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概要
NEJM clinical practiceとJAMA insightsをメインに関連する論文をまとめてみました。
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テキスト全文
#1.
Clinical Management of COVID-19 pneumonia May 28 th 2020 Post Graduate Year 2: Kyosuke Seguchi, M.D. Kameda General Hospital
#2.
累積確定症例の世界分布 (Johns Hopkins corona resource centerより引用） https://coronavirus.jhu.edu/map.html
#3.
世界における1日の確定症例数 (Johns Hopkins corona resource centerより引用） 120k 100k 80k 60k 2019年末にWuhan, Chinaで最初に報告 Total Confirmed：5,695,968例(5月28日時点) Global death：355,701人(5月28日時点） 40k 20k https://coronavirus.jhu.edu/map.html
#4.
Topics 1. Clinical Course 2. Pathophysiology 3. Management
#5.
Clinical Course
#6.
臨床症状 症状や検査所見 頻度の高い症状 発熱,咳嗽,全身倦怠感,食欲不振,筋肉痛,下痢¹⁾ 重症例での症状 低酸素血症を伴う呼吸困難,リンパ球減少,中枢/末梢神経 障害,不整脈,横紋筋融解症,凝固障害,ショック²⁾ 稀にある症状 サイトカイン放出症候群様の臓器障害³⁾ 1. Centers for Disease Control and Prevention. Interim clinical guidance for management of patients with confirmed coronavirus disease (COVID-19). 2020. 2. Lancet 2020;395:1054-1062. 3. Lancet 2020;395:1033-1034.
#7.
臨床経過の特徴 潜伏期間 発熱 咳嗽 全身疲労感 食欲低下 筋肉痛 下痢 症状発現までの 日数の中央値 発症者の5％で 致死的転帰 発症者の14％で 重症化 発症者の40％で呼吸困難 初期症状発症からの日数の中央値 発症 Centers for Disease Control and Prevention. Interim clinical guidance for management of patients with confirmed coronavirus disease (COVID-19). 2020.
#8.
Pathophysiology
#9.
これまでの流れ • ARDSのBerlin定義を満たし、重症低酸素血症があるにも関わ らず、肺のコンプライスが正常に近い症例が報告. • SARS-CoV-2の感染という単一の病因に起因するにも関わらず、 多種多様な臨床症状を呈する. → COVID-19のphenotypeに関する仮説の登場 Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med.
#10.
Phenotypeに関する仮説＠ICM Intensive Care Med 2020, Editorial.
#11.
A ボ ク セ ル 数 Type L CT値 B ボ ク セ ル 数 Type H CT値
#12.
Type L & H Type L 肺傷害の進行 （ウイルス感染＋自己誘発性肺傷害） Type H 吸気努力と浮腫 ↓ ↓ ↓ ↓ 弾性 V/Qミスマッチ 肺重量 リクルータビリティ ↑ ↑ ↑ ↑ 弾性 右左シャント 肺重量 リクルータビリティ
#13.
Gattinoniらの仮説 • 胸膜下間質性浮腫と血管麻痺→重症低酸素血症 →吸気時陰性胸腔内圧の増大 ※肺コンプライアンスは正常 →呼吸困難を伴わない低酸素血症(Silent hypoxemia)で来院. • 陰性胸腔内圧の上昇と炎症による血管透過性亢進が肺傷害を進 行させる(patient self-inflicted lung injury, P-SILI) →ウイルス感染と自己誘発性肺傷害がメインの病態
#14.
Phenotypeに関する仮説＠ERJ
#15.
Phenotype 1 発熱,頭痛,軽度の呼吸器症状. 胸部レントゲンは正常で、低酸素血症なし. Type L Phenotype 2 低酸素血症と胸部レントゲンで陰影あり. ※急性増悪の可能性あり、呼吸数と酸素飽和度のモニタリングが必要. Phenotype 3 著明な酸素化低下と呼吸数の増加. ※IL-6上昇を伴う事がある. 肺コンプライアンス良好で呼吸仕事量も低く、人工呼吸器までは必要としない. Phenotype 4 挿管が必要な重症低酸素血症.CTでは下葉に浮腫. 低酸素性血管収縮が特徴的. Phenotype 5 急性に肺傷害が進行したタイプ. 肺コンプライアンス低下も伴いARDSに準じてマネジメントを行う. Type H
#16.
肺病理 Intensive Care Med 2020.
#17.
肺病理 a) ・肺胞へのリンパ球浸潤と浮腫(細). ・変性を伴うⅡ型肺胞上皮過形成(太). b) ・細気管支内の管腔内疎性結合組織(細). ・気管支上皮(太). c) ・肺胞管内の器質化肺炎(細). ・フィブリンボール(太). d) ・血管内皮障害. ・内皮細胞の細胞質空胞化 病理所見からは血管内皮障害や凝固亢進が病態に関連
#18.
新しい仮説 ① 呼吸ドライブ(respiratory drive)の上昇 ・呼吸努力による強いストレインとストレス→P-SILI ② 血管内皮障害 ・肺血管調整の破綻→換気血流不均衡による低酸素血症 ・血栓形成の亢進 肺保護換気＋vascular sideへのアプローチ
#19.
新しい仮説 肺傷害の進行 （ウイルス感染＋自己誘発性肺傷害） Type L ＋血管内皮障害による血管調整の破綻 Type H 吸気努力と浮腫 ↓ ↓ ↓ ↓ 弾性 V/Qミスマッチ 肺重量 リクルータビリティ ↑ ↑ ↑ ↑ 弾性 右左シャント 肺重量 リクルータビリティ
#20.
VILI vortex 自己誘発性肺傷害の増悪モデル COVID-19 → 血管麻痺 呼吸努力 低酸素 VILI 血管ストレス Baby lungの縮小 ストレス増強 浮腫
#21.
Management
#22.
NEJM Clinical Practice JAMA Insights
#23.
まずはじめに感染対策 ・患者はサージカルマスクの着用 ・医療従事者はPPE着用 特に注意が必要な場面：エアロゾル曝露リスクが高い時. 挿管/抜管,気管支鏡,サクション,ネブライザー,NFNC, NIV, bagmask換気時など → N95マスクを含むPPEかつ陰圧室で行う事が推奨 早期よりACPに関する話し合いを進めておく事も重要
#24.
進行に沿った呼吸アプローチ Type L Non-invasive support Type H Early intubation Late intubation
#25.
進行に沿った呼吸アプローチ 進行度 目的 挿管前 十分なガス交換 P-SILIの防止 酸素投与,CPAP, NIV, HFNC 覚醒下腹臥位療法 呼吸努力が肺傷害に繋がる. 人工呼吸器下 VILI vortexの防止 PEEP, RR, TVを最小化 酸素需要の抑制,ECMOを考慮 経肺圧や血管ストレスによる 増悪. 挿管後 肺ストレスの最小化 Type L： 一回換気量とPEEPの不適が死 腔を生み、血流減少を起こす. 肺/血管ストレスの減少 と再分配 Type H： 典型的なARDSに則る. SBTは十分なweaning後 強い自発努力は酸素需要, 浮腫 を増加し、P-SILIを促進. Weaning段階 VILIや浮腫による悪化防止 呼吸サポートの選択肢 lower PEEP, liberal TV. 腹臥位療法を考慮 higher PEEP, lower TV. 腹臥位療法の実施 rationale
#26.
酸素投与 • 目標：SpO₂ 90ｰ96％(鼻カヌラまたはventuriマスク) Alhazzani W, et al. Intensive Care Med 2020;46:854-887. • HFNCはある患者群にはよい適応. • NPPVはCOPD,心原性肺水腫,OSASで呼吸苦がある患者に制限. ※HFNCやNPPVは不適切な挿管の遅延や医療者のエアロゾル曝露のリスク あり推奨しないとするexpert opinionも. Ñamendys-Silva SA. Lancet Respir Med 2020;8(4):e18-e18.
#27.
覚醒下腹臥位療法 • 高濃度酸素投与下の患者に対してガス交換を補助. • 中等症から重症のARDS患者の死亡率を減少. • COVID患者の挿管を予防するかは明らかではない. ※COVID-19に関連しない非挿管ARDS患者を対象にした研究 注）緊急換気困難であり,急速増悪が見込まれる患者では避ける.
#28.
挿管のタイミングの判断 臨床上の判断 ・差し迫った気道塞栓 ・維持不可能な呼吸仕事量 ・難治性低酸素血症 ・高二酸化炭素血症もしくはアシデミア ・脳症もしくは不十分な気道保護 その他の考慮事項 ・病状悪化が予想されるか ・気管内挿管困難が予想されるか ・血行動態が不安定か ・処置や移動の安全性が改善するか ・感染制御とスタッフの安全を改善するか
#29.
気管挿管 ・不慣れなPPE,感染リスク,重症の低酸素血症など 挿管の難易度は高い. →最も熟練した人が行う. ・pre-oxygenation後にRSIで導入. ・抗ウイルスフィルターをairway circuitに取り付ける. ・ビデオ喉頭鏡でできるだけ距離をとって挿管. ・挿管確認はカプノメーターで.聴診は行わない. ※挿管方法は1回で成功できるよう術者の慣れている方法で.
#30.
挿管時の飛沫対策 Barrier Enclosure with the box N Engl J Med 2020; 382:1957-1958
#31.
人工呼吸器設定 • 典型的なARDSとは異なるが、重症患者においては 過去のARDSの治療trialに参加しているpopulationと近い. →重症例ではARDSに則り、治療を進めるよう推奨 • 肺胞の過伸展,低酸素,周期的な肺胞虚脱を避ける事で ventilator-induced lung injury(VILI)を予防する事。
#33.
① Tidal volumeに関して ・Type L：7-8ml/kg PBW. 高い分時換気量→再吸収性無気肺や高炭酸ガス血症の防止 ・Type H：6ml/kg PBW. ※プラトー圧<30㎝H₂O, 駆動圧<15㎝H₂O (VILI protection) ② PEEP設定に関して ・Type L：8ｰ10cm H₂O. ・Type H：≦15cm H₂Oで高めに設定.
#34.
難治性低酸素血症 ■腹臥位療法 適正PEEP,FiO2:0.6で PF比<150 ・難治性低酸素血症を伴う挿管後ARDS患者を対象としたRCT →1日16時間の腹臥位療法で酸素化改善と死亡率低下. Guérin C, et al. N Engl J Med 2013;368:2159-2168. ■肺血管拡張薬吸入 ・NO吸入が難治性呼吸不全における酸素化を改善する可能性 ・非COVIDｰ19のARDSにおける有効性は不明. Alhazzani W, et al. Intensive Care Med 2020;46:854-887. ■ECMO ・難治性呼吸不全に対するrescueとして使用される. ・cytokine stormやhypercoagulopathyに関する有効性は不明. ・pandemic settingではresource面の制限がある. Ramanathan K, et al. Lancet Respir Med 2020;8:518-526. Zeng Y, et al. Crit Care 2020;24:148-148.
#35.
抗凝固療法 ・凝固異常合併例は死亡率上昇と関連 Tang N, et al. J Thromb Haemost 2020;18:844-847. 抗凝固療法に関して • 低用量ヘパリン予防投与でも約1/3の症例で臨床的に著明な静脈/動脈血栓症. Klok FA, et al. Thromb Res 2020 April 10. • full doseヘパリンでも致死的血栓症を発症している例がある. Helms J, et al. Intensive Care Med 2020 May 4.
#36.
抗凝固療法 P：NYの大学関連病院入院中の2773名 E：抗凝固療法あり(経口,皮下注,iv等) C：抗凝固療法なし O：院内死亡率(29.1% vs 62.7%) 出血事象：3％ vs 1.9% Association of Treatment with In-Hospital Survival Among Hospitalized Patients with COVID-19 https://www.onlinejacc.org/content/early/2020/05/05/j.jacc.2020.05.001
#37.
ステロイド① Fang X et al. 研究方法 患者数 ステロイド群 対照群 結果 査読前論文 Wang Y et al. 後ろ向き研究 後ろ向き研究 78名 49名 40㎎/日以下 1ｰ2㎎/㎏/日×5ｰ7日 介入なし 介入なし 臨床上のインパクトなし ステロイド群で酸素投与終了までの期間 が短縮(中央値8vs14日, p<0.001) Fang X et al. J Infect. April 2020. Wang Y et al. Early, low-dose and short-term application of corticosteroid treatment in patients with severe COVID-19 pneumonia https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.06.20032342v1
#38.
ステロイド② 201名の後ろ向き研究のサブグループ解析 201名の後ろ向き研究のサブ グループ解析 P:ARDS発症した84名 0.5 E:ステロイド（50名） C:ステロイドなし（34名） 10 25 O:生存期間中央値は左図 (HR:0.38, 95%CI:0.20-0.72, P=0.03) Chaomin Wu, et al. JAMA Intern Med. Published online March 13, 2020.
#39.