アナフィラキシーの治療と精査

テキスト全文

• #1.

  はじめました 救急患者カンファレンス

• #2.

  グラウンド・ルール 自由で活発な意見交換を どんどん発言をして、この場を楽しもう‼ 　・批判しない 　・否定しない 　・腕組みしない

• #3.

  【救急症例検討会】アナフィラキシーの治療 2022年9月分

• #4.

  今日の構成について 1. アナフィラキシーの定義・症状について解説 2. 症例２つを提示 3. アナフィラキシーの治療と精査について解説 4. 最後にお知らせ

• #5.

  アナフィラキシーとは 「アレルゲン等の侵入により，複数臓器に全身性の アレルギー症状が惹起され，生命に危険を与え得る過敏反応」 「重篤な全身性の過敏反応」 『アナフィラキシーガイドライン2022（日本アレルギー学会）』  『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド（日本麻酔科学会, 2021年2月）』より

• #6.

  アナフィラキシーの症状 ① 定義１ 皮膚and/or粘膜の症状を数分〜数時間で 　発症し, ※ 蕁麻疹, 紅潮, 口腔粘膜腫脹 etc. 以下の症状少なくとも1つを伴う。 気道・呼吸症状：呼吸困難, 呼気性喘鳴, 　低酸素血症 etc. 循環器症状：血圧低下, 筋緊張低下, 失禁, 　失神etc. 重度の消化器症状：腹痛, 反復性嘔吐etc. 『アナフィラキシーガイドライン2022』 『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』 　より 定義2 典型的な皮膚症状はないが，アレルゲンへ 曝露後に, 血圧低下 or 気管支攣縮 or 喉頭症状：呼気性喘鳴, 変声, 嚥下痛 etc. を数分~数時間で発症。

• #7.

  アナフィラキシーの症状 ② 曝露後急激に症状が進行し，数分で死に至る場合もある。 二相性アナフィラキシー：原因物質を排除しても，数分〜数十時間後にショックが 　再発することもある。 Kounis症候群：急性冠症候群を同時に発症したもの 『アナフィラキシーガイドライン2022』 『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』 　より

• #8.

  アナフィラキシーの重症度分類

• #9.

  【症例１】20代女性

• #10.

  【現病歴】某年6月X日の20時頃に夕食（うどん, トマト, じゃがいも, サラダ, メロン）を摂取。下腹部痛があったため 22時半頃に市販のロキソニンを内服したところ，23時頃から口腔瘙痒感と咽頭不快感が出現し，次第に呼吸困難や 咳嗽も出たため翌日1:20に救急要請し，1:34救急隊現着。救急隊接触時，口腔内腫脹や発疹は認めなかったが， 顔面発赤と眼球充血を認めた。1:50頃当院に収容された。 【アレルギー】ネコ, 花粉症 【内服薬】生理痛の際にイブやロキソニン（いずれも市販薬）を頓用 【既往歴】2~3年前に近医皮膚科で多形性滲出性紅斑で加療, 生理の前後に頭痛・下腹部痛あり（医療機関未精査） 　生理の予定日が近いが, その前数ヶ月間で性交渉歴はなし 　職業：事務職員 【来院時身体所見】 HR 98, BP 117/91, SpO2 95%(r.a.), 意識清明。鼻汁(+), 口腔・咽頭違和感残存, 呼吸苦：発症時・搬送中よりは改善。 口腔：嗄声(-), 粘膜発赤・腫脹(-);　頸部：聴診で狭窄音(-);　胸部：心雑音・肺雑音(-), 腹部：聴診異常(-), 圧痛(-), 体幹部の皮疹(-)

• #11.

  ①何を観察する？➁まず何をする？ Discussion!

• #12.

  初療経過と入院後経過 【初療】 アドレナリン（ボスミン®︎）0.3 mg筋注（呼吸器症状は改善傾向であったが，咽頭違和感が残存 　しており，粘膜浮腫による窒息を懸念したため） d-クロルフェニラミンマレイン酸塩（ポララミン®︎）5mg 及び ヒドロコルチゾン100 mg IV →呼吸苦は徐々に軽減。経過観察目的で入院とした。 【入院経過】 朝食は摂取可能としたが，トマトとメロンは禁止。 ロキソニンも使用禁忌に指定し，疼痛時はアセトアミノフェン頓用に。 朝食摂取後も症状再燃等なく，入院当日昼頃退院。

• #13.

  退院後の方針 アレルギー原因物質はトマト・メロン・ロキソニンと思われるが断定に至っておらず， 退院後に何らかの物質の摂取によってアナフィラキシーが再燃する可能性があること, 　その際は救急要請を行うべきこと を本人と家族に説明した。 退院時処方にフェキソフェナジン塩酸塩（アレグラ ®︎ ）7日分処方。 生理痛について産婦人科紹介を打診したが希望されず。アセトアミノフェンを頓服薬 　として処方し，ロキソニンを摂取しないよう指導した。 原因物質精査の為に，受診歴のある近医皮膚科へ紹介状を作成。

• #14.

  【症例２】60代男性

• #15.

  【現病歴】X年7月某日，自家用車で帰宅中，車内に迷い込んだ蜂（種類不明） に右外耳孔を刺された。帰宅前後から全身瘙痒感が出現した為，当院外来を独歩 受診した。 【アレルギー】食物（種類不明） 【内服】カルブロック16 mg 1T1x, アジルバ40 mg 1T1x, サラゾスルファピリジン 腸溶錠50 mg 2T2x, プレドニン 5 mg 0.5T1x, メトトレキセート 2 mg 3T週1回2x etc. 【既往歴】高校生時：虫垂炎でope, 十数年前：胆嚢摘出術, リウマチ・高血圧で 通院加療中, 蜂に刺されたことが1度あり。 【身体所見】Hr 73, BP 126/79, 眼球：充血(+), 口腔内：浮腫(-), 咽頭違和感(-);　 頸部：聴診で狭窄音(-);　胸部：肺雑音・心雑音(-), 呼吸苦(-);　頸部・背部・両上肢・ 腹部に膨隆疹(+);　右外外耳孔（耳鏡で観察）：特記すべき異常なし

• #16.

  初療経過と入院後経過 【初療】 ポララミン 5 mg ヒドロコルチゾン100 mg 　をIV後，経過観察入院に。 【入院後経過】 　皮疹は経時的に消退。翌日午前に独歩退院。 【退院後方針】 屋外で活動する機会が多い方であり，エピペン処方について相談する為に 　近医皮膚科へ紹介。 外耳孔虫刺症フォロー目的で近医耳鼻咽喉科へ紹介。

• #17.

  アナフィラキシーの治療

• #18.

  初期治療 原因と思われる薬剤があれば全て中止。 助けを呼ぶ（人を集める）。 A(irway)・B(reathing)・C(ircuration)や皮膚・精神状態等を評価 ※心停止なら胸骨圧迫開始！（i.e., ACLS/BLSを実施） アドレナリンを大腿中央の前外側へ筋注：0.01 mg/kg（成人なら0.5 mg） 最大投与量：成人は0.5 mg, 小児は0.3 mg 仰臥位・下肢挙上 必要時，酸素投与・気道確保 末梢静脈ルート確保と輸液: e.g.) 成人は最初の5~10分で5~10 mL/kg 『アナフィラキシーガイドライン2022』 『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』 　より

• #19.

  治療薬各論 ① アドレナリン・・・第1選択薬。 筋注：成人 0.5 mg, 小児 0.01 mg/kg 　※ IVは心停止時だけ。（麻酔科的には「低血圧時 0.2 μg/kg IV」らしいが…） 効果は短時間で消失するので，症状が持続する場合は5~15分後に再投与。 β2作用で炎症メディエーター放出低下・気管支拡張 β1作用で心収縮力増大・心拍数増加 α1作用で血管収縮 『アナフィラキシーガイドライン2022』 『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』 　より

• #20.

  治療薬各論 ② グルカゴン 適応：アドレナリンに反応しない場合, 特にβブロッカー投与中の場合。 投与量 1~5 mgを5分以上かけIV（小児は20~30 μg/kg; 最大で1 mg） 必要時，5~10分ごとに1 mgずつ投与 or 5~15 μg/min.持続点滴 β2受容体刺激薬吸入：第2選択薬 e.g.) サルブタモール 喘鳴, 息切れ, 換気困難etc.の下気道症状に有効。 ⇄ 上気道症状, 循環不全には無効 β2受容体刺激によって気管支拡張を促進。 『アナフィラキシーガイドライン2022』 『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』より

• #21.

  治療薬各論 ③ H1抗ヒスタミン薬：第2選択薬 e.g.) クロルフェニラミン or ジフェンヒドラミン IV etc. 皮膚・粘膜症状を軽減するが，呼吸器症状（気道閉塞）やショックには効果なし。 H1受容体に作用し，不活性型の受容体を安定させることで作用。 グルココルチコイド：第2選択薬 e.g.) ヒドロコルチゾン IV：成人なら200 mg;　メチルプレドニゾロン IV etc. 作用発現まで数時間かかるので，アナフィラキシー発症初期数時間の救命効果なし。 効果は立証されていないが，遷延性・二相性アナフィラキシーの防止が目的。 炎症促進性タンパクの活性化遺伝子の転写を阻害することで作用。 『アナフィラキシーガイドライン2022』 『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』より

• #22.

  アナフィラキシーの誘因の診断 アレルギー専門医を受診させる。 診断に用いられる検査 （※ここでは一部のみ紹介） 皮膚テスト：確定診断の手段として推奨。アナフィラキシー発症から4~6週間後に実施。 前腕掌側の皮膚と，原因と疑われる物質やコントロールの試薬を反応させる。 抗ヒスタミン薬, 抗うつ薬, 副腎皮質ホルモン製剤は検査数日前から中止の必要あり。 NSAIDs, デキストラン, 造影剤では無効。 チャレンジテスト：合併症のリスクが高く，検査による利益がリスクを上回る場合のみに 　実施。原因と疑われる物質を少量ずつ投与して反応を見る。 好塩基球活性化試験：採血後4時間以内の血液に抗原を添加し，フローサイトメーターで 　解析。 『アナフィラキシーガイドライン2022』 『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』より

• #23.

  お知らせ

• #24.

  医師向けスライド共有サイト ’Antaa Slide’ に 救急症例検討会の過去のスライドを公開しています

• #25.

  「S会MK病院 救急科」の「えびけん」 　というプロフィールで投稿しています 「敗血症」, 「敗血症性ショック」といった 　フレーズで検索すればヒットするかも？