#4.
高尿酸血症(Hyperuricemia: HUA)とは？ • 体内の尿酸産生と排泄の不均衡によって血清尿酸値 上昇した状態 • 原因 • 尿酸産生過剰 • 尿酸排泄低下 • 痛風の前駆状態 あり、 痛風関節炎の発症に深く関与 が で • 高血圧症、心血管病、慢性腎臓病との関連もあり
#5.
痛風(Gout)とは？ • 高尿酸血症を背景に関節内な に尿酸塩(MSU)結晶 析出し、 炎症を引き起こす疾患 • MSU結晶は異物として免疫系に認識され → 好中球な の炎症細胞を活性化 → サイトカインやケモカインな の炎症性メ ィエーターを放出 が デ ど ど ど ど → 関節に疼痛・腫脹・ 発赤・熱感な の急性炎症を引き起こす
#6.
高尿酸血症/痛風の疫学 • 痛風は世界的に増加傾向！ - 理由：食生活の欧米化、 肥満、 メタ リックシン ロームの増加 • 痛風の有病率は4.9%/高尿酸血症の有病率は21.4% @米国 痛風は男性に多く(男5.9%/女2.0%)、 女性 は閉経後に増加 Arthritis Rheum. 2011;63(10):3136-3141. • 遺伝的要因の関与：家族性痛風の存在 - 感受性遺伝子：SLC2A9, ABCG2, SLC17A1/SLC17A3, GCKRなど ド で ボ Nat Genet. 2013;45(2):145-154.
#7.
痛風の症状 • 典型的な症状 - 第1中足趾節(metatarsophalangeal:MTP)関節に起きる - 発作性(よくなったり悪くなったりを繰り返す)の関節炎 • 長年罹患していると、以下のような症状も起きてくる - 関節変形 - 痛風結節 • 痛風腎
#8.
HUAの診断 • 本邦 >7.0 mg/dL / 米国 >6.8 mg/dL (無症候性HUA) • 二次性HUAの要因あり？ - 介入できる要素として • 痛風に関連した病歴、症状、画像所見があるか？ - 無症候性HUAか痛風かで管理が変わってくる
#9.
雑談 • ヒトや新世界ザルを含む霊長類の血清UA値：4-6 mg/dL - ほかの哺乳類(0.5-2 mg/dL)に比べて高い！ • 中新世(1000-2500万年前)に起こった突然変異が原因？ - ウリカーゼ(尿酸をアラント酸に分解する酵素)の不活化？ • 血清UA値上昇が特定種の生存にプラスに働いた影響？ - 抗酸化作用や神経刺激性で知能が上昇？ - 食事の塩分が少ない→尿酸誘発性血管障害を通じて正常血圧維持？ Proc Natl Acad Sci U S A. 2014;111(10):3763-3768.
#10.
痛風の診断 2015年ACR(American College of Rheumatology)/EULAR(European League Against Rheumatism)の分類基準 • Step 1（必要条件） 少なくとも1つの関節/滑液包の腫脹・疼痛が存在 • Step 2（十分条件） 症状のある関節/滑液包からの検体でMSUを同定 → 痛風！ • Step 3（スコアリング） Step 2を満たさなくても次頁のスコアリングで8点以上なら痛風！
#11.
第一MTP以外の足・中足関節 1 第1MTP関節 2 典型的症状 1つ 1 患部の発赤（患者または医師が確認） 痛みで触れることができないほど敏感 歩行困難または患部の使用ができない 2つ 2 3つ 3 1回 1 2回以上 2 あり 4 <4 mg/dL -4 血清尿酸値 6–8 mg/dL 2 （理想的には発作から少なくとも4週間経過したタイミング） 8–10 mg/dL 3 ≥10 mg/dL 4 MSU陰性 -2 MSU沈着を示唆する所見 4 骨びらん 4 症状の部位 （単関節or小関節） 典型的時間経過 発症から最大痛まで24時間未満 症状が14日以内に解消 エピソード間で完全に解消 痛風結節 関節/滑液包検体 超音波or二重エネルギーCT検査 X線
#12.
痛風の診断 • X線検査：慢性化した病変の同定 - 関節裂隙の狭小化 - 関節辺縁の骨 らん • 超音波検査： - 尿酸結晶の同定：関節軟骨表面の二重線状高エコー域(double contour sign) - 活動性炎症の同定 ーCT：尿酸塩結晶を選択的に描出すること 可能 が び ギ • 二重エネル
#13.
痛風の診断 • 関節液検査 - MSU結晶の検出 針状の形状 強い負の複屈折性：偏光顕微鏡で軸に並行なものが黄色 - 炎症細胞の検出 - ほかの原因(ex.化膿性関節炎)の除外：グラム染色や培養検査
#14.
HUAの治療適応 • 痛風の既往やそれに関連した身体/画像所見があるとき • 無症候性：欧米と日本で意見が分かれている - 欧米：治療しない（リスクがベネフィットを上回るとの考え） - 日本：血清UA>9.0 mg/dL />8.0 mg/dL で以下の合併症を有する 腎障害、尿路結石、高血圧、虚血性心疾患、糖尿病 メタボリックシンドロームなど
#15.
HUAの治療 尿酸値はどこまで下げる？ • 痛風の既往 - 基本的には <6.0 mg/dL - 痛風結節などMSUの集積強い <5.0 mg/dL • 無症候性HUA：本邦ガイドラインにはとくに記載なし • UAの体液中での溶解限界：6.4-6.8 mg/dL - これ以下を保てばMSU結晶が沈着しないはず
#16.
HUAの薬物治療 • 尿酸生成抑制薬： - プリン型キサンチン酸化還元酵素(XOR)阻害薬：アロプリノール - 非プリン型XOR阻害薬：フェブキソスタット、トピロキソスタット • 尿酸排泄促進薬： - 非選択的：プロベネシド、ベンズプロマロン - 選択的：ドチヌラド • 尿酸分解酵素薬：ラスカリプーゼ
#17.
痛風の治療 • 急性発作に対する治療 - 非ステロイ 性消炎鎮痛薬(NSAIDs) - コルヒチン - グルココルチコイド(ステロイ ) • 発作予防としての治療 - 炎症の抑制：NSAIDs、コルヒチン - HUAに対する治療 ド ド 欧米だと抗炎症療法としてIL-1阻害薬の投与を検討することもあり(本邦では2024年10月現在保険適応なし)
#18.
コルヒチン • 3000年以上前に発見され、18世紀から痛風の治療に用いられている • 作用機序：微小管形成による下記の機構が働き、自己炎症を抑制 ① 好中球の走化性・接着性の阻害 ② NLRP3インフラマソーム複合体の阻害
#19.
コルヒチン • 実際の使用方法 - 発作時(出現12時間以内)：1 mg内服→1時間後に0.5 mg内服 - 予防：0.5 mg/日 尿酸降下薬開始から6ヶ月は続ける • 副作用：消化器症状、肝障害、腎障害、ミオパチー、脱毛、 骨髄抑制、 生殖器障害 など • 薬剤相互作用が多いので注意
#20.
ステロイド(グルココルチコイド) • あくまで発作を抑えるための治療で、長期間は使わない • 使用例：プレドニゾロン 20-40 mg/日 3-10日間 • 注射も有効 - 関節注射：局所への効果も期待できるが手技習熟は必要 - 筋肉注射：手軽ではあるが痛みや色素沈着に注意
#21.
SGLT2阻害薬が痛風を予防する？ • 尿中UA排泄亢進 → 血清UA値が低下する機序が想定されている • メタ解析でも血清UA値低下の報告あり Diabetes Obes Metab. 2018;20(2):458-462. • 痛風再燃や治療開始を約半分にするという報告もあり Diabetes Obes Metab. 2023;25(9):2697-2703.
#22.
まとめ • HUAは痛風の原因になる、その他生活習慣病との関連も • HUAの治療 - 無症候性HUAについてはcontroversial - 痛風発作や関連症状があれば治療！ • 痛風の治療：発作時の治療と予防の2本立て
