肩関節MRIのミカタ〜関節痛を放射線科医師の立場から診る〜

1. 肩 関 節 の ミ カ タ 放 射 線 科 医 の 立 場 か ら 2017 年 8 月 26 日 @ イ シ テ ラ ス が ん 研 有 明 病 院 画 像 診 断 部 和 田 武

2. 肩 MRI の 撮 影 方 法 を 知 る 肩 MRI の 解 剖 を 知 る 代 表 的 な 肩 疾 患 の MRI 所 見 を 知 る

3. 肩 関 節 MRI 、 読 影 し た こ と あ り ま す か ？

4. 腱 板 や 軟 骨 、 関 節 液 な ど 軟 部 構 造 評 価 骨 の 詳 細 な 評 価 炎 症 が あ る か ど う か

5. ど う や っ て 撮 影 す る の ？

6. 斜 冠 状 断 斜 矢 状 断 軸 位 断 (Ax) 図 上 段 : 肩 関 節 の MRI 〜 読 影 ポ イ ン ト の す べ て 〜 改 訂 第 2 版 よ り

7. プ ロ ト ン 密 度 強 調 像 (PDWI) 骨 や 軟 骨 か ら 靭 帯 、 筋 ・ 腱 ま で 描 出 関 節 MRI に お い て 最 重 要 脂 肪 抑 制 プ ロ ト ン 密 度 強 調 像 (FS - PDWI) 上 記 部 位 の 病 変 の 感 度 ↑↑ T1 強 調 像 (T1WI) 骨 評 価 靭 帯 ・ 腱 の 評 価 は × T2 強 調 像 (T2WI) 液 体 貯 留 ・ 浮 腫 評 価 Magic angle effect 回 避 脂 肪 抑 制 T2 強 調 像 (FS - T2WI) 浮 腫 、 炎 症 、 液 体 貯 留 の 感 度 ↑↑ Magic angle effect 回 避 T2* 強 調 像 (T2*WI) 軟 骨 、 関 節 唇 関 節 MRI の 代 表 的 シ ー ケ ン ス と 役 割

8. PDWI 関 節 構 造 把 握 + ( 病 変 検 出 ) FS - PDWI 病 変 検 出 + ( 関 節 構 造 把 握 ) FS - T2WI 病 変 検 出 Magic angle effect ( 後 述 ) 回 避 こ れ だ け 覚 え よ う !!

9. PDWI 斜 冠 状 断 FS - PDWI 斜 冠 状 断 組 織 の プ ロ ト ン 密 度 を 強 調 T1WI と T2WI の 中 間 的 な コ ン ト ラ ス ト

10. 肩 関 節 の 解 剖 は ？

11. 菱 形 靭 帯 円 錐 靭 帯 結 節 間 溝 肩 甲 骨 体 部 小 結 節 大 結 節 上 腕 骨 頭 肩 峰 烏 口 肩 峰 靱 帯 烏 口 突 起 肩 鎖 靭 帯 鎖 骨 近 位 端 肩 甲 骨 頚 部 烏 口 鎖 骨 靱 帯 主 要 骨 構 造 ・ 靭 帯

12. 回 旋 腱 板 R otator C uff プ ロ メ テ ウ ス 解 剖 学 ア ト ラ ス 第 2 版 医 学 書 院 よ り 腱 板

13. 棘 上 筋 棘 上 窩 − 大 結 節 上 関 節 面 * 棘 下 筋 棘 下 窩 − 大 結 節 中 関 節 面 * 小 円 筋 肩 甲 骨 外 側 上 縁 − 大 結 節 下 関 節 面 * 肩 甲 下 筋 肩 甲 下 窩 ( 肩 甲 骨 前 面 )− 小 結 節 上 腕 二 頭 筋 長 頭 腱 関 節 上 結 節 − 結 節 間 溝 − 橈 骨 粗 面 重 要 筋 腱 と 走 行 棘 上 筋 が 最 重 要 !! * 厳 密 に は 筋 線 維 が 複 雑 に 入 り 組 み 、 明 瞭 に 停 止 部 を 区 別 出 来 な い 。

14. PDWI 斜 冠 状 断 像 前 後

15. 肩 甲 下 筋 小 結 節 肩 鎖 関 節 大 結 節 棘 下 筋 + 小 円 筋 関 節 窩 PDWI 斜 冠 状 断 像 前 後 棘 上 筋

16. PDWI 斜 矢 状 断 像 内 側 * 前 述 の 通 り 、 棘 上 筋 腱 の 大 結 節 付 着 部 は 便 宜 的 に 想 定 外 側

17. PDWI 斜 矢 状 断 像 内 側 棘 上 筋 腱 棘 上 筋 腱 上 腕 二 頭 筋 長 頭 腱 肩 鎖 関 節 * 前 述 の 通 り 、 棘 上 筋 腱 の 大 結 節 付 着 部 は 便 宜 的 に 想 定 外 側

18. T2*WI 軸 位 断 像 足 側 頭 側

19. T2*WI 軸 位 断 像 足 側 棘 上 筋 腱 棘 下 筋 腱 肩 甲 下 筋 上 腕 二 頭 筋 長 頭 腱 烏 口 突 起 頭 側

20. 肩 MRI で 診 断 で き る 代 表 疾 患 は ？

21. X 線 写 真 MRI 腱 板 断 裂 △ 〇 : 感 度 高 い ( 一 部 の 断 裂 除 く ) 腱 板 腱 症 × 〇 : 断 裂 と 同 様 石 灰 沈 着 性 腱 板 炎 〇 △ : 難 し い こ と も あ る X 線 写 真 は 要 確 認 凍 結 肩 × 〇 : 特 徴 的 な 所 見 膠 原 病 な ど △ △ : 複 合 的 な 所 見 で 診 断 は 難 し い 代 表 的 疾 患

22. FS - PDWI 斜 冠 状 断 像 FS - PDWI 斜 矢 状 断 像 60 歳 代 男 性 左 肩 痛

23. FS - PDWI 斜 冠 状 断 像 FS - PDWI 斜 矢 状 断 像 あ る べ き と こ ろ に 水 が 入 り 込 む 腱 板 断 裂 !!

24. 単 純 X 線 写 真 PDWI 斜 矢 状 断 像 同 一 症 例 肩 峰 の 下 に あ る 構 造 は ？

25. 肩 峰 下 イ ン ピ ン ジ メ ン ト ( 腱 板 断 裂 原 因 の 一 つ ) 同 一 症 例 肩 峰 か ら 下 に 凸 な 軟 部 組 織 ( 時 に 骨 棘 )

26. FS - PDWI 斜 冠 状 断 像 FS - T2WI 斜 冠 状 断 像 50 歳 代 女 性 右 肩 痛

27. 腱 板 腱 症 ( tendinopathy ) FS - PDWI 斜 冠 状 断 像 FS - T2WI 斜 冠 状 断 像 SSP 付 着 部 腫 大 + 信 号 上 昇 (+ 断 裂 な し )

28. FS - PDWI 斜 冠 状 断 像 FS - T2WI 斜 冠 状 断 像 30 歳 代 男 性 右 肩 痛 さ っ き と の 違 い は ？

29. FS - PDWI 斜 冠 状 断 像 FS - T2WI 斜 冠 状 断 像 SSP 付 着 部 信 号 上 昇 FS - T2WI で × Magic angle effect の 可 能 性 あ り

30. ü 静 磁 場 に 55 ° 傾 く 構 造 ü Short TE ( PDWI) で 出 現 す る 偽 信 号 上 昇 ü Long TE ( T2WI) で は 信 号 上 昇 が な い ü 棘 上 筋 & 上 腕 二 頭 筋 長 頭 腱 に 多 い Marcon GF, Macedo TAA. Radiol Bras ; 2015 Aug;48(4):242 – 8. よ り 引 用 Magic angle effect T2WI で 確 認 す る 癖 を つ け よ う

31. PDWI T2WI 真 の 信 号 上 昇 ↑ ↑ Magic angle effect ↑ → PDWI で 怪 し い 所 は T2WI で 確 認 !! ( 総 合 的 に 判 断 )

32. PDWI 斜 冠 状 断 像 FS - PDWI 斜 冠 状 断 像 単 純 X 線 写 真 70 歳 代 女 性 左 肩 痛

33. PDWI 斜 冠 状 断 像 FS - PDWI 斜 冠 状 断 像 単 純 X 線 写 真 棘 上 筋 付 着 部 の 石 灰 化 (MRI で は 逆 に 分 か り に く い ) 石 灰 沈 着 性 腱 板 炎

34. 石 灰 化 が 不 明 瞭 化 ( 逆 も あ り 得 る ) 経 過 も 必 ず チ ェ ッ ク し よ う 1 年 半 後 の 単 純 X 線 写 真 初 診 時 の 単 純 X 線 写 真

35. T2*WI 軸 位 断 像 FS - PDWI 斜 冠 状 断 像 FS - PDWI 斜 矢 状 断 像 50 歳 代 女 性 左 肩 痛 黒 い 粒 々 棘 上 筋 腱 + 上 腕 骨 頭 信 号 上 昇

36. T2*WI 軸 位 断 像 FS - PDWI 斜 冠 状 断 像 FS - PDWI 斜 矢 状 断 像 米 粒 体 腱 板 腱 症 + 骨 髄 浮 腫 * RA い ず れ も 二 次 的 に 生 じ う る 非 特 異 的 所 見 * 単 な る OA の 場 合 は bone marrow edema like lesion

37. T2*WI 軸 位 断 像 FS - PDWI 斜 冠 状 断 像 FS - PDWI 斜 矢 状 断 像 水 が や け に 多 い 腱 板 が 腫 れ て る 周 り の 組 織 に も 浮 腫 80 歳 代 女 性 左 肩 痛

38. T2*WI 軸 位 断 像 FS - PDWI 斜 冠 状 断 像 FS - PDWI 斜 矢 状 断 像 関 節 水 腫 腱 板 腱 症 (SSP が 分 厚 い ) 軟 部 組 織 浮 腫 PMR * Junko Ochi, Taiki Nozaki, et al. Mod Rheumatol . 2015 Sep;25(5):761 - 7.

39. ü 軸 位 断 ・ 斜 冠 状 断 ・ 斜 矢 状 断 の 3 断 面 ü と に か く 棘 上 筋 を 見 る ü Magic angle effect に 注 意 し よ う

40. よ う こ そ 肩 関 節 MRI の 世 界 へ

41. 画 像 は 聖 路 加 国 際 病 院 放 射 線 科 野 崎 太 希 先 生 の ご 厚 意 で お 借 り し ま し た 肩 関 節 MRI の 第 一 歩 に な れ ば 幸 い で す ． ご 質 問 ・ ご 感 想 は が ん 研 有 明 病 院 画 像 診 断 部 和 田 武 takeshi.wada@jfcr.or.jp ま で よ ろ し く お 願 い し ま す ．