病内科 #膠原病 #リウマチ膠原病 #線維筋痛症
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最終更新:2022年11月11日
関節痛いんですが、関節リウマチですか?
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最終更新:2021年12月27日
アナフィラキシーの治療と精査
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最終更新:2022年10月17日
関節痛いんですが、関節リウマチですか?
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最終更新:2021年12月27日
低体温症による心停止に対する体外循環式心肺蘇生
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最終更新:2023年3月27日
【原則を学ぶ!】ERでの整形外科診療のまとめ
#外傷 #整形外科 #骨折
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最終更新:2023年3月25日
【抄読会】重症患者における体液バランスコントロール【POINCARE-2 trial】
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最終更新:2023年3月25日
災害時の外傷診療について
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最終更新:2023年3月22日
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CPKが⾼い症例がきたら︖ MajorTY@膠原病内科(@Dr_MajorTY) ⽇本リウマチ学会専⾨医・指導医
Take Home Message ü①CPK⾼値(>1000IU/L)は筋炎だけではないこともある︕ ü②甲状腺機能低下でも上がることがあるので注意しよう︕ (割とよくある紹介)
CPKとは︖ üCPK(クレアチンホスホキナーゼ)は、⼼筋・⾻格筋などに分布する酵素で、 これらの筋の細胞障害を反映します. ü正常なCPKの基準範囲は、男性で40〜320IU/L、⼥性で25〜200IU/Lですが、 これは測定⽅法で異なることがあります. üCPK値は年齢、性別、筋⾁量に影響を受けます. 正常上限値(ULN) 男性 > ⼥性. 加齢で筋⾁量は減少するので、⾼齢者でCPK軽度上昇も筋⾁損傷を⽰唆. [George MD, et al. Medicine. 2016;95:e4344. ]
CPKが上昇する原因は︖ 分類 運動, 損傷, ⾷事 薬剤 内分泌系 ⾃⼰免疫疾患 遺伝性筋疾患 原因 運動関連︓レジスタンス運動, 激しい運動 筋損傷︓痙攣, ⼿術, 挫滅症候群など含む外傷 アルコール過剰摂取 チアミン⽋乏 アドレナリン作動性刺激薬︓MDMA, コカイン, アンフェタミン 脂質低下薬︓スタチン (フィブラート製剤, CYP3A4阻害作⽤のある薬剤との相互作⽤) ⽪膚科領域︓レチノイド全⾝投与 抗がん剤︓BRAF阻害薬, PD-L1アンタゴニスト HIVの治療薬︓ヌクレオシドアナログ, リトナビルとの併⽤ 膠原病領域︓ヒドロキシクロロキン, コルヒチン 精神科領域(悪性⾼熱に関連するもの)︓クロザピン, オランザピンな ど抗精神病薬 重度の甲状腺機能低下(TSH > 100mIU/L) クッシング病 末端肥⼤症 副甲状腺機能亢進症 甲状腺機能亢進症(稀) 全⾝性エリテマトーデス 関節リウマチ リウマチ性多発筋痛症 セリアック病 ⽪膚筋炎 多発筋炎 その他筋炎(免疫介在性壊死性筋炎) ⾮代謝性筋障害(筋ジストロフィー) 代謝性筋障害(糖原病) ü左図のように, CPK上昇に 関連する状況・原因は多岐 にわたります. まずは以下の3つはチェック︕ ü① 運動負荷 ü② 薬剤の変化・追加 ü③ 甲状腺機能 [Kim EJ, et al. Bmj. 2021;373:n1486. を引⽤改変]
CPK上昇を分類してみる ü1. CPK <500 IU/L (<4×ULN) ⇨ほとんどが運動やその他⼀過性の原因によるもの. ⾃然に消失することが多い. 無症候性なら経過観察. 運動歴・内服歴の病歴聴取. ü2. CPK 500-1000 IU/L (4-10×ULN) [Brancaccio P, et al. Brit Med Bull. 2007;81–82:209–30.] ⇨CPK上昇の⼆次的原因を検索(前スライド参照). 甲状腺機能低下症やスタチンなどの薬物療法が最も頻度は⾼い. [Baird MF, et al. J Nutrition Metabolism. 2012;2012:960363.] ü3. CPK >1000 IU/L (>10×ULN) 2と同様にCPK上昇の⼆次的原因を検索︕ ⇨腎障害(乏尿および/または急性腎障害)がある場合は、横紋筋融解症をチェック. CPK>5000IU/Lで腎機能正常なら、代謝性または遺伝性の可能性を検討することも. [Kim EJ, et al. Bmj. 2021;373:n1486.]
ここで、事例紹介︕ 甲状腺評価は⾒逃しがち︕ ü[症例] 65歳 男性 ü[紹介理由] 2ヶ⽉前からCPK 1500 IU/Lの上昇(Max 2232 IU/L) ü[現病歴] 近医で⾼⾎圧、脂質異常症で通院していた. 2ヶ⽉前に近医採⾎でCPK 1563 IU/L指摘. 再検でも1822 IU/L、左股関節痛出現し近医整形外科に紹介. 股関 節MRIでは異常所⾒認めず、精査⽬的で当院リウマチ科に紹介. 薬剤の追加・変更は これまでなかった. ü[所⾒] 筋把握痛なし、MMT低下なし. ⽪膚筋炎を⽰唆する⽪疹なし. その他膠原病の 症状・所⾒認めず. 抗核抗体・筋炎関連抗体陰性. TSH 295mIU/L、F-T4< 0.04ng/dL. ü[経過] 内分泌科に紹介. 甲状腺機能ホルモン補充後、CPKは正常化した.
⽪膚筋炎・多発筋炎のCPK値は︖ üたいてい1000 IU/L以上、時には5000 IU/Lまで上昇することも. ü5-10%の症例では、正常であることがある. ①筋⾁が萎縮し破壊されて⼤量のCPKが放出されない. ②もしくは、筋膜に限局している場合. [Nozaki K, et al. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2009;80:904–8.] üCPK > 1000 IU/Lの症例の約半数が⽪膚・多発筋炎と診断. [Leverenz D, et al. Clinical Rheumatology. 2016;35:1541–1547]
⾮薬剤性・甲状腺機能低下のないCPK>1000IU/Lはどうする︖ 対称性に近位筋の筋⼒低下はある? ↓なし ⽪膚筋炎で⾒られる⽪疹は? ↓なし ü CPK > 1000 IU/Lのフローチャートを左図に SLEやSScや他の膠原病の症状や所⾒はある? (抗核抗体関連症状*) ↓なし 筋炎の可能性あり 乾性咳嗽, 呼吸困難は? 筋炎関連⾃⼰抗体測定 画像で間質性肺炎は? 筋電図・MRI・筋⽣検 ↓なし ⽰します. ü 無症状でもなかなかCPKが改善しない場合や、 "機械⼯の⼿"所⾒はある? ↓なし ⾮対称性の筋⼒低下, ⼤腿四頭筋優位に筋⼒低下, ⼿⾸・指の屈筋筋⼒低下は? (封⼊体性筋炎を⽰唆) ↓なし 筋炎の可能性はほぼなし *レイノー症状、関節炎、発熱、⽪疹など [Leverenz D, et al. Clinical Rheumatology. 2016;35:1541–1547を引⽤改変] CPKは軽度上昇でも筋症状が強い場合もリウ マチ専⾨医に紹介してもよいでしょう.
ちなみにスタチンのCPK上昇について スタチン関連筋障害重症度 Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 フェノタイプ CPK軽度上昇 軽度の筋痛 重度の筋痛 軽度の筋障害 重度の筋障害 発⽣率 1-26% 0.20% 0.10% 0.05% 0.05% 症状 無症状 筋⾁痛 筋⾁痛 筋⾁痛 重度の筋⾁痛 CPK値 <500 <500 <500 500-1000 1000-5000 薬剤中⽌の経過 改善 改善 改善 改善 改善 Grade 5 横紋筋融解症 0.001-0.002% 5-10万⼈に1⼈ 重度の筋⾁痛 >5000 >1000+AKI 時に持続 ⾃⼰免疫性スタチン関連 100万⼈に1-2⼈ 壊死性筋炎 重度の持続性 筋⾁痛 >1000+HMGCR 抗体陽性 改善しない Grade 6 [Alfirevic A, et al. Clin Pharmacol Ther. 2014;96:470–6.を引⽤改変] üスタチンの副作⽤で横紋筋融解症やCPK上昇は有名なところですが、 発⽣率は2000⼈に1⼈から50000万に1⼈と思ったより低い. üロスバスタチン・アトルバスタチンは筋関連の有害事象の発⽣率は、 プラバスタチンより低いことが⽰されています. [Naci H, et al. Circulation Cardiovasc Qual Outcomes. 2018;6:390–9.]
さいごに üCPKが上昇した、特に1000IU/Lを超える時の解説をしました. ü内服薬の関連は気にしやすいですが、甲状腺機能の評価は忘れがちで 盲点となる場合があります. ü甲状腺機能低下症の場合、倦怠感・易疲労感も出てくるので、CPK上 昇があると、筋⾁の異常だと勘違いしやすいと思われます.
Take Home Message ü①CPK⾼値は筋炎だけではないこともある︕ ü②甲状腺機能低下でも上がることがあるので注意しよう︕ (割とよくある紹介)