#4.
取り組んでいること EBM教育
#5.
EBMは患者に自分のベストの医療を提供すること エビデンス 患者の意向 患者の状況と周囲の環境 臨床経験 Haynes RB. BMJ. 2002; 324: 1350.
#6.
面談スキル ＜事前準備＞
目的を明確に定める
相手の分析
相手の導き方を決める
＜面談中＞
④ 共感し、緊張を解く
⑤ 相手に先に話させ、真のニーズを把握
⑥ 寄り添って方針を決定する
「ビジネス型思考で臨む医療面談入門」 by 岡村先生
#7.
Question 1 A B YES NO 患者・家族面談で怖い思いをしたことがありますか？ ある場合は、簡単にエピソードを付け加えてくれてもOK
#8.
目標 モンスターペイシェントと言わない
一人で戦う危険性を知る
脅しに対する適切な対処方法を知る
#9.
目次 モンペの定義、影響、構造
モンペの分類
モンペ症例提示
モンペ対策の教材DVD視聴
モンペの対応方法のまとめ
#10.
Difficult patient encounter 医師が患者と対峙して、陰性感情を感じる Fam Pract Manag. 2007; 14 :30-34. 医師が患者と対峙して、”difficult”と感じる N Engl J Med 1978; 298:883-887.
#11.
Difficult patientが医師に与える影響 バーンアウト↑
離職↑
Arch Intern Med. 2009; 169: 410-414. 気づき、適切に対処する必要がある （12.2倍） （2.7倍） （3.8倍） 満足度↓
医療コスト
#12.
飯塚病院のクレーム件数 2018年度 平均14件/月
2019年度 平均16件/月（2020年1月まで）
＜クレーム内容＞
1位：治療による合併症
2位：医師の態度 飯塚病院 医事課
#13.
Difficult patientは、患者の何％いるでしょう？ Question 2 D A B C 1% 5% 10% 15%
#14.
Difficult patient encounter 全患者の15%いる Fam Pract Manag. 2007; 14 :30-34. 患者要因だけではない 患者要因 医療者要因 環境要因 （プライマリケア外来セッティング）
#15.
Difficult patient encounterの3要素 環境
要因 患者
要因 医療者要因 ・言語の違い
・混雑している
・悪い知らせ
・劣悪な環境 ・怒り
・防御的
・疲れ、焦り
・独断的、横柄
・コミュ下手
・知識不足
・経験年数 ・怒り、防御的、恐怖感
・操作的
・身体表現性障害
・悲嘆
・頻回受診 Fam Pract Manag. 2007; 14 :30-34.
#16.
Difficult patientの3つの要素 環境
要因 患者
要因 医療者要因 ・言語の違い
・混雑している
・悪い知らせ
・劣悪な環境 ・怒り
・防御的
・疲れ、焦り
・独断的、横柄
・コミュ下手
・知識不足
・経験年数 ・怒り、防御的、恐怖感
・操作的
・身体表現性障害
・悲嘆
・頻回受診 医師がコミュニケーションを改善する事が
・患者満足度 ↑
・患者の健康転機 ↑
・苦情、訴訟 ↓ と関係する Am Fam Physician. 2005;72(10)-2063-2068.
#17.
嫌な思いを感じたのはなぜか？を分析する癖をつける 環境
要因 患者
要因 医療者要因 自分に落ち度はあったか？ どうしようもない状況？ 言われていることは妥当か？
#18.
やっぱり患者要因がある場合は？
#19.
Difficult patientの分類 Fam Pract Manag. 2007; 14 :30-34.
#20.
Difficult patientの概要
#21.
Difficult patientの分類 Fam Pract Manag. 2007; 14 :30-34.
#22.
元来健康な方。
来院当日の朝から悪寒があり、次第に咽頭痛も出現。
17時頃の内科救急外来に妊娠中の妻と一緒に来院した。
倦怠感強く、妻の押す車椅子で入室。
【既往歴】なし【薬物歴】定期内服なし【アレルギー歴】なし
【生活歴】 3歳の息子と妊娠中の妻と３人暮らし
Sick contact:息子がインフルエンザ罹患中
当直医Aは、咽頭発赤と濾胞あり、インフルエンザと診断。
麻黄湯とカロナールを処方して、帰宅とした。
症例 27歳 男性 day1
#23.
症例 27歳 男性 day2 16時頃、院内薬局から当直医Aに電話があり、
「患者さんが怒っていて、『Aを出せ』と電話がかかって きました。電話代わってもらっていいですか？！」
当直医A「えっ（汗）」
#24.
症例 27歳 男性 day2 患者の兄「Aか。お前の出した漢方薬を飲んでから、弟の顔が浮腫んできた。関節の痛みも悪くなってて動けなくなっている。お前の出した薬でこんなことになってるんだから、今から お前が診ろ。」
当直医A「それはすみませんでした。でも今から来られたら、当直帯の医師の診察になります。」
患者の兄「なんでお前が診ないんだ？！責任持って、お前が診ろ！他の医者が診て、またミスがあったら、お前の責任だからな！」「診察代を払え！漢方も返すから、金返せ！」
当直医A（えー・・・）
#25.
次にどうしますか？ Question 3 D A B C 責任を持って、 自分で診察する 今日の当直医に 事情を話して、 診察してもらう クレーム対応の事務方に一緒に対応してもらう 医療安全を専門にしている先生に相談する
#26.
次にどうしますか？ Question 3 D A B C 責任を持って、 自分で診察する 今日の当直医に 事情を話して、 診察してもらう クレーム対応の事務方に一緒に対応してもらう 医療安全を専門にしている先生に相談する
#27.
次にどうしますか？ Question 3 D A B C 責任を持って、 自分で診察する 今日の当直医に 事情を話して、 診察してもらう クレーム対応の事務方に一緒に対応してもらう 医療安全を専門にしている先生に相談する
#28.
次にどうしますか？ Question 3 D A B C 責任を持って、 自分で診察する 今日の当直医に 事情を話して、 診察してもらう クレーム対応の事務方に一緒に対応してもらう 医療安全を専門にしている先生に相談する
#29.
動画供覧 「ミンボーの女」
＜あらすじ＞
暴力団のゆすりを受け続けている名門ホテルヨーロッパ。この現状を打開すべく雇われたのが、民事介入暴力（ミンボー）専門の 女弁護士・井上まひる（宮本信子）でした。井上は法律を武器に、組織と堂々と渡り合い、従業員たちに屈服しないことを身をもって 示していくのでした。そして、従業員たちの意識と行動が徐々に変化していく中で、 井上が襲撃に会います。しかし、ホテル側は敢然と立ち向かい、警察との協力によって 一網打尽にし、組織排除に成功するのでした。
#30.
客に向かって静かにしろとは、どういうことだ！
迷惑している客とはどこのどいつだ！ここに連れてこい！
お前の口の聞き方はなんだ！名前はなんていうんだ！
総支配人を呼べ！
会議中でも少しは席を外せるだろうが！
総支配人を出すのか出さないのか！？
#31.
客に向かって静かにしろとは、どういうことだ！
迷惑している客とはどこのどいつだ！ここに連れてこい！
お前の口の聞き方はなんだ！名前はなんていうんだ！
総支配人を呼べ！
会議中でも少しは席を外せるだろうが！
総支配人を出すのか出さないのか！？
大ごとに したくない 言い方が まずかったかな
#32.
客に向かって静かにしろとは、どういうことだ！
迷惑している客とはどこのどいつだ！ここに連れてこい！
お前の口の聞き方はなんだ！名前はなんていうんだ！
総支配人を呼べ！
会議中でも少しは席を外せるだろうが！
総支配人を出すのか出さないのか！？
責任感 罪悪感 正常な思考を奪う 論点をすり替える できないなら、
言う事を聞け。
#33.
医療の現場でも 罪悪感 責任感 論点を挿げ替える ・医療ミスだよね？
・ちゃんと診てたのか？
・病院に来たのに、
悪くなるってどういうこと？ ・責任取れるの？
・悪くなったらどうしてくれるの？
・これ飲んだら大丈夫なのね？
・誠意を見せろ！ ・この検査をするorしない → 責任取れるor取れない
・質問に答えないのは、後ろめたいことがあるんだな。
#34.
症例 27歳 男性 day2 患者の兄「お前の出した漢方薬を飲んでから、弟の顔が浮腫んできた。関節の痛みも悪くなってて動けなくなっている。お前の出した薬でこんなことになってるんやから、今からお前が診ろ。」
当直医A「それはすみませんでした。でも今から来られたら、当直帯の医師の診察になります。」
患者の兄「なんでお前が診ないんや？！責任持って、お前が診ろ！他の医者が診て、またミスがあったら、お前の責任やからな！」「診察代を払え！漢方も返すから、金返せ！」
当直医A（えー・・・） 責任感、罪悪感 責任感、罪悪感 論点を変えて、要求を通す
#35.
医療の現場では 罪悪感 責任感 不安から来る
コミュニケーションスタイル 今までもこのやり方で
乗り切ってきた人なんだな 共感
#36.
とにかく話を聞く 感情に共感 代替案を提案 最後に約束と同意 Am Fam Physician. 2013; 87- 419-425.
#37.
一人で戦わない
可能な限り、事前に準備
相手より人数を多くする
病院全体の責任
話し合いにならない時は、切り上げるのもアリ
#38.
症例の続き 医事課が入り、ER当直医とER看護師に事情が伝えられた。
当日の当直医Bが対応した。
（本人たちの不安）小児喘息があったので、喘息症状が悪化するのではないか、アレルギー症状が悪化したら怖い。
息子がインフルエンザで痙攣したので、夫も痙攣するのではないか。
時間をかけて診察し、アナフィラキシーの症状がないことを説明し、 自宅で様子観察で大丈夫であることを説明した。
医事課から、医療費は必要な治療での副作用なので、病院の規律から返却できないことを伝えた。
#39.
Take home message Difficult patientには3つの要因がある
脅しはコミュニケーションの一つの手段と認識する
必ず周囲を巻き込み（医療従事者以外も）、 科全体、病院全体で対応する
#40.
病院全体で
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