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海の救急 食うか食われるか
飯塚病院 連携医療・緩和ケア科
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投稿した先生からのメッセージ
海の救急で、何かに刺された、噛まれた時にどんな救急対応が必要か？についてまとめました。
ウニを踏んだ患者が来たときに実際に困りました。
そしてそいつをどう料理するか？(ダンジョン◯的な発想)についてもクリスマスバージョンで入れました。
概要
目次
あっためた方がいいの？どれくらいの温度？
予防的抗菌薬は？
クラゲに刺された！
おしっこっかけるの？酢をかけるの？
エイに刺された！
ウニを踏んじゃった！
サメに噛まれた！ワニに噛まれた！
本スライドの対象者
研修医／専攻医
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テキスト全文
海での刺傷と噛傷の対応総論
#1.
・・ す？ た れ 冷や ま 噛 る？ に か ため 何 っ あ ・・ ？ た れ さ ある 刺 に て毒 イ エ イっ エ ウニ 棘っ 踏ん 予防的抗菌薬 ？ どう てレ じゃ やっ ント った て抜 ゲン ・・ く 映る ？ ？ クラ おし ゲに っこ 刺さ かけ れた ら る ？ 食うか食われるか・・ 海 救急 飯塚病院 連携医療・緩和ケア科 2024/12/10 石上 雄一郎 1
#2.
“海で何かに刺された ” “海で何かに噛まれた ” 対応 総論
カサゴとゴンズイの特徴
#3.
カサゴ
#4.
ゴンズイ
#5.
温水
温水療法の効果と注意点
#6.
温水 40-45度 温水で 30-90分ひたす
#7.
温度計ない場合 ？
#8.
温水 患部で ない手足などで 耐えられる温度
#9.
疼痛コントロールと温水 クラゲ刺傷で エビデンス・注意点 温水 エビデンスがある。 そ 他 海洋生物で 温水 エビデンス 乏しい。 ケースシリーズ・臨床経験が大半で痛みが取れると 限らない。 エイに刺された患者 67%が温水 みで鎮痛できた。 Clark RF, Girard RH, Rao D, Ly BT, Davis DP. Stingray Envenomation: A Retrospective Review of Clinical Presentation and Treatment in 119 Cases. Journal of Emergency Medicine. 2007;33(1):33-37. 温水 90分以上使用すべきで ない。 (火傷 リスク ↑) 局所麻酔を使用した場合 禁忌。 軽度 痛み 、 NSAIDSやアセトアミノフェンを使用する。
#10.
なぜ温水が効く か？ 昔 理論 海洋毒 複数 タンパク質と酵素でできており、 50度以上 温度で 不活化することがわかっていた。ただ、 43度以上 温度で 毒 暴 露時間が長いほど急 に解毒することがわかった。 高熱でタンパク質を不活化しているわけで ない。 今 理論 温水につけることで、神経系 痛み 軽減につながる 痛み受容体 調節を引き起こして、 Atkinson PRT. Is hot water immersion an effective treatment for marine envenomation? Emergency Medicine Journal. 2006;23(7):503-508.
Vibrio vulnificusの感染リスク
#11.
予防的抗菌薬
#12.
予防的抗菌薬について ルーチンに 注意点 行わない。 深い刺し傷、異物が残存している傷、エイによる刺し傷 →ビブリオ に有効な予防的抗生物質 (ドキシサイクリン )を、 傷 培養結果が出るまでを投与することを勧める。 テトラサイクリン 8歳未満で 歯牙変色 恐れがあるが、ドキシサ イクリン Caと結合しにくいため 21日までなら OK サンゴによる傷で 局所抗生物質 塗布が有効かもしれない。
#13.
Vibrio vulnificusについて 米国で 死亡率 約 33% 魚介類に関連した死亡 95% 以上 温暖汽水域（海水と淡水が混ざった）に生息 13 °C より冷たい水で 検出されない 日本で 、 6-10月に九州北部で発生率が高い 感染ルート 生、加熱不足 書き類や貝類 摂取か、傷口に 触れることで発症する。 症状 ①発熱・嘔吐・下痢 ②蜂窩織炎 →重症化し、敗血症性ショックになる患者も Walter K. What to Know About Vibrio vulnificus. JAMA. 2023;329(9):772-772. https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/iyaku/syoku-anzen/qa/060531-1.html
#14.
Vibrio vulnificusについて リスク 肝硬変・がん・ HIV感染症・免疫抑制剤内服 診断 血液・便・創部培養 感染予防 生や加熱不足 魚介類を避ける 開放創がある場合 (最近 手術・刺青・ピアス ) 汽水と 接触を避ける 生 貝類を触った後 念入りな手洗い Walter K. What to Know About Vibrio vulnificus. JAMA. 2023;329(9):772-772. https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/iyaku/syoku-anzen/qa/060531-1.html
予防的抗菌薬の使用基準
#15.
予防的抗菌薬 ルーチン 不要 深い傷や棘 残存を疑う時 ミノマイシン 100mg2CP/2 5-7日
#17.
カサゴ
#18.
煮付けでどうぞ
#19.
ゴンズイ
クラゲ刺傷のメカニズムと管理
#20.
ムニエルでどうぞ
#21.
クラゲ
#22.
クラゲ 触手 痕跡
#23.
クラゲ 毒と対応 皮膚に触れた後、クラゲ 刺胞 タンパク質性 毒素 混合物を患者 皮膚に注入します。 刺されてから数時間でかゆみや痛みに変化し、 触手痕が残る場合もある。通常 10日以内に改善する。 オーストラリア・インド太平洋地域 マネジメントが変わる。 クラゲと他 地域で オーストラリア・インド太平洋地域 クラゲに刺されて心停止した場 合 、局所に 30秒間酢を塗り込むことが推奨されている。
クラゲ刺傷時の初期対応と誤解
#24.
尿かける 効果ある ？
#25.
おしっこかけるべきかかけないべきか論争 Montgomery L, Seys J, Mees J. To Pee, or Not to Pee: A Review on Envenomation and Treatment in European Jellyfish Species. Marine Drugs. 2016;14(7):127-127.
#26.
クラゲ刺傷に効果がある ？色々 酢 効果があるかも 尿 効果があるエビデンスなし Montgomery L, Seys J, Mees J. To Pee, or Not to Pee: A Review on Envenomation and Treatment in European Jellyfish Species. Marine Drugs. 2016;14(7):127-127.
#27.
クラゲ刺傷に酢 効果がある ？ Pro 酢 毒 放出を抑制するかもしれない。 Con 一部 クラゲ 、逆に毒が増えることも示唆されている。 研究によると、酢（ 5% 酢酸） オーストラリア 放出を抑制することが分かっている。 クラゲ 種類がわからない中で、酢を使う 箱クラゲ 刺胞 危ない Yanagihara A, Wilcox C. Cubozoan Sting-Site Seawater Rinse, Scraping, and Ice Can Increase Venom Load: Upending Current First Aid Recommendations.
#28.
クラゲに刺された時 初期対応 目に見えるクラゲ 触手を取り除く。 (素手で取り除いても大したことない。砂浜に手袋 病院で 手袋や鑷子を利用して良い。 ) ない。 刺された部位を 海水で洗い流す。 (真水 毒が出るからダメ ,病院なら生食でも良い ) 温水で痛みを和らげる ことを推奨する。 尿、真水、アルコールで洗い流すこと やめた方が良い 。 酢で 洗浄、冷やす方法 、クラゲ 種類による。
日本近海のクラゲの種類と予防
#29.
日本近海に どんなクラゲがいる T and A マイナーエマージェンシー 以下 サイトがよくまとまっている。 クラゲに刺されたら …？ | T&Aマイナーエマージェンシー サイトから ？
#30.
クラゲに刺されないため 予防 クラゲが発生する時期に 海に入らない 防護スーツを着る Safe sea ローションを塗る クマノミがイソギンチャクに刺されないよ うにしているところから着想 粘液コーティングするローション
エイ刺傷のマネジメントと予防
#32.
酢 物でどうぞ ※クラゲ刺傷に酢がいいか 議論あり
#33.
エイ
#34.
毒針
#35.
エイ刺傷 マネジメント エイ刺傷 大半 下腿 軽度 浅い傷 30-90分後に痛み ピークに達し、 48時間程度続くこともある。 棘が皮膚内に止まってる場合 、血管収縮性 染症、壊死に至ることもある。 大血管を刺された場合 毒でチアノーゼ、感 死に至ることもある。 棘 できるだけ早く取り除く。 取り除いた後 徹底して洗浄する、残存が疑わしい場合 尿をかけること 有効性があるエビデンス 検査を ない。 https://aaemrsa.blogspot.com/2015/07/stingray-injuries-in-emergency.html
#36.
予防 エイ 神経質で人を 避ける動物であり、 自己防衛 ために刺さ れることがほとんど。 ビーチ 浅瀬 砂地で 、砂を蹴り上げて、エイ を追い払うように歩く。
ウニ刺傷の管理と治療アルゴリズム
#38.
エイヒレ炙りでどうぞ
#39.
ウニ
#40.
日本で ウニ ガンガゼ (毒あり) 報告 オニヒトデ ど ウニか？ 臨床で 判断難しい
#41.
ウニ 棘 脆くて折れやすい 皮下に残存しやすい
#42.
ウニ刺傷 レビューとアルゴリズム
#43.
ウニを踏んだ時 マネジメント 結論 できるだけ早く棘を抜く 。 ・温水による毒素 不活性化 ・迅 に抽出可能な棘 摘出 (色 変化が48時間以内に消える場合 残存してないと考える) (自然脱出 3週間〜1年半 脱出しないと考える) 画像診断を用いたリスク層別化 ・深部構 に近い棘 外科的評価 ・関節、腱、神経血管構 に近い棘 、 早期に外科的介入を行うことが遅発性合併症 予防に有効 Schwartz Z, Cohen M, Lipner SR. Sea urchin injuries: a review and clinical approach algorithm. Journal of Dermatological Treatment. 2019;32(2):150-156.
#44.
ウニを踏んだ時 マネジメント アルゴリズム ウニ刺傷を確認する （典型的に 多数刺傷 +/- 刺青 様に黒いあとが残る） 応急処置（現場にて） ・ペディセラリア（毒素を分泌するウニ 棘）を取り除く ・抜き取りやすい棘 取り除く。 ・湯浴（ 45℃）に30～90分間浸す。 +/-酢を1:1 割合で (酢が棘を溶かす ) 医師 処置 ・傷口 洗浄 ・破傷風 予防 ・感染 徴候や危険因子がある場合 抗生物質 投与
ウニ刺傷のケーススタディと教訓
#45.
ウニを踏んだ時 マネジメント アルゴリズム 2 関節・深部組織 近くに棘が残存する可能性が低い場合： 遅発性 合併症に関する教育と、症状が現れた場合に再診 棘が少数 針と鑷子による摘出 、パンチ生検 、Er:YAGレーザー、液体窒素 棘が多数 Er:YAGレーザー、液体窒素、外科的摘出 関節・深部組織 近くに棘が潜在的に残っている可能性がある場合： X線・超音波 両方による画像診断 早期 外科的相談、できれ 専門医（例：手 外科医、足 外科医）+/- MRI 感染性腱鞘炎 (Tenosynovitis) 臨床症状 緊急手術相談、できれ 専門医（例：手 外科医、足 外科医）
#46.
ウニ 棘 レントゲンに映る？
#47.
ウニ 棘 レントゲンに映る か？ 急性：レントゲン、超音波 遅発性： MRI 画像検査 感度と特異度 低かった。 X線で棘 存在を正しく 確認できた 30％ X線で棘 存在を正しく 否定できた 27％ 棘 Ca、MgCO2、リン酸塩、 CaSO4、SiO2に多く含まれる。 放射線学的に 不透明であり、レントゲンに映る ず 。 超音波 、 X線で 見えない棘を発見する に役立つ。 画像検査してない患者 、医師 遅発性合併症に関する教育を行 い、関節痛や損傷部付近 可動域制限があれ 、経過観察 Schwartz Z, Cohen M, Lipner SR. Sea urchin injuries: a review and clinical approach algorithm. Journal of Dermatological Treatment. 2019;32(2):150-156.
#48.
ケース
#49.
ウニを踏んだ 両足で約 20箇所・・
#50.
救急外来 Day1 CTで 、 っきりわからなかった
#51.
皮膚科外来フォロー Day9 レントゲンで 残存
#52.
ウニ刺傷を経験した時 学び 処置に2時間 かかるため。皮膚科を早めに呼ぶ 腹臥位になってもらい、足が動かないように固定する。 足 汚れか棘かわかりにくかった。 魚骨と同じで CT 方が見えるだろうと思って CTをとったが わからなかった。後日、レントゲンだと針 残存が見えた。 痛いと言ってるところに超音波を押し当てる きつい。 足 指 普通 超音波が当てづらい。 麻酔やブロックをするとどこに刺さってるかわからなくなりそう。本人 、薬指と小指 間に刺さってますと言える。 酢を買ってきてもらい、お湯と混ぜてつける。
#53.
ウニ刺傷 対応まとめ 1 レントゲンで棘を確認する。 2 足 汚れを落とす。 3 棘が刺さっている場所を数えて、写真に残す。 4 43度 温水と酢を 1対1で割った液体に足を 1時間つける。 (除痛) 5 鑷子や注射針で除去する。 皮膚科に相談する。 6 予防的抗菌薬を処方する。皮膚科でフォローする。 関節付近や腱鞘炎を疑う場合 、整形外科に相談する。
海でのトラブルとその対策
#55.
贅沢にどんぶりでどうぞ
#56.
サメ
#57.
サメ関連外傷：全米外傷データバンクから サメ 外傷 包括的治療が可能な外傷センター 治療が望まれる。 患者 大部分 入院と手術が必要だったが全員が退院まで生存 LOS(入院期間 )中央値：４日 手術室： 55% ICU:53％ 下肢損傷： 47％ 上肢損傷： 40％ 上下肢損傷： 13％ 軟部組織損傷 (デブリードマン、フラップ被覆、皮膚移植 ):83% 整形外科的処置 :59% 神経血管損傷 : 28%（神経修復 :17% 動脈バイパス :2%） アンプタ :11% Ganske W, Sharma R, Kaminski S, Johnson A. Shark-Related Injuries in the United States: A National Trauma Data Bank Analysis. The American Surgeon. 2021;87(10):1661-1665.
#59.
フカヒレ 姿煮スープです。
#60.
ワニ
#61.
ワニに噛まれた患者 マラウィ 5人中3人 病院 ケースシリーズ 報告 (ワニ咬傷 ほとんど アジアとアフリカ ) 手足 切断が必要だった。 (いずれ ケースも噛まれてから 48時間後に受診 ) 重度 軟部組織感染症が課題となっている。 早期 アンプタを検討し、切断 閾値 低くする。 セフトリアキソン＋メトロニダゾール＋ドキシサイクリンで経験的な抗 生剤治療を行う。 BL Wamisho, Bates J, Tompkins M, et al. Ward Round - Crocodile bites in Malawi: microbiology and surgical management. Malawi Medical Journal. 2009;21(1).
#63.
焼きました 熱いうちにどうぞ
#64.
海で トラブル まとめ 1 大量生食で創傷 洗浄 2 異物(触手や棘 ) 除去 状況によりレントゲン /超音波で確認 3 疼痛コントロール (温水40-45度 30-90分 それ以上 だめ ) 4 抗生剤(ルーチン 不要 深い傷(エイ)や異物 ビブリオカバー ) ミノサイクリン 100mg 2T/2 5-7日 5 破傷風トキソイド 6 重症化した場合 アナフィラキシー 対応 特殊：毒魚による刺傷 表面がほとんど (関節付近 注意 ) エイによる刺創 、出血性ショックがありうる ウニ 棘 64
さらなる学びのための参考文献
#65.