Difficult Patient Encounter 患者を恐れないために知っておいた方ががいいこと

外来で患者さんとどのように向き合ったら良いのか、悩んでしまうような状況ありませんか？

Difficult Patient Encounter の3つの要因があることを知り、脅しはコミュニケーションの一つの手段と認識。必ず周囲を巻き込み（医療従事者以外も）、科全体、病院全体で対応しましょう。

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2. モンスターペイシェント対応

3. 自己紹介 工藤 仁隆 33歳　既婚　子供3人　熊本県出身 略歴 2012-14年 福岡大学病院 初期研修プログラム 2014-17年 飯塚病院 総合診療科後期研修プログラム 2017年- 飯塚病院 総合診療科スタッフ 資格 日本内科学会認定医、専門医（病歴要約評価委員）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 日本緩和医療学会指導医 日本病院会　臨床研修指導医

4. 取り組んでいること EBM教育

5. EBMは患者に自分のベストの医療を提供すること エビデンス 患者の意向 患者の状況と周囲の環境 臨床経験 Haynes RB. BMJ. 2002; 324: 1350.

6. 面談スキル ＜事前準備＞ 目的を明確に定める 相手の分析 相手の導き方を決める ＜面談中＞ ④ 共感し、緊張を解く ⑤ 相手に先に話させ、真のニーズを把握 ⑥ 寄り添って方針を決定する 「ビジネス型思考で臨む医療面談入門」 by 岡村先生

7. Question 1 A B YES NO 患者・家族面談で怖い思いをしたことがありますか？ ある場合は、簡単にエピソードを付け加えてくれてもOK

8. 目標 モンスターペイシェントと言わない 一人で戦う危険性を知る 脅しに対する適切な対処方法を知る

9. 目次 モンペの定義、影響、構造 モンペの分類 モンペ症例提示 モンペ対策の教材DVD視聴 モンペの対応方法のまとめ

10. Difficult patient encounter 医師が患者と対峙して、陰性感情を感じる Fam Pract Manag. 2007; 14 :30-34. 医師が患者と対峙して、”difficult”と感じる N Engl J Med 1978; 298:883-887.

11. Difficult patientが医師に与える影響 バーンアウト↑ 離職↑ Arch Intern Med. 2009; 169: 410-414. 気づき、適切に対処する必要がある （12.2倍） （2.7倍） （3.8倍） 満足度↓ 医療コスト

12. 飯塚病院のクレーム件数 2018年度　平均14件/月 2019年度　平均16件/月（2020年1月まで） ＜クレーム内容＞ 1位：治療による合併症 2位：医師の態度 飯塚病院　医事課

13. Difficult patientは、患者の何％いるでしょう？ Question 2 D A B C 1% 5% 10% 15%

14. Difficult patient encounter 全患者の15%いる Fam Pract Manag. 2007; 14 :30-34. 患者要因だけではない 患者要因 医療者要因 環境要因 （プライマリケア外来セッティング）

15. Difficult patient encounterの3要素 環境 要因 患者 要因 医療者要因 ・言語の違い ・混雑している ・悪い知らせ ・劣悪な環境 ・怒り ・防御的 ・疲れ、焦り ・独断的、横柄 ・コミュ下手 ・知識不足 ・経験年数 ・怒り、防御的、恐怖感 ・操作的 ・身体表現性障害 ・悲嘆 ・頻回受診 Fam Pract Manag. 2007; 14 :30-34.

16. Difficult patientの3つの要素 環境 要因 患者 要因 医療者要因 ・言語の違い ・混雑している ・悪い知らせ ・劣悪な環境 ・怒り ・防御的 ・疲れ、焦り ・独断的、横柄 ・コミュ下手 ・知識不足 ・経験年数 ・怒り、防御的、恐怖感 ・操作的 ・身体表現性障害 ・悲嘆 ・頻回受診 医師がコミュニケーションを改善する事が ・患者満足度 ↑ ・患者の健康転機 ↑ ・苦情、訴訟 ↓　　　と関係する Am Fam Physician. 2005;72(10)-2063-2068.

17. 嫌な思いを感じたのはなぜか？を分析する癖をつける 環境 要因 患者 要因 医療者要因 自分に落ち度はあったか？ どうしようもない状況？ 言われていることは妥当か？

18. やっぱり患者要因がある場合は？

19. Difficult patientの分類 Fam Pract Manag. 2007; 14 :30-34.

20. Difficult patientの概要

21. Difficult patientの分類 Fam Pract Manag. 2007; 14 :30-34.

22. 元来健康な方。 来院当日の朝から悪寒があり、次第に咽頭痛も出現。　　 17時頃の内科救急外来に妊娠中の妻と一緒に来院した。 倦怠感強く、妻の押す車椅子で入室。 【既往歴】なし【薬物歴】定期内服なし【アレルギー歴】なし 【生活歴】 3歳の息子と妊娠中の妻と３人暮らし Sick contact:息子がインフルエンザ罹患中 当直医Aは、咽頭発赤と濾胞あり、インフルエンザと診断。 麻黄湯とカロナールを処方して、帰宅とした。 症例　27歳　男性　day1

23. 症例　27歳　男性　day2 16時頃、院内薬局から当直医Aに電話があり、 「患者さんが怒っていて、『Aを出せ』と電話がかかって　　きました。電話代わってもらっていいですか？！」 当直医A「えっ（汗）」

24. 症例　27歳　男性　 day2 患者の兄「Aか。お前の出した漢方薬を飲んでから、弟の顔が浮腫んできた。関節の痛みも悪くなってて動けなくなっている。お前の出した薬でこんなことになってるんだから、今から　お前が診ろ。」 当直医A「それはすみませんでした。でも今から来られたら、当直帯の医師の診察になります。」 患者の兄「なんでお前が診ないんだ？！責任持って、お前が診ろ！他の医者が診て、またミスがあったら、お前の責任だからな！」「診察代を払え！漢方も返すから、金返せ！」 当直医A（えー・・・）

25. 次にどうしますか？ Question 3 D A B C 責任を持って、　　　自分で診察する 今日の当直医に　事情を話して、　診察してもらう クレーム対応の事務方に一緒に対応してもらう 医療安全を専門にしている先生に相談する

26. 次にどうしますか？ Question 3 D A B C 責任を持って、　　　自分で診察する 今日の当直医に　事情を話して、　診察してもらう クレーム対応の事務方に一緒に対応してもらう 医療安全を専門にしている先生に相談する

27. 次にどうしますか？ Question 3 D A B C 責任を持って、　　　自分で診察する 今日の当直医に　事情を話して、　診察してもらう クレーム対応の事務方に一緒に対応してもらう 医療安全を専門にしている先生に相談する

28. 次にどうしますか？ Question 3 D A B C 責任を持って、　　　自分で診察する 今日の当直医に　事情を話して、　診察してもらう クレーム対応の事務方に一緒に対応してもらう 医療安全を専門にしている先生に相談する

29. 動画供覧 「ミンボーの女」 ＜あらすじ＞ 暴力団のゆすりを受け続けている名門ホテルヨーロッパ。この現状を打開すべく雇われたのが、民事介入暴力（ミンボー）専門の　　女弁護士・井上まひる（宮本信子）でした。井上は法律を武器に、組織と堂々と渡り合い、従業員たちに屈服しないことを身をもって　示していくのでした。そして、従業員たちの意識と行動が徐々に変化していく中で、　　井上が襲撃に会います。しかし、ホテル側は敢然と立ち向かい、警察との協力によって　一網打尽にし、組織排除に成功するのでした。

30. 客に向かって静かにしろとは、どういうことだ！ 迷惑している客とはどこのどいつだ！ここに連れてこい！ お前の口の聞き方はなんだ！名前はなんていうんだ！ 総支配人を呼べ！ 会議中でも少しは席を外せるだろうが！ 総支配人を出すのか出さないのか！？

31. 客に向かって静かにしろとは、どういうことだ！ 迷惑している客とはどこのどいつだ！ここに連れてこい！ お前の口の聞き方はなんだ！名前はなんていうんだ！ 総支配人を呼べ！ 会議中でも少しは席を外せるだろうが！ 総支配人を出すのか出さないのか！？ 大ごとに　　したくない 言い方が　　　まずかったかな

32. 客に向かって静かにしろとは、どういうことだ！ 迷惑している客とはどこのどいつだ！ここに連れてこい！ お前の口の聞き方はなんだ！名前はなんていうんだ！ 総支配人を呼べ！ 会議中でも少しは席を外せるだろうが！ 総支配人を出すのか出さないのか！？ 責任感 罪悪感 正常な思考を奪う 論点をすり替える できないなら、 言う事を聞け。

33. 医療の現場でも 罪悪感 責任感 論点を挿げ替える ・医療ミスだよね？ ・ちゃんと診てたのか？ ・病院に来たのに、 　悪くなるってどういうこと？ ・責任取れるの？ ・悪くなったらどうしてくれるの？ ・これ飲んだら大丈夫なのね？ ・誠意を見せろ！ ・この検査をするorしない → 責任取れるor取れない ・質問に答えないのは、後ろめたいことがあるんだな。

34. 症例　27歳　男性　 day2 患者の兄「お前の出した漢方薬を飲んでから、弟の顔が浮腫んできた。関節の痛みも悪くなってて動けなくなっている。お前の出した薬でこんなことになってるんやから、今からお前が診ろ。」 当直医A「それはすみませんでした。でも今から来られたら、当直帯の医師の診察になります。」 患者の兄「なんでお前が診ないんや？！責任持って、お前が診ろ！他の医者が診て、またミスがあったら、お前の責任やからな！」「診察代を払え！漢方も返すから、金返せ！」 当直医A（えー・・・） 責任感、罪悪感 責任感、罪悪感 論点を変えて、要求を通す

35. 医療の現場では 罪悪感 責任感 不安から来る コミュニケーションスタイル 今までもこのやり方で 乗り切ってきた人なんだな 共感

36. とにかく話を聞く 感情に共感 代替案を提案 最後に約束と同意 Am Fam Physician. 2013; 87- 419-425.

37. 一人で戦わない 可能な限り、事前に準備 相手より人数を多くする 病院全体の責任 話し合いにならない時は、切り上げるのもアリ

38. 症例の続き 医事課が入り、ER当直医とER看護師に事情が伝えられた。 当日の当直医Bが対応した。 （本人たちの不安）小児喘息があったので、喘息症状が悪化するのではないか、アレルギー症状が悪化したら怖い。 息子がインフルエンザで痙攣したので、夫も痙攣するのではないか。 時間をかけて診察し、アナフィラキシーの症状がないことを説明し、　自宅で様子観察で大丈夫であることを説明した。 医事課から、医療費は必要な治療での副作用なので、病院の規律から返却できないことを伝えた。

39. Take home message Difficult patientには3つの要因がある 脅しはコミュニケーションの一つの手段と認識する 必ず周囲を巻き込み（医療従事者以外も）、　　　　　　　科全体、病院全体で対応する

40. 病院全体で Hospitalist量産体制です！ ホームページから 見学申し込みできます！