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関節炎先行の乾癬性関節炎と血清陰性関節リウマチはどう鑑別する? どう治療する?

投稿者プロフィール
MajorTY@膠原病内科

某大学病院

7,989

51

概要

炎症性関節炎を呈する疾患として、関節リウマチや乾癬性関節炎がありますが、これらは同じような部位で関節炎をきたすことがあります。それぞれの病態・検査所見と、鑑別が難しい場合の治療方針をまとめました。

◎目次

・はじめに

・スライド内容について

・関節リウマチ(RA)とは? 関節炎部位

・関節リウマチ(RA)とは? 血液検査

・乾癬性関節炎(PsA)とは? 関節炎部位

・乾癬性関節炎(PsA)とは? 血液検査

・乾癬性関節炎(PsA)とは? 関節外病変

・RAとPsAの鑑別が微妙な場合

・血清陰性RAと乾癬のないPsAの鑑別

・血清陰性RAと乾癬のないPsAの治療

・Take Home Message

参考文献

  • Lenti MV, et al. Autoimmun Rev. 2022;21(9):103143.

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テキスト全文

  • #1.

    関節炎先⾏の乾癬性関節炎と⾎清陰性 関節リウマチはどう鑑別する︖ どう治療する︖ MajorTY@膠原病内科(@Dr_MajorTY) ⽇本リウマチ学会専⾨医・指導医

  • #2.

    はじめに ü炎症性関節炎を呈する疾患として、関節リウマチや乾癬性関節炎があり ます ü関節リウマチと乾癬性関節炎は, 同じような部位で関節炎をきたすこと があります

  • #3.

    スライド内容について ü①関節リウマチ(RA)とは︖ ü②乾癬性関節炎(PsA)とは︖ ü③RAとPsAの鑑別が微妙な場合はどうする︖

  • #4.

    関節リウマチ(RA)とは︖ 関節炎部位 üRAは関節破壊をきたしうる炎症性の関節炎です ü関節炎は, ⼿の⼿指・⾜の⾜趾を中⼼に対称性に⽣じます ü⼿では, ⼿⾸・MP関節・PIP関節が好発部位ですが、DIP関節がおか されることは稀

  • #5.

    関節リウマチ(RA)とは︖ ⾎液検査 üRAで分類基準にも含まれる重要な検査として, 以下があります ①リウマトイド因⼦(RF) ②抗CCP抗体(ACPA) üRAでは, RFやACPAが絶対に陽性になるわけではなく, 報告では約4 割がRFやACPA両⽅陰性の⾎清陰性といわれています[1] [1] Lenti MV, et al. Autoimmun Rev. 2022;21(9):103143.

  • #6.

    スライド内容について ü①関節リウマチ(RA)とは︖ ü②乾癬性関節炎(PsA)とは︖ ü③RAとPsAの鑑別が微妙な場合はどうする︖

  • #7.

    乾癬性関節炎(PsA)とは︖ 関節炎部位 üPsAもRAと同じく関節破壊をきたしうる炎症性の関節炎です üPsAは脊椎関節炎のひとつで, 末梢性病変と軸性病変にわかれます ü末梢性病変は脊椎以外のいわゆる⼿や⾜の関節炎です ü⼿や⾜のDIP関節がおかされることが典型的ですが, RAに類似する対 称性関節炎, しかもRAと似た分布を呈することがあります

  • #8.

    乾癬性関節炎(PsA)とは︖ ⾎液検査 üPsAにはRAのような関連する⾃⼰抗体は基本的にありません üPsA分類基準にCASPAR分類があり, RF陰性が項⽬に組み込まれてい ますが, RFはPsAでは絶対に陽性にならないといった特異的な検査で はないので注意が必要です üつまり, RF陽性=PsAではない とは考えてはいけません。 [1] Lenti MV, et al. Autoimmun Rev. 2022;21(9):103143.

  • #9.

    乾癬性関節炎(PsA)とは︖ 関節外病変 üPsAはもちろん乾癬の病態があり, ⽪膚や⽖で乾癬を認めます üしかしながら, PsAの約10〜15%は関節炎先⾏型で, この場合乾癬の ⽪膚症状がありません

  • #10.

    スライド内容について ü①関節リウマチ(RA)とは︖ ü②乾癬性関節炎(PsA)とは︖ ü③RAとPsAの鑑別が微妙な場合はどうする︖

  • #11.

    RAとPsAの鑑別が微妙な場合 ü①RAもPsAもお互いに同じような関節炎分布をとることがある ü②PsAでは⾃⼰抗体は基本的に陰性 ü③RAでも, RFとACPAが陰性の⾎清陰性RAがある ü④PsAでは関節先⾏型の⽪膚症状がないことがある つまり, ⾎清陰性RAと乾癬のないPsA(関節炎先⾏型)は時として同じ ような臨床所⾒を呈します

  • #12.

    ⾎清陰性RAと乾癬のないPsAの鑑別 ü⾎清陰性RAと乾癬のないPsAは鑑別が困難な場合があります ですが, PsAについては以下の点には注意です ü①⽪膚症状がないように⾒えても、髪の⽣え際や⽿介など擦過しやす い部位や⽖に, 乾癬病変がでていることがある ü② 慢性腰痛, とくに炎症性腰痛(安静で増悪, 運動で軽快)がある ⇨①はよく⾒たら乾癬があったというケースです ⇨②は軸性病変の合併を⽰唆します

  • #13.

    ⾎清陰性RAと乾癬のないPsAの鑑別・治療 ü同じ関節炎分布で, ⾎清陰性RAと軸性病変も乾癬のないPsAは鑑別は ほぼ無理と思います üじゃあ、どうするの︕︖となりますが ü安⼼してください︕︕ ü初期治療はほぼ⼀緒です︕

  • #14.

    ⾎清陰性RAと乾癬のないPsAの治療 ü RA治療 [Kawahito Y, et al. Mod Rheumatol. 2022;roac017-.] ü PsA治療 [Coates LC, et al. Nat Rev Rheumatol. 2022;1–15.] ü ①メトトレキサートを含む抗リウマチ薬で治療 ü ①メトトレキサートを含む抗リウマチ薬で治療 ü ②それでも低疾患活動性を達成できなければ, ⽣ ü ②それでも低疾患活動性を達成できなければ, ⽣ 物学的製剤(TNF阻害薬, IL-6R阻害薬, アバタセ 物学的製剤(TNF阻害薬, IL-17阻害薬, IL-23阻害 プト)やJAK阻害薬(ウパダシチミブ含む5剤あり) 薬)やJAK阻害薬(ウパダシチニブ) ü ③それでも低疾患活動性を達成できなければ, 別 の⽣物学的製剤やJAK阻害薬 ü ③それでも低疾患活動性を達成できなければ, 別 の⽣物学的製剤やJAK阻害薬 • 初期治療はメトトレキサートを含む抗リウマチ薬で治療は共通 • ⽣物学的製剤は共通して使⽤できるものはTNF阻害薬 • JAK阻害薬で共通して使⽤できるものはウパダシリニブ

  • #15.

    Take Home Message ü①乾癬がない乾癬性関節炎と⾎清陰性関節リウマチは、時におなじよ うな関節炎所⾒を呈して, 鑑別はほぼムリなときあり ü②脊椎病変・乾癬のない乾癬性関節炎と⾎清陰性関節リウマチは抗リ ウマチ薬での初期治療はほぼ⼀緒 ü③次の治療ステップは、同じものと異なるものがあるので注意

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