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某大学病院
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抗核抗体(ANA)陽性でした。膠原病ですか？
抗核抗体(ANA)陽性でした。膠原病ですか︖ MajorTY@膠原病内科 ⽇本リウマチ学会専⾨医・指導医
Take Home Message ü抗核抗体は健常⼈でも2から3割で陽性あり︕ ü抗核抗体陽性だけでは膠原病ではない︕ ü抗核抗体と関連する症状や所⾒を検索しよう︕ 関連する症状・所⾒がなければ、ANA陽性なだけ.
ANAとは︖ üANAはさまざまな核内蛋⽩成分と反応する⾃⼰抗体の総称であり、 リウマチ・膠原病疾患のスクリーニングで使⽤されます． [⼩柴賢洋. 臨床検査 2014;58:45-49.] üANAは40倍以上が陽性ですが、表のように健常⼈の20%から30% は陽性となってしまいます. 健常者でのANA陽性率* 40倍陽性 31.70% 80倍陽性 13.30% 160倍陽性 5.00% 320倍陽性 3.30% [*Tan EM, et al. Arthritis Rheum 1997;40:1601-1611.から引⽤改変]
ANAと膠原病の関係は︖ ANA関連膠原病 üANA関連膠原病とは、表の疾患を含みます． ANA関連膠原病 全⾝性エリテマトーデス（SLE） 全⾝性強⽪症（SSc） 特発性炎症性筋炎（IIM）:⽪膚筋炎など シェーグレン症候群（SjS） 混合性結合組織病（MCTD） [陶⼭ 恭博,岸本 暢将. Hospitalist 2014;2:369-379.を引⽤改変] ü逆をいうと、上記の疾患以外はANA陽性とあまり関係がありません.
ANAの感度・特異度について üANAの感度・特異度は下表に⽰します. üSLEに関しては感度・特異度は⾼く、ANA陰性ならSLEは例外を除き、 ほぼ除外できるものとなります. 感度(%) 特異度(%) 陽性的中率(%) 陰性的中率(%) SLE 100 86 11 100 他の膠原病 42 85 11 97 膠原病全体 60 87 22 97 LR+ 7.07 2.8 4.62 LR0.01 0.68 0.46 [C A Slater, et al. ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE 1996;156:1421-5.を引⽤改変] üただ”ANA陽性なので膠原病を疑います”とした場合、SLEを例にあげる と有病率0.003%で、検査後確率は0.02%でしかありません. つまり、ANA陽性だけでは膠原病を疑う臨床的意義がほぼないことが わかると思います.
ANAと関連する症状・所⾒ってなに︖ üANA関連膠原病とは、SLE、SSc、IIM、SjS、MCTDです. ですので、これらの症状がANAと関連する症状です. üその症状・所⾒は、特徴的な⽪膚所⾒、関節炎、間質性肺炎、原因 不明の腎炎・慢性腎臓病、Raynaud現象、筋痛・筋原酵素上昇、な どです. ü発熱もANA関連膠原病で起こりえますが、その他関連する症状がな い場合は、ANAを測定する意義は乏しいでしょう. [陶⼭ 恭博,岸本 暢将. Hospitalist 2014;2:369-379.を引⽤改変]
ANA関連疾患の⽪膚所⾒は︖ üANA関連膠原病の典型的・特徴的な⽪膚所⾒は下表に⽰します. 疾患名 SLE ⽪膚筋炎 SjS 蝶形紅斑、脱⽑、凍瘡様紅斑 蝶形紅斑、ヘリオトロープ⽪疹、⽖囲紅斑、ゴットロン兆候 凍瘡様紅斑、環状紅斑、⾼グロブリン⾎症性紫斑 [衛藤 光. medicina 2014;51:2026-2030.を引⽤改変]
ANAパターンと特異的⾃⼰抗体 ANA パターン 均⼀型 辺縁型 Homogenous Peripheral 散在斑紋型 Discrete Speckled (Centromere) （セントロメア型） 斑紋型 Speckled Nucleolar cytoplasmic 核⼩体型 細胞質型 特異的⾃⼰抗体 関連疾患 抗ds-DNA抗体 抗DNA抗体 SLE 抗セントロメア抗体 SSc （⼀部SjS, PBC） 抗Sm抗体 SLE 抗RNP抗体 MCTD 抗SS-B抗体 SjS 抗Scl-70抗体 SSc 抗RNAPIII抗体 SSc （抗SS-A、SS-B抗体） SjS 抗Mi-2抗体 ⽪膚筋炎 抗TIF1γ抗体 ⽪膚筋炎 抗SAE抗体* ⽪膚筋炎 抗NXP-2抗体* ⽪膚筋炎 抗ARS抗体 （抗Jo-1抗体含む） ⽪膚筋炎、多発筋炎 抗SS-A抗体 SjS 抗SRP抗体* 筋炎# 抗HMGCoA-R抗体* 筋炎# 抗MDA5抗体 ⽪膚筋炎 *: 2021.12.29現在保険未収載、#:免疫介在性壊死性筋炎 PBC: 原発性胆汁性胆管炎 üANA関連膠原病の症状・所⾒を認 める場合は、ANAパターンに対応 する⾃⼰抗体を評価します. [Olivier Benveniste, Lucile Musset. Managing Myositis. 2019. 161-166.を引⽤改変] [陶⼭ 恭博,岸本 暢将. Hospitalist 2014;2:369-379.を引⽤改変]
ANA陽性のフローチャート üANA陽性からのフローチャートを⽰します. ANA陽性 ↓ ANA関連膠原病の所⾒・症状は︖ ↓ ある ↓ ANAパターンに対応する⾃⼰抗体測定 各膠原病分類基準を満たすかの評価 ⇨ ない ⇨ 膠原病 unlikely üここでは、理由はわからないけどANA測定されて陽性だった場合をあげています. ü基本的にANA関連膠原病の症状・所⾒なければANAを測定する意義は乏しいです.
さいごに üとくに症状・所⾒がないANA陽性の⽅は現段階では健常⼈です. ü私個⼈としては、上記のような症例は症状が出てきたら再評価として います. üそのフォローは⾮専⾨医でできますし、症状・所⾒が出たら専⾨医に 紹介でいいでしょう.
Take Home Message ü抗核抗体は健常⼈でも2から3割で陽性あり︕ ü抗核抗体陽性だけでは膠原病ではない︕ ü抗核抗体と関連する症状や所⾒を検索しよう︕ 関連する症状・所⾒がなければ、ANA陽性なだけ