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アナフィラキシーの治療と精査

  • アレ膠リウマチ内科

  • 救急科

  • 麻酔科

  • アナフィラキシー
  • アレルギー

15,934

67

2022/10/17
2022/10/17 更新

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

内容

当院で実施した症例検討会のスライドをそのままアップロードしました。アナフィラキシーの症候や治療等に関してガイドラインを参考にまとめています。症例提示あり。

えびけん

S会 MK病院


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アナフィラキシーの治療と精査

  1. はじめました 救急患者カンファレンス

  2. グラウンド・ルール 自由で活発な意見交換を どんどん発言をして、この場を楽しもう‼  ・批判しない  ・否定しない  ・腕組みしない

  3. 【救急症例検討会】アナフィラキシーの治療 2022年9月分

  4. 今日の構成について 1. アナフィラキシーの定義・症状について解説 2. 症例2つを提示 3. アナフィラキシーの治療と精査について解説 4. 最後にお知らせ

  5. アナフィラキシーとは 「アレルゲン等の侵入により,複数臓器に全身性の アレルギー症状が惹起され,生命に危険を与え得る過敏反応」 「重篤な全身性の過敏反応」 『アナフィラキシーガイドライン2022(日本アレルギー学会)』  『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド(日本麻酔科学会, 2021年2月)』より

  6. アナフィラキシーの症状 ① 定義1 皮膚and/or粘膜の症状を数分〜数時間で  発症し, ※ 蕁麻疹, 紅潮, 口腔粘膜腫脹 etc. 以下の症状少なくとも1つを伴う。 気道・呼吸症状:呼吸困難, 呼気性喘鳴,  低酸素血症 etc. 循環器症状:血圧低下, 筋緊張低下, 失禁,  失神etc. 重度の消化器症状:腹痛, 反復性嘔吐etc. 『アナフィラキシーガイドライン2022』 『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』  より 定義2 典型的な皮膚症状はないが,アレルゲンへ 曝露後に, 血圧低下 or 気管支攣縮 or 喉頭症状:呼気性喘鳴, 変声, 嚥下痛 etc. を数分~数時間で発症。

  7. アナフィラキシーの症状 ② 曝露後急激に症状が進行し,数分で死に至る場合もある。 二相性アナフィラキシー:原因物質を排除しても,数分〜数十時間後にショックが  再発することもある。 Kounis症候群:急性冠症候群を同時に発症したもの 『アナフィラキシーガイドライン2022』 『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』  より

  8. アナフィラキシーの重症度分類

  9. 【症例1】20代女性

  10. 【現病歴】某年6月X日の20時頃に夕食(うどん, トマト, じゃがいも, サラダ, メロン)を摂取。下腹部痛があったため 22時半頃に市販のロキソニンを内服したところ,23時頃から口腔瘙痒感と咽頭不快感が出現し,次第に呼吸困難や 咳嗽も出たため翌日1:20に救急要請し,1:34救急隊現着。救急隊接触時,口腔内腫脹や発疹は認めなかったが, 顔面発赤と眼球充血を認めた。1:50頃当院に収容された。 【アレルギー】ネコ, 花粉症 【内服薬】生理痛の際にイブやロキソニン(いずれも市販薬)を頓用 【既往歴】2~3年前に近医皮膚科で多形性滲出性紅斑で加療, 生理の前後に頭痛・下腹部痛あり(医療機関未精査)  生理の予定日が近いが, その前数ヶ月間で性交渉歴はなし  職業:事務職員 【来院時身体所見】 HR 98, BP 117/91, SpO2 95%(r.a.), 意識清明。鼻汁(+), 口腔・咽頭違和感残存, 呼吸苦:発症時・搬送中よりは改善。 口腔:嗄声(-), 粘膜発赤・腫脹(-); 頸部:聴診で狭窄音(-); 胸部:心雑音・肺雑音(-), 腹部:聴診異常(-), 圧痛(-), 体幹部の皮疹(-)

  11. ①何を観察する?➁まず何をする? Discussion!

  12. 初療経過と入院後経過 【初療】 アドレナリン(ボスミン®︎)0.3 mg筋注(呼吸器症状は改善傾向であったが,咽頭違和感が残存  しており,粘膜浮腫による窒息を懸念したため) d-クロルフェニラミンマレイン酸塩(ポララミン®︎)5mg 及び ヒドロコルチゾン100 mg IV →呼吸苦は徐々に軽減。経過観察目的で入院とした。 【入院経過】 朝食は摂取可能としたが,トマトとメロンは禁止。 ロキソニンも使用禁忌に指定し,疼痛時はアセトアミノフェン頓用に。 朝食摂取後も症状再燃等なく,入院当日昼頃退院。

  13. 退院後の方針 アレルギー原因物質はトマト・メロン・ロキソニンと思われるが断定に至っておらず, 退院後に何らかの物質の摂取によってアナフィラキシーが再燃する可能性があること,  その際は救急要請を行うべきこと を本人と家族に説明した。 退院時処方にフェキソフェナジン塩酸塩(アレグラ ®︎ )7日分処方。 生理痛について産婦人科紹介を打診したが希望されず。アセトアミノフェンを頓服薬  として処方し,ロキソニンを摂取しないよう指導した。 原因物質精査の為に,受診歴のある近医皮膚科へ紹介状を作成。

  14. 【症例2】60代男性

  15. 【現病歴】X年7月某日,自家用車で帰宅中,車内に迷い込んだ蜂(種類不明) に右外耳孔を刺された。帰宅前後から全身瘙痒感が出現した為,当院外来を独歩 受診した。 【アレルギー】食物(種類不明) 【内服】カルブロック16 mg 1T1x, アジルバ40 mg 1T1x, サラゾスルファピリジン 腸溶錠50 mg 2T2x, プレドニン 5 mg 0.5T1x, メトトレキセート 2 mg 3T週1回2x etc. 【既往歴】高校生時:虫垂炎でope, 十数年前:胆嚢摘出術, リウマチ・高血圧で 通院加療中, 蜂に刺されたことが1度あり。 【身体所見】Hr 73, BP 126/79, 眼球:充血(+), 口腔内:浮腫(-), 咽頭違和感(-);  頸部:聴診で狭窄音(-); 胸部:肺雑音・心雑音(-), 呼吸苦(-); 頸部・背部・両上肢・ 腹部に膨隆疹(+); 右外外耳孔(耳鏡で観察):特記すべき異常なし

  16. 初療経過と入院後経過 【初療】 ポララミン 5 mg ヒドロコルチゾン100 mg  をIV後,経過観察入院に。 【入院後経過】  皮疹は経時的に消退。翌日午前に独歩退院。 【退院後方針】 屋外で活動する機会が多い方であり,エピペン処方について相談する為に  近医皮膚科へ紹介。 外耳孔虫刺症フォロー目的で近医耳鼻咽喉科へ紹介。

  17. アナフィラキシーの治療

  18. 初期治療 原因と思われる薬剤があれば全て中止。 助けを呼ぶ(人を集める)。 A(irway)・B(reathing)・C(ircuration)や皮膚・精神状態等を評価 ※心停止なら胸骨圧迫開始!(i.e., ACLS/BLSを実施) アドレナリンを大腿中央の前外側へ筋注:0.01 mg/kg(成人なら0.5 mg) 最大投与量:成人は0.5 mg, 小児は0.3 mg 仰臥位・下肢挙上 必要時,酸素投与・気道確保 末梢静脈ルート確保と輸液: e.g.) 成人は最初の5~10分で5~10 mL/kg 『アナフィラキシーガイドライン2022』 『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』  より

  19. 治療薬各論 ① アドレナリン・・・第1選択薬。 筋注:成人 0.5 mg, 小児 0.01 mg/kg  ※ IVは心停止時だけ。(麻酔科的には「低血圧時 0.2 μg/kg IV」らしいが…) 効果は短時間で消失するので,症状が持続する場合は5~15分後に再投与。 β2作用で炎症メディエーター放出低下・気管支拡張 β1作用で心収縮力増大・心拍数増加 α1作用で血管収縮 『アナフィラキシーガイドライン2022』 『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』  より

  20. 治療薬各論 ② グルカゴン 適応:アドレナリンに反応しない場合, 特にβブロッカー投与中の場合。 投与量 1~5 mgを5分以上かけIV(小児は20~30 μg/kg; 最大で1 mg) 必要時,5~10分ごとに1 mgずつ投与 or 5~15 μg/min.持続点滴 β2受容体刺激薬吸入:第2選択薬 e.g.) サルブタモール 喘鳴, 息切れ, 換気困難etc.の下気道症状に有効。 ⇄ 上気道症状, 循環不全には無効 β2受容体刺激によって気管支拡張を促進。 『アナフィラキシーガイドライン2022』 『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』より

  21. 治療薬各論 ③ H1抗ヒスタミン薬:第2選択薬 e.g.) クロルフェニラミン or ジフェンヒドラミン IV etc. 皮膚・粘膜症状を軽減するが,呼吸器症状(気道閉塞)やショックには効果なし。 H1受容体に作用し,不活性型の受容体を安定させることで作用。 グルココルチコイド:第2選択薬 e.g.) ヒドロコルチゾン IV:成人なら200 mg; メチルプレドニゾロン IV etc. 作用発現まで数時間かかるので,アナフィラキシー発症初期数時間の救命効果なし。 効果は立証されていないが,遷延性・二相性アナフィラキシーの防止が目的。 炎症促進性タンパクの活性化遺伝子の転写を阻害することで作用。 『アナフィラキシーガイドライン2022』 『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』より

  22. アナフィラキシーの誘因の診断 アレルギー専門医を受診させる。 診断に用いられる検査 (※ここでは一部のみ紹介) 皮膚テスト:確定診断の手段として推奨。アナフィラキシー発症から4~6週間後に実施。 前腕掌側の皮膚と,原因と疑われる物質やコントロールの試薬を反応させる。 抗ヒスタミン薬, 抗うつ薬, 副腎皮質ホルモン製剤は検査数日前から中止の必要あり。 NSAIDs, デキストラン, 造影剤では無効。 チャレンジテスト:合併症のリスクが高く,検査による利益がリスクを上回る場合のみに  実施。原因と疑われる物質を少量ずつ投与して反応を見る。 好塩基球活性化試験:採血後4時間以内の血液に抗原を添加し,フローサイトメーターで  解析。 『アナフィラキシーガイドライン2022』 『アナフィラキシーに対する対応プラクティカルガイド』より

  23. お知らせ

  24. 医師向けスライド共有サイト ’Antaa Slide’ に 救急症例検討会の過去のスライドを公開しています

  25. 「S会MK病院 救急科」の「えびけん」  というプロフィールで投稿しています 「敗血症」, 「敗血症性ショック」といった  フレーズで検索すればヒットするかも?

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