5G時代の 実践用EBM〜論文との付き合い方編〜
1. 》5G時代の 実践⽤EBM 〜論⽂との付き合い⽅編〜
2. ⼯藤 仁隆(35) 飯塚病院 総合診療科 医師10年⽬ 2021/3/3 Antaa 「5G時代の実践⽤EBM」
3. ＜⽬的＞ 論⽂との適切な付き合い⽅を知り 論⽂を読むきっかけを作る．
4. • 興味分野で⾃分の考えと違う結論の研究 • ⾃分の診療内容が変わりうる研究 • 驚くべき結果の研究 • 発表や対外発信などのアウトプット時 • 教育などのアウトプット時 東京北医療センター総合診療科 東京北EBMより引⽤
5. 論⽂は絞って絞って絞って読む • 絞って • コモンな疾患 • ⾃分が⽇頃よく診療する • ⾃分の臨床経験と違う結果のとき • 絞って（⼆次資料経由で） • 絞って（せめて論⽂のPICOと結果だけ）
6. • 論⽂と付き合う基本マインド • 論⽂を正しく読むための理想条件 • 現実的対応 • 実践︕︕
7. （エビデンス・ハラスメント） A. 毎⽇苦しんでいます B. 受けたことがある．⾟かった． C. 全くない． D. むしろ⾃分がしてるかもしれない．
8. • 完璧なエビデンスなんて⼀つもない • ⼀つのエビデンスで判断しない • 論⽂を⼀⼈で解釈しない
9. • RCTでいい結果だったから，今度からやってみよう︕︕ • エビデンスがないから，やらないでおこう．
12. RALES trial N Engl J Med 1999:341:709-17. RALES trial LVEF<35%でNYHAⅢ~Ⅳの⼼不全患者 にスピロノラクトンを投与したRCT →全死亡率が有意に低下 （0.70 (95%CI:0.60− 0.82) ） →⾼K⾎症には有意差なし
13. RALES trial N Engl J Med 1999:341:709-17. RALES trial LVEF<35%でNYHAⅢ~Ⅳの⼼不全患者 にスピロノラクトンを投与したRCT →全死亡率が有意に低下 （0.70 (95%CI:0.60− 0.82) ） →⾼K⾎症には有意差なし Q2. この論⽂発表後に 何が起こったでしょうか︖ A. ⼼不全患者の予後が延びた B. 全⽶の棚から スピロノラクトンが消えた C. ⾼K⾎症の⼊院が増えた D. 何も変わらなかった
14. RALES trial後を繰り返してはいけない N Engl J Med 1999:341:709-17. N Engl J Med 2004; 351:543-551 RALES trial 8年間で12.3万⼈を登録した LVEF<35%でNYHAⅢ~Ⅳの⼼不全患者 ⼤規模観察研究 にスピロノラクトンを投与したRCT →全死亡率が有意に低下 （0.70 (95%CI:0.60− 0.82) ） →⾼K⾎症には有意差なし スピロノラクトン投与量が増えて、 ⾼K⾎症の⼊院数・死亡数が増加した 全死亡率は低下していなかった
15. RALES trial後を繰り返してはいけない N Engl J Med 1999:341:709-17. N Engl J Med 2004; 351:543-551 RALES trial 8年間で12.3万⼈を登録した LVEF<35%でNYHAⅢ~Ⅳの⼼不全患者 ⼤規模観察研究 にスピロノラクトンを投与したRCT →全死亡率が有意に低下 （0.70 (95%CI:0.60− 0.82) ） →⾼K⾎症には有意差なし 25mg（少量）から開始 Cre>2.5は除外 CreやKを頻回にチェック 重症⾼Kは投与中⽌…etc スピロノラクトン投与量が増えて、 ⾼K⾎症の⼊院数・死亡数が増加した 全死亡率は低下していなかった
16. RALES trial後を繰り返してはいけない N Engl J Med 1999:341:709-17. N Engl J Med 2004; 351:543-551 RALES trial 8年間で12.3万⼈を登録した LVEF<35%でNYHAⅢ~Ⅳの⼼不全患者 ⼤規模観察研究 にスピロノラクトンを投与したRCT →全死亡率が有意に低下 （0.70 (95%CI:0.60− 0.82) ） →⾼K⾎症には有意差なし スピロノラクトン投与量が増えて、 ⾼K⾎症の⼊院数・死亡数が増加した 全死亡率は低下していなかった
17. EBM実践の4要素 患者の病状と 周囲をとりまく環境 医療者の 臨床経験 患者の意向と⾏動 エビデンス Haynes RB. BMJ. 2002; 324: 1350.
18. • 完璧なエビデンスなんて⼀つもない • ⼀つのエビデンスで判断しない • 論⽂を⼀⼈で解釈しない
19. A. 疾患知識が B. 臨床経験が ⼗分にある ⼗分にある C. 統計知識が D. 実際に研究 ⼗分にある を⾏っている
20. • その領域の⼗分な知識と臨床経験がある • 研究に⽤いられたデータのことを熟知している • 必要な疫学統計学の知識がある • ⽤いられた研究デザインと統計学的⼿法を 使った研究を⾏っている 後藤 匡啓 著 「僕らはまだ、臨床研究論⽂の本当の読み⽅を知らない。」⽺⼟社
21. Gordon H Guyatt ほとんどの臨床家が ⼀次資料の研究⼿法やバイアスを 批判的吟味できるようになる というのは幻想だ． 知っておくべきは • エビデンスの信頼性には勾配が ある事 • 臨床の判断ではエビデンスだけ では⼗分ではないと理解する事 • 結果の解釈に重きを置く事 （批判的吟味に注⼒しない） BMJ Evid Based Med. 2021 Mar 18;bmjebm-2020-111542
22. • MDM (Medical Decision Making)カンファレンス • 発表者は • 論⽂の背景 • PICO • 結論 を発表する． Patient: どんな患者が Intervention: 〜をされるのと Comparison: 〜をされるのを⽐べると Outcome: どういう結果になるか • 全員で臨床にどう使っていくかをディスカッションする 僕らは統計家じゃなくて 臨床家だろ︖ Stephen A Wilson
23. 質の担保された2次資料の役割 • その領域の⼗分な知識と臨床経験がある • 研究に⽤いられたデータのことを熟知している • 必要な疫学統計学の知識がある • ⽤いられた研究デザインと統計学的⼿法を使った 研究を⾏っている マニアが代わりにクリアしてくれている
24. 論⽂は絞って絞って絞って読む • 絞って • コモンな疾患 • ⾃分が⽇頃よく診療する • ⾃分の臨床経験と違う結果のとき • 絞って（⼆次資料経由で） • 絞って（せめて論⽂のPICOと結果だけ）
25. 専攻医の疑問 • ⼩腸閉塞の患者には，最初から イレウスチューブじゃダメなのかな︖ • 結局胃管を⼊れても最終的にイレウス チューブを⼊れることになる⼈が多い 気がする． • 医学雑誌にも最近のイレウスチューブ は奏効率⾼いと書いてある．
26. ⽔銀⼊りバルーンのLT ・⼿術の遅れ ・侵襲性 ・コスト ・⽔銀の危険性 • 80年代にいくつかの研究でLTの有⽤性 が⽰せず欧⽶ではLTは使⽤されなく なった．→RCTも⾏われず． • 東アジアでLTが改良され，挿⼊時間 短縮，⼩腸への到達度が上がり， その後のRCTでSTよりも⼿術率を下げた．
27. SBOの患者には最初から胃管じゃなくて イレウス管の⽅がいいんじゃないですか︖ 最近はイレウス管の⽅が減圧効果ある というエビデンスあるし． 確かにイレウス管が優れている と感じる点も多いけど， もう少し深ぼってみよっか︕
29. ・標準的な経⿐胃管減圧術と⽐較して，LTを⽀持するデータはほとんどない →SBO患者にLTを⽇常的に使⽤することは推奨しない． ・経⿐胃管と⽔銀⼊りバルーンで加重したLTを⽐較した古い試験では 最終的に外科的介⼊を必要とする患者の割合に有意な差は認められなかった[4,9]． ・その後に⾏われた無作為化試験では，内視鏡的に留置する親⽔性シリコンチューブ を⽤いたLT群では臨床症状の緩和までの期間が有意に短縮された（4.1⽇対8.5⽇）[7]． ⼿術回避率は，LT群でほぼ2倍になった（90％対47％）． ・この1つの研究で⾒られた結果は，⽇常臨床で実施する前に今後の研究で再現する 必要がある． LTの潜在的なリスクについては懸念が残っている．
31. •(Abstract) ntroduction ethod esult iscussion
32. •(Abstract) ntroduction PICOの提⽰ ethod 研究の⽅法 esult iscussion 今分かっている事 分かっていない事 今回研究する事 結果の解釈，まとめ 過去との⽐較 研究の限界 (Limitation) 有⽤性のアピール
33. •(Abstract) ntroduction PICOの提⽰ ethod 研究の⽅法 esult iscussion 今分かっている事 分かっていない事 今回研究する事 結果の解釈，まとめ 過去との⽐較 研究の限界 (Limitation) 有⽤性のアピール
34. A. Introduction B. Method C. Result D. Discussion
35. PICOと結果は⼤事だけど • なぜ今回の研究が必要だったか︖ • 読んで理解できない →背景知識を増やした⽅がいい スクリーニング
36. <分かっていること> SBOに対するイレウス管の効果は胃管より 優れているという報告もあれば， 劣っているという報告もある． ⽇本で親⽔性シリコン製のイレウス管が できた． <分かっていないこと> 新しいイレウス管の効果を⽐較したもの はない <今回やること> 新しいイレウス管と胃管の⽐較
37. • Pは⾃分が⽇ごろ診ている患者と似ているか︖ • IとCは実現可能か︖ 特に， 患者や研究者が 何をしているか 分かっている時 ⼊院率，⾃覚症状，⾒た⽬の違い • OはPOEMsか︖作為が⼊りやすいものじゃないか︖ Patient-Oriented Evidence that Mattersの略 「エビデンスが⼤切」ではなく、 「患者にとって意味のあるエビデンスが⼤切」
39. 論⽂のPICOまとめ • • • • P︓臨床上またはCTやレントゲンでSBOと診断された患者が I︓イレウス管挿⼊ C︓胃管挿⼊ O︓腹痛改善までの時間，48時間以内の腹痛改善率 腹部画像の改善までの時間 WBC、CRP、ECRの改善 初⽇ドレナージの廃液量 ⼿術の割合 （72時間で反応なければ⼿術推奨） 全体的な有効性（⼿術なしで治癒）
40. 2007年9⽉から2011年2⽉に中国 の⼤学病院、附属病院２施設の 消化器内科/外科にSBOの診断で ⼊院した患者 l臨床症状と⾝体的徴候でSBOと 診断した l少なくとも２⼈の放射線科医 によりCT、レントゲンでSBOと 診断された l発症から12時間以内に⼊院 • 内視鏡禁忌 • 術後に⽣じた⿇痺性イレウス や悪性腫瘍 • 他院で加療された後の症例 • 緊急⼿術が必要な絞扼性イレ ウス疑い • 突然・ひどい腹痛， 腹膜刺 激症状，⾮対称性腹部緊張， 単独腸管ループ，発熱，嘔吐， 吐⾎，⾎便頻脈，頻脈， ショック，⽩⾎球増加
43. • 有意差のあるなしを⾔っていいのは、Primary outcomeだけ︕ • Secondary outcomeやsubgroup解析は、可能性を⽰唆するだけ →今後の研究対象
44. 10000⼈の患者で20⼈発症する病気を 10⼈に減らした薬 リスク⽐= リスク差= 20/10000 ÷ 10/10000 = 0.5 0.002-0.001=0.001 NNT=1000 どちらも どちらも発 発症を半分に 症を半分に したという 薬の効果 1000⼈に介⼊して、 1⼈のアウトカムを改善 ＝999⼈は無駄な治療 100⼈の患者で20⼈発症する病気を 10⼈に減らした薬 リスク⽐= 20/100 ÷ 10/100 = 0.5 リスク差=0.2-0.1=0.1 NNT=10 10⼈に介⼊すると 1⼈のアウトカムを改善 NNTの⽅が 臨床家には 分かりやす い
45. 結果の評価 腹部症状の改善 48時間以内 時間(h) ⼿術移⾏率 初⽇の排液量(ml) イレウス管 （N=96） 95.8％ 胃管 （N=90） 46.7 % 23.8±10.9 10.4％ 698±428 59.1±30.1 53.3% 280±167ml 48時間以内の腹部症状の改善 0.958 – 0.467 = 0.491 NNT=２ ⼿術阻⽌率 0.896 – 0.467 = 0.429 NNT=3
46. 結果の評価 ⾃覚症状 腹部症状の改善 48時間以内 時間(h) ⼿術移⾏率 初⽇の排液量(ml) イレウス管 （N=96） 95.8％ 胃管 （N=90） 46.7 % 23.8±10.9 10.4％ 698±428 59.1±30.1 53.3% 280±167ml ⼿術率⾼すぎじゃない︖ 48時間以内の腹部症状の改善 NNT=２ ⼿術阻⽌率 NNT=3
47. 患者への適⽤ • 論⽂の患者と⾃分の患者は 背景が似ている︖ • コストに⾒合う︖ 患者の病状と 周囲をとりまく環境 医療者の 臨床経験 患者の意向と⾏動 • 治療したとき/しなかった時の 患者のメリット・デメリット • 患者にとっての重要な アウトカムは︖ • ⾃分の今のスタイルを 覆す程のインパクトが あるか︖ • 他の⽅法はないか︖ エビデンス • ⼀つのエビデンスで判断しない • 他の⼆次資料も確認 • Systematic reviewがあれば なおのことよし Haynes RB. BMJ. 2002; 324: 1350.
48. ⼀つの論⽂で判断しない SR＆メタ解析（2018年） P:⼩腸閉塞 I :イレウス管 C:胃管 O:⼿術率 イレウス管群と胃管群では ⼿術移⾏率に有意差はなかった 異質性⼤きく、結果の統合は難しい →今後さらなる⼤規模な追加研究が必要
49. • エビデンスのまとめ • イレウス管で疼痛は早く軽減されそうだが，⼿術回避率については まだよく分かっていない • 胃管と⽐較した研究は，まだ追加研究が必要 腹痛，腹部膨満が 強い時はイレウス管が いいのかも． エビデンスが⼗分でない ≠ 使えない ＝まだ分かっていない 消化器内科の先⽣の経験は︖
50. ●イレウス管では効果的に腸液を抜けるので、症状改善効果ある ・胃管で排液がなくても、イレウス管を⼊れると排液が数千mlでることをよく経験する ・イレウス管をいれて液をぬいたら症状がよくなることが多い ●できれば避けたい、合併症の多い怖い⼿技 ・嘔吐、穿孔のリスクが⾼い ・嘔吐のリスクは⾼いので、鎮静は控えめでありかなり痛い
51. • 挿⼊時の患者の苦痛が強い • 挿⼊に技術を要する • 透視下で⾏う場合の被曝 • 合併症 （腸重積、体内でとぐろを巻き結節をつくる、 ガイドワイヤーによる消化管損傷） • イレウス管挿⼊による減圧への期待から外科的介⼊の遅れ • コストが⾼い （イレウス管︓約４万円、胃管︓約500円） ・INTENSIVISINTENSIVIST 8巻3号 （2016年7⽉） ・JHN ⼩腸閉塞に対する治療効果について 2017
52. • 標準的な経⿐胃管減圧術と⽐較して，この⽅法を⽀持するデータはほとんどない →SBO患者にロングチューブを⽇常的に使⽤することは推奨しない． • 経⿐胃管と⽔銀⼊りバルーンで加重したロングチューブを⽐較した古い試験では 最終的に外科的介⼊を必要とする患者の割合に有意な差は認められなかった[4,9]． • その後に⾏われた無作為化試験では，内視鏡的に留置する親⽔性シリコンチューブ ではLT群では臨床症状の緩和までの期間が有意に短縮された（4.1⽇対8.5⽇）[7]． ⼿術回避率は，LT群でほぼ2倍になった（90％対47％）． • この1つの研究で⾒られた結果は，⽇常臨床で実施する前に今後の研究で再現する 必要がある． LTの潜在的なリスクについては懸念が残っている．
53. • 標準的な経⿐胃管減圧術と⽐較して，この⽅法を⽀持するデータはほとんどない →SBO患者にロングチューブを⽇常的に使⽤することは推奨しない． • 経⿐胃管と⽔銀⼊りバルーンで加重したロングチューブを⽐較した古い試験では 最終的に外科的介⼊を必要とする患者の割合に有意な差は認められなかった[4,9]． • その後に⾏われた無作為化試験では，内視鏡的に留置する親⽔性シリコンチューブ ではLT群では臨床症状の緩和までの期間が有意に短縮された（4.1⽇対8.5⽇）[7]． ⼿術回避率は，LT群でほぼ2倍になった（90％対47％）． • この1つの研究で⾒られた結果は，⽇常臨床で実施する前に今後の研究で再現する 必要がある． LTの潜在的なリスクについては懸念が残っている． （専攻医） こうやってみると，積極的にイレウス管っていう のは割に合わなそうですね．．
54. • 完璧なエビデンスなんてない • 論⽂は絞って絞って絞って読む • エビデンスを使う時は4要素を ⾏ったり来たりする
55. 論⽂は皆で読むと⾯⽩い︕ 10⽉に院外向け勉強会します︕
56. ⾒学受け付けてます︕︕ ⾒学申し込みはこちらから︕ オンライン⾒学もあります︕ ⼀緒に総合診療を学ぶ仲間を募集中︕︕
