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当院で実施した症例検討会のスライドをそのままアップロードしました。アナフィラキシーの症候や治療等に関してガイドラインを参考にまとめています。症例提示あり。

アナフィラキシーの治療と精査

はじめました 救急患者カンファレンス 

グラウンド・ルール自由で活発な意見交換をどんどん発言をして、この場を楽しもう‼　・批判しない　・否定しない　・腕組みしない 

【救急症例検討会】アナフィラキシーの治療 2022年9月分 

今日の構成について 1. アナフィラキシーの定義・症状について解説2. 症例２つを提示3. アナフィラキシーの治療と精査について解説4. 最後にお知らせ 

アナフィラキシーとは 「アレルゲン等の侵入により，複数臓器に全身性のアレルギー症状が惹起され，生命に危険を与え得る過敏反応」「重篤な全身性の過敏反応」『アナフィラキシーガイドライン2022（日本アレルギー学会）』 『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド（日本麻酔科学会, 2021年2月）』より 

アナフィラキシーの症状 ① 定義１皮膚and/or粘膜の症状を数分〜数時間で　発症し, ※ 蕁麻疹, 紅潮, 口腔粘膜腫脹 etc.以下の症状少なくとも1つを伴う。気道・呼吸症状：呼吸困難, 呼気性喘鳴, 　低酸素血症 etc.循環器症状：血圧低下, 筋緊張低下, 失禁, 　失神etc.重度の消化器症状：腹痛, 反復性嘔吐etc. 『アナフィラキシーガイドライン2022』『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』　より 定義2典型的な皮膚症状はないが，アレルゲンへ曝露後に, 血圧低下or気管支攣縮or喉頭症状：呼気性喘鳴, 変声, 嚥下痛 etc.を数分~数時間で発症。 

アナフィラキシーの症状 ② 曝露後急激に症状が進行し，数分で死に至る場合もある。二相性アナフィラキシー：原因物質を排除しても，数分〜数十時間後にショックが　再発することもある。Kounis症候群：急性冠症候群を同時に発症したもの 『アナフィラキシーガイドライン2022』『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』　より 

アナフィラキシーの重症度分類 

【現病歴】某年6月X日の20時頃に夕食（うどん, トマト, じゃがいも, サラダ, メロン）を摂取。下腹部痛があったため22時半頃に市販のロキソニンを内服したところ，23時頃から口腔瘙痒感と咽頭不快感が出現し，次第に呼吸困難や咳嗽も出たため翌日1:20に救急要請し，1:34救急隊現着。救急隊接触時，口腔内腫脹や発疹は認めなかったが，顔面発赤と眼球充血を認めた。1:50頃当院に収容された。【アレルギー】ネコ, 花粉症【内服薬】生理痛の際にイブやロキソニン（いずれも市販薬）を頓用【既往歴】2~3年前に近医皮膚科で多形性滲出性紅斑で加療, 生理の前後に頭痛・下腹部痛あり（医療機関未精査）　生理の予定日が近いが, その前数ヶ月間で性交渉歴はなし　職業：事務職員【来院時身体所見】HR 98, BP 117/91, SpO2 95%(r.a.), 意識清明。鼻汁(+), 口腔・咽頭違和感残存, 呼吸苦：発症時・搬送中よりは改善。口腔：嗄声(-), 粘膜発赤・腫脹(-);　頸部：聴診で狭窄音(-);　胸部：心雑音・肺雑音(-), 腹部：聴診異常(-), 圧痛(-), 体幹部の皮疹(-) 

①何を観察する？➁まず何をする？ Discussion! 

初療経過と入院後経過 【初療】アドレナリン（ボスミン®︎）0.3 mg筋注（呼吸器症状は改善傾向であったが，咽頭違和感が残存　しており，粘膜浮腫による窒息を懸念したため）d-クロルフェニラミンマレイン酸塩（ポララミン®︎）5mg 及び ヒドロコルチゾン100 mg IV→呼吸苦は徐々に軽減。経過観察目的で入院とした。【入院経過】朝食は摂取可能としたが，トマトとメロンは禁止。ロキソニンも使用禁忌に指定し，疼痛時はアセトアミノフェン頓用に。朝食摂取後も症状再燃等なく，入院当日昼頃退院。 

退院後の方針 アレルギー原因物質はトマト・メロン・ロキソニンと思われるが断定に至っておらず， 退院後に何らかの物質の摂取によってアナフィラキシーが再燃する可能性があること, 　その際は救急要請を行うべきこと を本人と家族に説明した。退院時処方にフェキソフェナジン塩酸塩（アレグラ ®︎ ）7日分処方。生理痛について産婦人科紹介を打診したが希望されず。アセトアミノフェンを頓服薬　として処方し，ロキソニンを摂取しないよう指導した。原因物質精査の為に，受診歴のある近医皮膚科へ紹介状を作成。 

【現病歴】X年7月某日，自家用車で帰宅中，車内に迷い込んだ蜂（種類不明）に右外耳孔を刺された。帰宅前後から全身瘙痒感が出現した為，当院外来を独歩受診した。【アレルギー】食物（種類不明）【内服】カルブロック16 mg 1T1x, アジルバ40 mg 1T1x, サラゾスルファピリジン腸溶錠50 mg 2T2x, プレドニン 5 mg 0.5T1x, メトトレキセート 2 mg 3T週1回2x etc.【既往歴】高校生時：虫垂炎でope, 十数年前：胆嚢摘出術, リウマチ・高血圧で通院加療中, 蜂に刺されたことが1度あり。【身体所見】Hr 73, BP 126/79, 眼球：充血(+), 口腔内：浮腫(-), 咽頭違和感(-);　頸部：聴診で狭窄音(-);　胸部：肺雑音・心雑音(-), 呼吸苦(-);　頸部・背部・両上肢・腹部に膨隆疹(+);　右外外耳孔（耳鏡で観察）：特記すべき異常なし 

初療経過と入院後経過 【初療】ポララミン 5 mgヒドロコルチゾン100 mg　をIV後，経過観察入院に。【入院後経過】　皮疹は経時的に消退。翌日午前に独歩退院。【退院後方針】屋外で活動する機会が多い方であり，エピペン処方について相談する為に　近医皮膚科へ紹介。外耳孔虫刺症フォロー目的で近医耳鼻咽喉科へ紹介。 

初期治療 原因と思われる薬剤があれば全て中止。助けを呼ぶ（人を集める）。A(irway)・B(reathing)・C(ircuration)や皮膚・精神状態等を評価※心停止なら胸骨圧迫開始！（i.e., ACLS/BLSを実施）アドレナリンを大腿中央の前外側へ筋注：0.01 mg/kg（成人なら0.5 mg）最大投与量：成人は0.5 mg, 小児は0.3 mg仰臥位・下肢挙上必要時，酸素投与・気道確保末梢静脈ルート確保と輸液: e.g.) 成人は最初の5~10分で5~10 mL/kg 『アナフィラキシーガイドライン2022』『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』　より 

治療薬各論 ① アドレナリン・・・第1選択薬。筋注：成人 0.5 mg, 小児 0.01 mg/kg　※ IVは心停止時だけ。（麻酔科的には「低血圧時 0.2 μg/kg IV」らしいが…）効果は短時間で消失するので，症状が持続する場合は5~15分後に再投与。β2作用で炎症メディエーター放出低下・気管支拡張β1作用で心収縮力増大・心拍数増加α1作用で血管収縮 『アナフィラキシーガイドライン2022』『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』　より 

治療薬各論 ② グルカゴン適応：アドレナリンに反応しない場合, 特にβブロッカー投与中の場合。投与量1~5 mgを5分以上かけIV（小児は20~30 μg/kg; 最大で1 mg）必要時，5~10分ごとに1 mgずつ投与 or 5~15 μg/min.持続点滴β2受容体刺激薬吸入：第2選択薬e.g.) サルブタモール喘鳴, 息切れ, 換気困難etc.の下気道症状に有効。⇄ 上気道症状, 循環不全には無効β2受容体刺激によって気管支拡張を促進。 『アナフィラキシーガイドライン2022』『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』より 

治療薬各論 ③ H1抗ヒスタミン薬：第2選択薬e.g.) クロルフェニラミン or ジフェンヒドラミン IV etc.皮膚・粘膜症状を軽減するが，呼吸器症状（気道閉塞）やショックには効果なし。H1受容体に作用し，不活性型の受容体を安定させることで作用。グルココルチコイド：第2選択薬e.g.) ヒドロコルチゾン IV：成人なら200 mg;　メチルプレドニゾロン IV etc.作用発現まで数時間かかるので，アナフィラキシー発症初期数時間の救命効果なし。効果は立証されていないが，遷延性・二相性アナフィラキシーの防止が目的。炎症促進性タンパクの活性化遺伝子の転写を阻害することで作用。 『アナフィラキシーガイドライン2022』『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』より 

アナフィラキシーの誘因の診断 アレルギー専門医を受診させる。診断に用いられる検査 （※ここでは一部のみ紹介）皮膚テスト：確定診断の手段として推奨。アナフィラキシー発症から4~6週間後に実施。前腕掌側の皮膚と，原因と疑われる物質やコントロールの試薬を反応させる。抗ヒスタミン薬, 抗うつ薬, 副腎皮質ホルモン製剤は検査数日前から中止の必要あり。NSAIDs, デキストラン, 造影剤では無効。チャレンジテスト：合併症のリスクが高く，検査による利益がリスクを上回る場合のみに　実施。原因と疑われる物質を少量ずつ投与して反応を見る。好塩基球活性化試験：採血後4時間以内の血液に抗原を添加し，フローサイトメーターで　解析。 『アナフィラキシーガイドライン2022』『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』より 

医師向けスライド共有サイト ’Antaa Slide’ に救急症例検討会の過去のスライドを公開しています 

「S会MK病院 救急科」の「えびけん」　というプロフィールで投稿しています「敗血症」, 「敗血症性ショック」といった　フレーズで検索すればヒットするかも？ 

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