5G時代の実践用EBM〜素早く、簡単に、医療情報を検索するために〜

【必要な医学情報の検索スピードを上げるコツがわかる！】

こんな方におすすめです👇

①日頃抱く臨床疑問を素早く調べて解決するコツが知りたい方！

②クリニカルクエスチョンの正しい立て方を知りたい方！

③EBMを実践したいけれど論文を読む時間を確保できない方！

キーワード🔑

いかに早く情報を見つけるか、臨床疑問の解決方法、5P

5G時代となった現代の医療現場では、いかに素早く、そして簡単に必要な情報にアプローチできるかがものすごく重要な鍵となっています！

今回は飯塚病院の工藤先生に明日から実践できるEBMについて、ポイントを押さえたわかりやすい解説をしていただきます！

研修医や医学生の先生方をはじめ、医学情報の検索スピードをあげたいと少しでも感じている先生方には必見の内容となっております！

【このスライドの解説動画はこちら】

https://qa.antaa.jp/stream/contents/163

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5G時代の実践用EBM〜素早く、簡単に、医療情報を検索するために〜

1. 飯塚病院 総合診療科 ⼯藤 仁隆

2. ⼯藤 仁隆(34) 飯塚病院 総合診療科 医師9年⽬ 2020/3/19 ANTAA出演 「モンスターペイシェント対応」 EBM教育活動 • 院内︓初期研修医向けレクチャー担当 • 科内︓専攻医向けジャーナルクラブ監修， JHNジャーナルクラブ監修担当 • EBMer/EBM educator program所属

4. 疑問の定式化 情報検索 批判的吟味 患者への適⽤

5. 1. 疑問の定式化 2. 情報検索 3. 批判的吟味 4. 患者への適⽤ 5. Step1-4の振り返り

6. 1. 疑問の定式化 2. 情報検索 3. 批判的吟味 4. 患者への適⽤ 5. Step1-4の振り返り

8. ① ⽇常診療ではEBMのStep１と４が⼤事! そのために ② 常にアップデートされる2次資料を使えるようになる!

10. ① Google ② 教科書、アンチョコ本 ③ UpToDateなど ④ PubMed

11. 市中肺炎だったら、βラクタム系抗菌だけ じゃなくて、マクロライド系抗菌薬も ⼊れた⽅が治りやすんじゃないかな︖ 飯塚病院✖古賀総合病院 合同セミナー

12. ① Google ② 教科書、アンチョコ本 ③ UpToDateなど ④ PubMed

13. • ⾼K⾎症の治療⽅法は︖ • 胸⽔の分類ってなんだっけ︖ • EVARって何︖ • 市中肺炎に対する治療で、マクロライド系抗菌薬をプラスした ⽅がいいか︖ • ⼼房細動で抗凝固療法中の患者が⼿術する時には、ヘパリンに 置換した⽅がいいのか︖

14. • ⾼K⾎症の治療⽅法は︖ • 胸⽔の分類ってなんだっけ︖ 知識として 決まっている • EVARって何︖ • 市中肺炎に対する治療で、マクロライド系抗菌薬をプラスした ⽅がいいか︖ • ⼼房細動で抗凝固療法中の患者が⼿術する時には、ヘパリンに 置換した⽅がいいのか︖ 個別化 まだ分かっていない

15. 緊急度 Fore ground question 個別/検証中 （前景疑問） Back ground question ⼀般的/基本 （背景疑問） 学⽣・初期 スタッフ医 15

16. •5W1Hで定式化できるものは背景疑問 S.E.Straus,et al.(2019) Evidence-Based Medicine,5th ed. -How to Practice&Teach EBM. ELSEVIER. • 個別の患者に対する疑問や、⽐較は前景疑問 • 前景疑問は、PICOで定式化する

17. • How:診断⽅法は︖治療⽅法は︖ • What:原因は何か︖鑑別は何か︖ • Who:どんな⼈がなりやすいか︖ • Where:どこに起こりやすいか︖ • When:いつまでに軽快するのか︖治療期間 • Why:なぜ治療するか︖

18. Patient: どんな患者が Intervention: 〜をされるのと Comparison: 〜をされるのを⽐べると Outcome: どういう結果になるか

19. とある研修医の⽣の臨床疑問 • ⾃⼰免疫性膵炎は急性膵炎の原因となりえるか︖ →⾃⼰免疫性膵炎の臨床経過は︖/急性膵炎の原因疾患は︖ • トロポニンIの偽陽性ってあるのか︖ →トロポニンI上昇の鑑別疾患は︖ • septic cardiomyopathyによりEFの低下した患者は正常⼼のseptic shock患者より輸液を減量するべき︖ →(P)敗⾎症性⼼筋症を合併した敗⾎症性ショックの患者 (I)輸液制限する (c)通常通り輸液する (O)死ににくくなるか

20. とある研修医の⽣の臨床疑問 • ⾃⼰免疫性膵炎は急性膵炎の原因となりえるか︖ →⾃⼰免疫性膵炎の臨床経過は︖/急性膵炎の原因疾患は︖ • トロポニンIの偽陽性ってあるのか︖ →トロポニンI上昇の鑑別疾患は︖ • septic cardiomyopathyによりEFの低下した患者は正常⼼のseptic shock患者より輸液を減量するべき︖ →(P)敗⾎症性⼼筋症を合併した敗⾎症性ショックの患者 (I)輸液制限する (c)通常通り輸液する (O)死ににくくなるか

21. • 鉄⾎の⼥性、フェロミアはフェリチンがなんぼまで飲み続ける のがベスト︖ • ⾻粗鬆症患者の外来フォロー間隔を知りたい︕ ︖ →Ca測定の頻度、⾻密度測定の頻度は︖ • 起⽴性低⾎圧にα刺激薬を投与したいが、前⽴腺肥⼤症がある。 両者の薬剤選択はどうしよう︖ α遮断薬以外の 前⽴腺肥⼤症治療薬ってあるの︖ （背景疑問） P: 前⽴腺肥⼤症の患者が I: 起⽴性低⾎圧治療⽬的にα遮断薬を使⽤すると C: 使⽤しないのと⽐べて O: 排尿障害の症状が悪化するのか （前景疑問）

22. 主訴︓左⺟趾痛 昨⽇の朝から左⺟趾関節に痛みが出現した。次第に腫脹し、疼痛 が増悪し動けなくなった。 既往歴︓⾼尿酸⾎症、胃潰瘍 →痛⾵発作︖︖

23. • How:診断⽅法は︖治療⽅法は︖ • What:鑑別は何か︖ • Who:どんな⼈がなりやすいか︖ • Where:どの関節に起こりやすいか︖ • When:いつ起こるか︖いつまでに軽快するのか︖ 治療期間 • Why:なぜ発症するのか︖なぜ治療するか︖

25. ①Google ②教科書 ③ガイドライン ④UpToDateやDynaMed ⑤PubMed

26. いきなりPubMed検索は • ⽶国国⽴医学図書館による世界最⼤のデータベース（MEDLINE）の 中を検索するためのエンジン • 欧州の雑誌の⼀部は掲載されていない（欧州はEmbase） • 検索式が明⽰される安⼼感があるが、逆にテクニックがないと うまく検索ができない • MeSH（PubMed内の⽤語集）、[tiab]（タイトルとアブストラクト）を 駆 使する必要あり（本⽂検索はできない）

27. • 1950年時点では50年 • 1980年時点では7年 • 2010年時点では3.5年 • 2020年には73⽇(0.2年) Trans Am Clin Climatol Assoc. 2011; 122: 48-58. 27

28. 半年で約1万件増加 2020/5/30時点 2020/11/31時点

29. Major5誌に絞っても 使える論⽂1本を探すのに 86-107本の論⽂を読まな いといけない BMC Med. 2004; 2: 33. 29

30. “使える”エビデンスって︖ 評価ポイント1 論⽂⾃体に ウソ，⼤げさ， 紛らわしがないか︖ 評価ポイント2 ⾃分の⽬の前の患者に使えるか︖ エビデンスと⾔っているものは、⼤規模研究の結果

31. “使える”エビデンスって︖ 評価ポイント1 論⽂⾃体に ウソ，⼤げさ， 紛らわしがないか︖ 外部委託 で よくない︖ 評価ポイント2 ⾃分の⽬の前の患者に使えるか︖ エビデンスと⾔っているものは、⼤規模研究の結果

32. EBMの提唱者であるGuyatt先⽣ 「全員が批判的吟味を⾝につけなくても、事前評価済みの２次資料を 使うことを教えるだけで⼗分」＝Evidence usersでいいんじゃないか BMJ. 2000; 320: 954-5. 全員は興味ないし， 時間もないじゃん． Gordon H GuyaC

34. システム 情報を患者カルテと統合し，診療上の 意思決定を裏付ける情報源 サマリー 診療上の問題についてエビデンスに基づく統 合をされたもの（ガイドライン，UTDなど） 統合の シノプシス システマティックレビューの情報を要約した もの（ACP Journal Clubなど） 統合 システマティックレビュー （Cochrane Libraryなど） 個別研究のシノ 研究から得られたエビデンスの要約 プシス （ACP Journal Clubなど） 個別研究 論⽂ （PubMedなど） EBHC pyramid 2006 Evid Based Med. 2016; 21(4): 123-5.

35. システム 情報を患者カルテと統合し，診療上の 意思決定を裏付ける情報源（EBMedsなど） 臨床のための 総合要約 UpToDate，DynaMedなど 系統的な推奨 ガイドラインなど システマティック レビュー 事前に批判的吟味，選択・要約されたもの 個別研究 （要約されたもの） ACP Journal Clubなど （事前に批判的吟味，要約されたもの） EBHC pyramid 5.0 原著論⽂を読むのはパンを⾷べるために で⻨を刈りにいくようなもの

36. 1. 疑問の定式化 2. 情報検索 3. 批判的吟味 4. 患者への適⽤ 5. Step1-4の振り返り を使って時短

37. • 特徴 • ⽇本語検索ができる • PubMedへのリンクがあり、良質な論⽂にアクセスできる • 臨床現場の判断に役⽴つ記載の仕⽅をしている • 患者アウトカムや医療の質を改善する可能性がエビデンスとしてある 37

38. • ⾃分の疑問をきっちりと認識できていない • 量が膨⼤で読めない • うまく検索できていない • 英語が読めない・時間がかかる

39. • ⾃分の疑問をきっちりと認識できていない • 量が膨⼤で読めない • うまく検索できていない 背景疑問→5W1H 前景疑問→PICO すべて読む必要はない 検索ワードをいくつか覚える • 英語が読めない・時間がかかる 翻訳サイトを惜しみなく利⽤する

40. • 箇条書きで⾒易い → 背景知識の記載が少ない • エビデンスの羅列 → 判断は読み⼿に委ねられる • 知識がある⼈の確認作業に便利︕ 「エビデンス要約集」というイメージ

41. • Google chromeのWeblio ポップアップ辞書 • Google翻訳 • DeepL いちばんオススメ︕（精度が⾼い） • Shaper(英⽂のおかしいところを修正してくれる)

42. 主訴︓左⺟趾痛 昨⽇の朝から左⺟趾関節に痛みが出現した。次第に腫脹し、疼痛 が増悪し動けなくなった。 既往歴︓⾼尿酸⾎症、胃潰瘍 背景疑問例） →診断に関節穿刺は必要︖ →鑑別診断は︖ →治療⽅法は︖

44. 最新トピック ワクチンと痛⾵発作 の関係について

45. 疫学 臨床経過 diagnosis • How:診断⽅法は︖治療⽅法は︖ • What:鑑別は何か︖ 検査 Differential diagnosis • Who:どんな⼈がなりやすいか︖ joint • Where:どの関節に起こりやすいか︖ 診断 epidemiology Clinical manifestations • When:いつ起こるか︖いつまでに軽快するのか︖ onset 鑑別診断 治療期間 Clinical manifestations resolution • Why:なぜ発症するのか︖なぜ治療するか︖ risk, factor Clinical manifestations

46. 初期治療 • How:診断⽅法は︖治療⽅法は︖ Choice of agents (各治療薬について) • What:鑑別は何か︖ INITIAL TREATMENT • Who:どんな⼈がなりやすいか︖ • Where:どの関節に起こりやすいか︖ • When:いつ起こるか︖いつまでに軽快するのか︖ 治療期間 duration • Why:なぜ発症するのか︖なぜ治療するか︖ goal 46

47. 穿刺が困難な場合には 臨床診断ルールで診断可能 男性 2点 関節炎の既往 2点 1⽇以内の発症 0.5点 関節の発⾚ 1点 第⼀中⾜関節を含む 2.5点 ⾼⾎圧や1つ以上の⼼⾎管リスクを有する 1.5点 尿酸値≧5.88 mg/dL 3.5点

48. 鑑別すべきは ・化膿性関節炎 ・外傷 ・ピロリン酸Ca結晶沈着症 （偽痛⾵） ・蜂窩織炎 ・BCP結晶性関節炎 ・その他

49. 経⼝治療薬には • ステロイド • NSAIDs • コルヒチン がある

50. • How:関節穿刺→病歴と⾎液・画像検査で代⽤も可。 治療⽅法はステロイド、NSAIDs、コルヒチン • What:鑑別は化膿性関節炎、外傷、CPPD、蜂窩織炎 • Who:若年男性 • Where:初回発作は⺟趾と膝 • When:治療介⼊が早ければ数⽇、 治療しなくても⻑くて数週 • Why:軽快までの期間を短縮するため

51. • 薬剤の⽤量などは海外doseなことが多いので，⽇本の添付⽂章 などを確認することが必要 • UpToDateは”We suggest〜”などの記載で，書き⼿の推奨もある • DynaMedやCochraneなど他のものも確認する • 時々アップデートされていない（参考⽂献が古い時は確認）

52. • 痛⾵に対してNSAIDsで治療しましょう 胃潰瘍をしたことがあるからNSAIDsは避けたい じゃあ，プレドニン? プレドニンとNSAIDsってどっちが治療成績がいいんだろう︖

53. 1. 疑問の定式化 2. 情報検索 3. 批判的吟味 4. 患者への適⽤ 5. Step1-4の振り返り

54. Patient: どんな患者が Intervention: 〜をされるのと Comparison: 〜をされるのを⽐べると Outcome: どういう結果になるか

55. P︓痛⾵発作の患者が I︓プレドニンで治療を受けるのと C︓NSAIDsで治療を受けるのを⽐べて O︓治療期間を短縮するか，再発するか︖，副作⽤は︖

56. いくつかのRCTがあり、経⼝ステロイドはNSAIDsと同じくらい有効で、 有害事象はむしろ少ない 56

57. 患者の病状と 周囲をとりまく環境 医療者の 臨床経験 患者の意向と⾏動 エビデンス Haynes RB. BMJ. 2002; 324: 1350.

58. • 論⽂の患者と⾃分の患者は 背景が似ている︖ • コストに⾒合う︖ 患者の病状と 周囲をとりまく環境 医療者の 臨床経験 患者の意向と⾏動 • 治療したとき/しなかった時の 患者のメリット・デメリット • 患者にとっての重要な アウトカムは︖ • ⾃分の今のスタイルを 覆す程のインパクトが あるか︖ • 他の⽅法はないか︖ エビデンス • ⼀つのエビデンスで判断しない • 他の⼆次資料も確認 • SystemaIc reviewがあれば なおのことよし Haynes RB. BMJ. 2002; 324: 1350.

59. • 若くて基礎疾患もない⽅ • ロキソニンとPSLの値段は ⼤差ない 患者の病状と 周囲をとりまく環境 医療者の 臨床経験 患者の意向と⾏動 • 短期間PSLによるデメリットは NSAIDsより⾼くない • 患者にとっての重要な アウトカムは痛みが取れること • PSLの治療経験はない • ロキソニンにPPIを⼀緒 に内服してもらうこと も提案 エビデンス • ⽇本のガイドラインにもNSAIDs が使えないならPSLの推奨あり • DynaMedでも3剤の推奨は同程度 Haynes RB. BMJ. 2002; 324: 1350.

60. この話は次回以降．．．︖

61. 1. 疑問の定式化 2. 情報検索 3. 批判的吟味 4. 患者への適⽤ 5. Step1-4の振り返り

62. ① ⽇常診療ではEBMのStep１と４が⼤事! そのために ② 常にアップデートされる2次資料を使えるようになる!

64. • 隔週で⽔曜⽇18時から開催中︕ • 専攻医が経験した症例をベースに論⽂を批判的吟味→患者への適⽤ を皆で話し合う． • Step4をディスカッションすることに ⼒を⼊れています 参加希望はFacebookで僕にメッセージをください．

65. ⾒学受け⼊れ解禁︕︕ ⾒学申し込みはこちらから︕ オンライン⾒学もあります ⼀緒に総合診療を学ぶ仲間を募集中︕︕