関節痛へのアプローチ

テキスト全文

• #1.

  関節痛へのアプローチ Kaito Nakamura

• #2.

  本スライドの目標 ✓ 関節痛へのアプローチの基本を理解する ✓ 手・手指痛へのアプローチの基本を理解する

• #3.

  本スライドの内容 1. 関節痛の診かた 2. 手・手指痛の診かた

• #4.

  1. 関節痛の診かた

• #5.

  Case 1 問診票 １）本日はどうされましたか？ （ ひざが痛い ）

• #6.

  関節痛かな・・・？

• #7.

  関節痛かな・・・？ その痛み、本当に“関節”痛ですか？

• #8.

  関節

• #9.

  関節 骨 軟骨 関節包 関節滑膜 関節液 （滑液）

• #10.

  関節外

• #11.

  関節外 付着部 腱 靱帯 筋肉

• #12.

  関節外 神経 腱鞘 皮膚 滑液包

• #13.

  １）関節 vs 関節外 Articular vs Nonarticular ３つのポイント • 痛む場所：指差してもらう（関節直上？） • 運動時痛：動かしてみる（他動時痛？） • 腫脹：左右で比べる（腫れてる？）

• #14.

  １）関節 vs 関節外 Articular vs Nonarticular 関節 関節外 痛む場所 関節直上 関節外の部位 運動時痛 自動時痛：あり 自動時痛：あり 他動時痛：あり 他動時痛：なし 多い 少ない 腫脹

• #15.

  関節外ではなく関節痛で良さそう・・・

• #16.

  関節外ではなく関節痛で良さそう・・・ その痛みは“炎症”からですか？

• #17.

  ２）炎症性 vs 非炎症性 Inflammatory vs Noninflammatory 炎症性 非炎症性 感染症 化膿性 結核性 外傷 骨折 腱板損傷 結晶性 痛風 偽痛風 変性 変形性関節症 骨頭壊死 腫瘍性 骨転移 色素性絨毛結節 性滑膜炎 機能性 線維筋痛症 心因性 自己免疫性 関節リウマチ SLE 反応性 特発性 リウマチ熱 反応性関節炎

• #18.

  ２）炎症性 vs 非炎症性 Inflammatory vs Noninflammatory ３つのポイント • 炎症の四徴候：熱感、腫脹、発赤、疼痛 • こわばり：朝に強く長い（60分以上） • 全身性炎症：発熱、炎症マーカー高値

• #19.

  ２）炎症性 vs 非炎症性 Inflammatory vs Noninflammatory 炎症性 非炎症性 疼痛 朝、夜間に強い 日中に強い 腫脹 軟性 骨性 発赤・熱感 あり なし 朝のこわばり 長い（>1hr） 短い（<45min） 全身症状 発熱、倦怠感、 なし 体重減少 CRP・ESR 上昇 正常

• #20.

  どうやら炎症性の関節痛のようだ 関節炎の原因は何かな・・・？ “時間経過”と“分布”を考えよう

• #21.

  ３）時間経過と分布 Chronology and Distribution 境界は“６週間” 急性 慢性 感染症 非炎症性 結晶性 自己免疫性 反応性 関節外症状

• #22.

  ３）時間経過と分布 Chronology and Distribution 境界は“４関節” 単関節炎 (Monoarthritis)：１関節 少関節炎 (Oligoarthritis)：２～３関節 多関節 (Polyarthritis)：４関節以上

• #23.

  ３）時間経過と分布 Chronology and Distribution “○性●関節炎” 単/少関節 多関節 急性 急性単/少関節炎 急性多関節炎 慢性 慢性単/少関節炎 慢性多関節炎

• #24.

  関節痛へのアプローチ １）関節 or 関節外？ ２）炎症性 or 非炎症性？ ３）時間経過と分布 単 急 慢 性 少 多 関節炎

• #25.

  Case 1: 85歳 女性 左膝関節痛 現病歴 本日朝より特に誘引なく左膝痛が出現。 様子をみていたが改善しないため夜間に救急外来を受診。 他の部位に関節痛なし。 身体所見 BT 38.2℃ 左膝関節：腫脹・圧痛・熱感あり、膝蓋骨跳動陽性、痛みの ため自動・他動運動不可 １）関節 or 関節外？ ２）炎症性 or 非炎症性？ ３）時間経過と分布

• #26.

  Case 1: 85歳 女性 左膝関節痛 現病歴 本日朝より特に誘引なく左膝痛が出現。 様子をみていたが改善しないため夜間に救急外来を受診。 他の部位に関節痛なし。 身体所見 BT 38.2℃ 左膝関節：腫脹・圧痛・熱感あり、膝蓋骨跳動陽性、痛みの ため自動・他動運動不可 １）関節 or 関節外？ ２）炎症性 or 非炎症性？ ３）時間経過と分布 急 性 単 関節炎

• #27.

  急性単関節炎の鑑別 • 化膿性関節炎 Medical Emergency!! • 結晶性関節炎（痛風、偽痛風） • 反応性関節炎 • リウマチ熱 • 関節血腫 • 回帰性リウマチ

• #28.

  化膿性関節炎 Bacterial arthritis • 関節の細菌感染症 • 多くは病原微生物の血行性散布により発症する • 原因菌は黄色ブドウ球菌が最多 • Medical emergencyであり、治療の遅れは生命や機能予後に関 わる • 速やかな診断・治療と整形外科へのコンサルトが必要

• #29.

  痛風 Acute gout • 尿酸結晶が関節内に析出することによって生じる • 高尿酸血症が続く事により関節組織に尿酸結晶が蓄積して発症につなが る • 二次性の原因としてアルコール、利尿薬内服に注意 • 初発は下肢の急性単関節炎として発症し、特に1MTP関節が多い • 治療：NSAIDs、ステロイド、コルヒチン https://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/gout/symptoms-causes/syc-20372897 Rheumatology. Dalbeth, Nicola; McLean, Lachy. Published January 1, 2019. Pages 1598-1609. © 2019

• #30.

  偽痛風 Pseudogout • ピロリン酸カルシウム結晶が関節内に析出して生じる • 高齢者、女性に多い • 半数は膝関節に生じ、手・肩・足・肘関節にも生じうる • レントゲンでは膝や手関節、恥骨結合に軟骨石灰化 (Chondrocalcinosis) を認める New England Journal of Medicine. 2009;360(1):71 Kelley‘s Textbook of Rheumatology Ninth Edition, Saunders

• #31.

  急性単関節炎の鑑別 • 化膿性関節炎 • 結晶性関節炎（痛風、偽痛風） • 反応性関節炎 • リウマチ熱 • 関節血腫 • 回帰性リウマチ 鑑別には関節液分析が必要

• #32.

  関節穿刺 適応 • 関節炎の診断：白血球数、結晶、微生物検査 • 化膿性関節炎に対するドレナージ • 関節炎に対する症状緩和（±関節注射） 禁忌 • 関節付近の感染症（ex. 蜂窩織炎） • 皮膚病変がある部位の穿刺（ex. 乾癬） • 易出血性（抗凝固療法中でも安全という報告もあり）

• #33.

  関節穿刺 合併症 • 感染症：0.01%-0.05% • 関節注射後関節炎：1-6%、数時間後より発症 • 腱断裂：アキレス腱、足底筋膜、二頭筋腱で高リスク • ステロイドの全身性副作用：臨床的に問題になるのは稀 • 皮下脂肪組織の萎縮 • 皮膚色素脱失 • 神経損傷：特に手根管症候群 • 骨頭壊死、ステロイド関節症、軟骨破壊：諸説あり

• #34.

  関節穿刺の手順 穿刺の準備 • 消毒用ポピドンヨード • シリンジ：膝なら20mL • 針：膝なら20-21G（吸引困難な場合は18G） • 清潔スピッツ • 手袋（非清潔） • ガーゼ • 絆創膏 • 薬剤（ステロイド、リドカイン等）をシリンジに吸っておく

• #35.

  関節穿刺の手順 検査項目（赤字は必須） • 関節液の量：自分でカルテに記載 • 外観／粘稠度：自分で少しシリンジから垂らして確認 • 細胞数：必須項目だが保険適応外なので事前に確認を • 尿酸／ピロリン酸カルシウム結晶：偏光顕微鏡があれば自分で確 認可能 • 一般細菌塗抹／培養：グラム染色は自分で確認可能 • 抗酸菌塗抹／培養／PCR (optional)：結核性を疑う時 • 細胞診 (optional)：腫瘍性を疑う時

• #36.

  関節穿刺の手順 注意事項 • 穿刺する部位の解剖学を熟知しておく • 清潔操作を遵守する 穿刺 1. 穿刺部位を決定し、ペン先を収納したボールペンの先でマーキング 2. 入念に消毒（２回以上） ※ここから先は穿刺部や針に触れない 3. 局所麻酔は必須ではない ※自施設のプラクティスに従う 4. 清潔操作で、シリンジに陰圧をかけながら穿刺 5. 十分に排液したら、針はそのままで薬剤を吸ったシリンジにつけか えて薬剤投与

• #37.

  関節液分析 外見 非炎症性 炎症性 敗血症性 血性 黄色透明 黄色混濁 膿性混濁 血性混濁 高い 低い 低い 様々 200 - 2000 3000 - 75000 >60000 RBC>>WBC <25% >50% >80% 様々 粘稠度 細胞数/mm3 %多核球 疾患 変形性関節症 関節リウマチ 細菌性 外傷 外傷 結晶性 結晶性 骨折 骨頭壊死 反応性 靱帯損傷 SLE ウイルス性 血友病 真菌性 シャルコー関節 結核性 腫瘍性 http://www.rheumaknowledgy.com/synovial-fluid-analysis/

• #38.

  Case 1: 85歳 女性 左膝関節痛 現病歴 本日朝より特に誘引なく左膝痛が出現。 様子をみていたが改善しないため夜間に救急外来を受診。 他の部位に関節痛なし。 身体所見 BT 38.2℃ 左膝関節：腫脹・圧痛・熱感あり、痛みのため自動・他動運 動不可 １）関節 or 関節外？ ２）炎症性 or 非炎症性？ ３）時間経過と分布 急 性 単 関節炎 ⇒関節穿刺

• #39.

  Case 1: 85歳 女性 左膝関節痛 Assessment 高齢女性に誘引なく発症した左膝関節の急性多関節炎であり、化膿 性関節炎・偽痛風の鑑別のため関節穿刺施行 関節穿刺 外見：黄色混濁の関節液30mlを吸引 粘稠度：低下 細胞数：45000 cell/mm3 分画：多核球 90%、単核球 10% 偏光顕微鏡：CPPD結晶＋ グラム染色：細菌－ ⇒偽痛風

• #40.

  2. 手・手指痛の診かた

• #41.

  Case 2 問診票 １）本日はどうされましたか？ （ 手が痛い ）

• #42.

  手関節と手指関節 Human Anatomy Atlas 2021で作成

• #43.

  手関節と手指関節 手関節 Wrist ・橈骨手根関節 ・遠位橈尺関節 Human Anatomy Atlas 2021で作成

• #44.

  手関節と手指関節 第１手根中手関節 1st CMC joint Human Anatomy Atlas 2021で作成

• #45.

  手関節と手指関節 中手指節間関節 MCP joint Human Anatomy Atlas 2021で作成

• #46.

  手関節と手指関節 第１指節間関節 1st IP joint 近位指節間関節 PIP joint Human Anatomy Atlas 2021で作成

• #47.

  手関節と手指関節 遠位指節間関節 DIP joint Human Anatomy Atlas 2021で作成

• #48.

  変形性関節症の好発部位 1st CMC joint 1st IP joint PIP joint DIP joint Human Anatomy Atlas 2021で作成 MCP関節は冒されにくい

• #49.

  関節リウマチの好発部位 Wrist 手根間関節 1st CMC joint MCP joint 1st IP joint PIP joint Human Anatomy Atlas 2021で作成 DIP関節は冒されにくい

• #50.

  Case 2-1: 79歳 女性 手指関節痛 現病歴 10年以上前より手指関節の痛みを自覚していた。関節が 変形してきた事が気になり受診した。朝に約30分持続す る手のこわばりあり。

• #51.

  Case 2-1: 79歳 女性 手指関節痛 現病歴 10年以上前より手指関節の痛みを自覚していた。関節が 変形してきた事が気になり受診した。朝に約30分持続す る手のこわばりあり。 関節所見 １）関節 or 関節外？ ⇒ 関節 ２）炎症性 or 非炎症性？ ⇒ 非炎症性 ３）時間経過と分布 ⇒ 慢性 多関節（対称性） 1IP, 2-5PIP, 2-5DIP 変形性関節症疑い

• #52.

  変形性関節症 DIP関節： Heberden結節 PIP関節： Bouchard結節 Kelley’s Textbook of Rheumatology

• #53.

  変形性関節症 • • • • Kelley’s Textbook of Rheumatology 骨棘 関節裂隙狭小化 骨嚢胞 “Gull-wing”変形

• #54.

  Case 2-2: 41歳 女性 手・手指関節痛 現病歴 半年前より両手関節と手指関節の痛みを自覚していた。 1ヶ月前より関節痛が悪化し家事も困難になったため受 診した。朝に約2時間持続する手のこわばりあり。

• #55.

  Case 2-2: 41歳 女性 手・手指関節痛 現病歴 半年前より両手関節と手指関節の痛みを自覚していた。 1ヶ月前より関節痛が悪化し家事も困難になったため受 診した。朝に約2時間持続する手のこわばりあり。 関節所見 １）関節 or 関節外？ ⇒ 関節 ２）炎症性 or 非炎症性？ ⇒ 炎症性 ３）時間経過と分布 ⇒ 慢性 多関節（対称性） Wrist, 2-3MCP, 2-3PIP 関節リウマチ疑い

• #56.

  関節リウマチ 早期治療の重要性 無治療 関 節 破 壊 発症からの期間

• #57.

  関節リウマチ 早期治療の重要性 無治療 関 節 破 壊 早期治療 発症からの期間 Window of opportunity

• #58.

  関節リウマチが疑われる！ 関節が変形したら大変だから すぐに抗リウマチ薬で治療しよう！

• #59.

  関節リウマチが疑われる！ 関節が変形したら大変だから すぐに抗リウマチ薬で治療しよう！ 適切な診断・評価のために、 まずはリウマチ医にご相談ください

• #60.

  多関節痛の鑑別 実はこんなに沢山ある Polyarticular Inflammatory Noninflammatory Acute Viral arthritis Septic arthritis Rheumatic fever Serum sickness Reactive arthritis Sickle cell crisis Chronic RA, JIA, SLE, Psoriatic arthritis Enteropathic arthritis Crystal arthritis MCTD, Scleroderma Lyme Osteoarthritis Hemochromatosis Hypertrophic osteoarthropathy Widespread periarticular Acute Enthesitis PMR Relapsing polychondritis Sickle cell disease Chronic PMR PM/DM Myasthenia gravis Eosinophilic faciitis Enthesitis Fibromyalgia Chronic fatigue syndrome Myxedema Drug-induced disorders Osteoporosis Paget’s disease Psychogenic rheumatism http://www.rheumaknowledgy.com/evaluation-of-musculoskeletal-complaints/

• #61.

  ACRの関節リウマチ分類基準（1987年） 1. 1時間以上持続する朝のこわばり 2. PIP、MCP、手関節、肘・膝・足関節、MTPのうち3か所以上の関節 腫脹 3. 手の関節の罹患 4. PIP、MCP、手関節、肘・膝・足関節、MTPのうち1か所以上の同時 対称性腫脹 5. リウマトイド結節 6. 血清リウマトイド因子陽性 7. 手Ｘ線像で骨びらんや関節周囲の骨萎縮像 1～7のうち4項目以上で関節リウマチと診断する。 Established RAを分類するために作成された基準であり 早期関節炎の診断には不向き

• #62.

  関節リウマチ分類基準 (ACR/EULAR, 2010年) • 1個以上の関節腫脹または圧痛がある • 他の疾患は否定的 分類基準 点 大関節2～10カ所 1 小関節1～3カ所 2 小関節4～10カ所 3 11カ所以上（小関節1ヶ所以上） 5 RF弱陽性またはACPA弱陽性 2 RF強陽性またはACPA強陽性 3 急性期反応物質 CRP異常またはESR異常 1 症状の持続期間 6週以上 1 罹患関節* 血清学的検査 *罹患関節の確認に画像検査を用いてもよい 合計スコア6点以上でRAと分類 Aletaha D. Arthritis Rheum. 2010

• #63.

  小関節と大関節 大関節： 肩、肘、股、膝、足 小関節： 手関節、MCP、PIP、 1IP、2-5MTP

• #64.

  • 多関節痛を呈する疾患は多岐にわたる • 関節リウマチの分類基準は診断に使うものではない • 関節リウマチを疑ったら、是非専門医に紹介を！

• #65.

  まとめ • 関節痛を診る時は ① 関節？ ② 炎症？ ③ 時間 経過と分布？ の順番で確認する • 急性単関節炎の鑑別には関節穿刺が必要 • 手・手指の関節痛では分布がポイント • 関節リウマチの診断は慎重に