#4.
来院時バイタルサイン General 病歴聴取が困難なほど、呼吸筋使用と意識障害あり 意識 GCS E2V3M6 体温 38.0℃ 血圧 110/80 mmHg 脈拍 130 回/分、整 呼吸 SpO2 95%（リザーバーマスク 5L） 呼吸回数 30 回/分、浅く早い
#5.
来院時身体所見 頭頸部 頸部に Stridor を聴取しない 眼瞼結膜蒼白なし、点状出血なし 項部硬直あり、jolt accentuation は従えず 胸部 呼吸音 両側吸気早期に湿性ラ音あり、明らかな心雑音なし 腹部 腹部平坦 軟、再現性のある圧痛なし、Murphy 兆候陰性、肝叩打痛なし 背部 CVA 叩打痛両側なし 四肢 下腿浮腫なし 四肢熱感発赤なし 末梢冷感著明 皮膚 皮膚に皮疹は認めない 神経 粗大な神経学的異常は認めない
#6.
ERの醍醐味：動きながら考える 動く バイタルサインへの介入 考える 緊急性の高い疾患から 鑑別疾患を挙げる
#7.
動く：まずはバイタルの安定化 A ・Stridorなし ・発語あり B ・SpO2 95%（リザーバーマスク 5L） ・呼吸回数30回/分 C ・末梢冷感著明 ・血圧 110/80 mmHg ・脈拍 130 回/分、整 D ・GCS E2V3M6 介入不要 挿管を検討 ショックの認識 緊急介入は不要
#8.
挿管の適応か？ M Mental status / Maintain airway O Oxygenation V Ventilation E Expectoration / Expected curse S Shock 挿管の適応！ ✓ 今すぐ挿管？ ✓ 挿管と決断してからレントゲンの 確認までにかかる時間は？
#9.
考える：緊急性の高い疾患から想起 細菌性髄膜炎 最もイヤな疾患であり、疑われる 敗血症 レジオネラ肺炎 喘息発作 / COPD 急性増悪 心不全 気胸 脳炎
#10.
ERの醍醐味：動きながら考える 動く バイタルサインへの介入 考える 緊急性の高い疾患から 鑑別疾患を挙げる 挿管 細菌性髄膜炎を筆頭に ショックの評価＆介入 検査＆治療を進める
#11.
ER での診療目標は？ ➢ 1 時間以内に 以下を実施すること → 細菌性髄膜炎の場合、来院後 1 時間以内の抗生剤投与が望ましい Intern Med J. 2018 Nov;48(11):1294-1307 呼吸不全への介入 挿管 ショックの評価／介入 エコー、必要な輸液 細菌性髄膜炎の検査 血液培養、髄液検査、XR、CT 細菌性髄膜炎の治療 抗生剤、ステロイド
#12.
診療の順番はどうする？ ➢ 順番を決定するために重要なことは、治療方針を左右する検査をまず行うこと 血液培養 髄液検査
#13.
Q. 抗生剤投与前に髄液検査は必須か？ ➢ 髄液検査前に抗生剤を投与すると… ① 髄液中の白血球数、タンパク、グルコースを変化させないが、 グラム染色の 陽性率を下げる Rev Infect Dis. 1988 Mar-Apr;10(2):365-76. ② 髄液培養の 陽性率を大幅に下げる （抗生剤先行投与時間の記載なし） Intern Med J. 2018 Nov;48(11):1294-1307. ➢ 腰椎穿刺の数時間前 ならば、先に抗菌薬を投与しても脳脊髄液中の白血球数、 グルコース濃度は変化せず、グラム染色での起炎菌同定にも 支障はない Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 2621-7.
#14.
Q. 抗生剤投与前に髄液検査は必須か？ 個人的見解 ➢ 細菌性髄膜炎の治療を早期に行いたいため、血液培養を取った時点で抗生剤投与し、 その後、なるべく早く髄液検査を行う
#15.
Q. 髄液検査前に頭部 CT は必須か？ ➢ 大前提として、抗菌薬投与の遅延が細菌性髄膜炎の予後不良因子となるため、 必ず治療開始後に頭部 CT を撮影すべき である Beek, Diederik van de, Matthijs C. Brouwer, Uwe Koedel, and Emma C. Wall. 2021. “Community-Acquired Bacterial Meningitis.” The Lancet 398 (10306): 1171–83. ➢ 以下の場合には、例外として頭部 CT を優先する（次スライド参照） 免疫不全 意識障害 （どの程度かに関してはガイドラインにより異なる） 中枢神経疾患の既往 局所的な神経学的欠損 新規発症の痙攣 視神経乳頭浮腫 Young, Nicholas, and Mark Thomas. 2018. “Meningitis in Adults: Diagnosis and Management.” Internal Medicine Journal 48 (11): 1294–1307.
#16.
Q. 髄液検査前に頭部 CT は必須か？ ➢ 以下に該当する場合、頭部 CT 検査を優先する IDSA ガイドライン ESCMID ガイドライン Swedish ガイドライン 免疫不全 HIV 感染、免疫抑制療法、 移植後 重度の免疫抑制状態 CT の適応でない 中枢神経疾患の既往 腫瘤性病変、脳卒中、 局所的な中枢神経感染 ー CT の適応でない 痙攣 1 週間以内の痙攣 新規発症の痙攣 CT の適応でない 意識障害 GCS <15 GCS <10 差し迫った脳ヘルニア 局所的な神経学的欠損 脳神経麻痺を含む 局所的欠損 脳神経麻痺を除く 局所的欠損 脳神経麻痺を除く 局所的欠損 視神経乳頭浮腫 CT の適応となる ー 髄液検査は避ける （眼底検査は必須でない） 症状の持続期間 ー ー 4 日を超えて症状が遷延 Young, Nicholas, and Mark Thomas. 2018. “Meningitis in Adults: Diagnosis and Management.” Internal Medicine Journal 48 (11): 1294–1307.
#17.
Q. 髄液検査前に頭部 CT は必須か？ 個人的見解 ➢ 日本は CT アクセスが良いため、全身 CT に行ってから髄液検査、が現実的 その間に髄液検査と挿管の準備を行う ➢ CT アクセスが悪い、又は Vital 不安定の場合、 瞳孔散大/不同・Cushing 症候群・巣症状がなければ、頭部 CT の前に髄液検査可
#18.
次回、同じような症例が来たら・・ ① 採血、血液培養 ② デキサメタゾン投与（成人と小児でも 6 時間毎に 0.15 mg/kg） ③ 抗生剤投与（CTRX + VCM + AMPC）± LVFX / アシクロビル ④ 全身 CT ⑤ 髄液検査 ⑥ 気管挿管 （※呼吸状態により優先順位を上げる必要がある）
#19.
1 種の抗生剤投与で 1 時間かかる… ➢ 解決法として、IVP（intra-venous push）という方法がある → 抗菌薬を少量の生食に溶解希釈して、3 分で静注する “Effect of IV Push Antibiotic Administration on Antibiotic Therapy Delays in Sepsis.” Critical Care Medicine 48 (8): 1175–79. “The Effects of Ceftriaxone by Intravenous Push on Adverse Drug Reactions in the Emergency Department.” The American Journal of Emergency Medicine 43 (May): 245–48. ➢ 初回投与後は %Time above MIC を高めるため、 長時間もしくは持続静注 も検討される “Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021.” Intensive Care Medicine 47 (11): 1181–1247.
#20.
バンコマイシンは別で考える ➢ Vancomycin Infusion Reaction という リスク因子 副作用がある 1,000 mg/回以上の用量 （以前は Red man 症候群と呼ばれていた） 10 mg/分以上の点滴速度 5 mg/mL 以上の希釈濃度 ER での投与は後回しになる
#21.
細菌性髄膜炎の抗生剤選択のポイント ➢ 生後 1 ヶ月未満と 50 歳以上では 起因菌 Emprical therapy リステリア をカバーするために 1 ヶ月未満 B 群溶血性連鎖球菌、 大腸菌、リステリア AMPC + CTX AMPC + アミノグリコシド ペニシリン系を追加 1〜23 ヶ月 B 群溶血性連鎖球菌、大腸菌、 肺炎球菌、髄膜炎菌 VCM + CTX or CTRX 2〜50 歳 肺炎球菌、髄膜炎菌 VCM + CTX or CTRX 50 歳以上 肺炎球菌、髄膜炎菌、リステリア、 好気性グラム陰性桿菌 VCM + AMPC + CTX or CTRX 免疫不全患者 肺炎球菌、髄膜炎菌、リステリア、 黄色ブドウ球菌、サルモネラ、好気性 グラム陰性桿菌（緑膿菌 を含む） VCM + AMPC + CFPM or MEPM 再発髄膜炎の 患者 肺炎球菌、髄膜炎菌、 インフルエンザ桿菌 VCM + CTX or CTRX 頭蓋底骨折の 患者 肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、 A 群溶血性連鎖球菌 VCM + CTX or CTRX ➢ 免疫不全患者では 緑膿菌 を カバーするために抗緑膿菌作用の ある抗菌薬を追加 Beek, Diederik van de, Matthijs C. Brouwer, Uwe Koedel, and Emma C. Wall. 2021. “Community-Acquired Bacterial Meningitis.” The Lancet 398 (10306): 1171–83.
#22.
Take Home Message ➢ ER 診療での目標を定める ➢ 動きながら考える ➢ Vital sign の安定化、重症疾患から鑑別を考える ➢ 細菌性髄膜炎は 1 時間以内に治療を開始 する ➢ 方針を左右する検査は 髄液検査 ➢ 髄液検査の前に頭部 CT は必須ではない ➢ 治療内容はいつでも引き出せるようにしておく
