中枢神経感染症

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森本 将矢

森本 将矢

聖路加国際病院

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和歌山県立医科大学血液内科で主催している感染症セミナーからの抜粋です。今回は中枢神経感染症の中でも「髄膜炎」について取り上げています。

中枢神経感染症

1.      和歌山医大感染症セミナー③ 〜中枢神経感染症〜
2. 感染症診療の原則 患者背景 感染臓器 微生物 抗菌薬選択 適切な経過観察
3. 発熱の原因 感染症 髄膜炎/脳炎/脳膿瘍/中耳炎 副鼻腔炎/  咽頭炎/喉頭炎/扁桃周囲膿瘍/咽後膿瘍 肺炎/気管支炎/肺結核縦隔炎 心外膜炎/心筋炎/感染性心内膜炎 胆管炎/胆嚢炎肝炎/肝膿瘍/SBP/PID CD腸炎/虫垂炎/ 憩室炎/肛門周囲膿瘍 感染性腸炎/    非閉塞性腸管虚血(NOMI)        尿路感染症(腎盂腎炎・前立腺炎)     腸腰筋膿瘍/硬膜外膿瘍/椎体炎 手術部位感染(SSI) 蜂窩織炎/壊死性筋膜炎 /化膿性関節炎 仙骨部等褥瘡感染 カテーテル関連血流感染 シャント感染/CAPD腹膜炎       胃瘻/VPシャント/ペースメーカー/   人工関節感染 感染症以外 脳外科術後/頭部外傷後(中枢性) 甲状腺クリーゼ 肺塞栓症 間質性肺炎/ARDS/ 無気肺 心筋梗塞 無石性胆嚢炎 急性膵炎 炎症性腸疾患 副腎不全 痛風/偽痛風/Crowned dens症候群 深部静脈血栓症 血腫吸収熱 血管炎/Still病/SLE等の膠原病 薬剤熱/Infusion reaction/ 悪性症候群/輸血 侵襲熱 腫瘍熱(固形腫瘍・血液腫瘍) 熱射病
4. 抗菌薬の選択 経験的治療 ・重症度の軸 ・感染臓器、微生物をつめるという軸 最適治療  培養結果や臨床経過を基に  De-escalationを行う 抗菌薬は   必ず2回選ぶ !
5.     グラム染色 陽性球菌 陽性桿菌 陰性球菌 陰性桿菌 ブドウ状 連鎖状 黄色ブドウ球菌 表皮ブドウ球菌 αレンサ球菌 βレンサ球菌 肺炎球菌 腸球菌 嫌気性菌 上 下 ペプトストレプトコッカス フゾバクテリウム バクテロイデス クロストリジウム 市中 院内 腸内細菌科 大腸菌 クレブシエラ プロテウス インフルエンザ桿菌 緑膿菌 アシネトバクター シトロバクター エンテロバクター セラチア 腸内細菌科 ブドウ糖非発酵菌 淋菌 髄膜炎菌 モラキセラ
6. ペニシリン系 [PCG] [ABPC] [AMPC] [PIPC] [ABPC/SBT] [PIPC/TAZ]
7. セフェム系 [CEZ] [CTM] [CMZ] [CTRX] [CTX] [CAZ] [CFPM] GNR 第4世代 = 第1 + 第3 GPC Pseudomonasのカバーあり
8. キノロン系 ・緑膿菌に対する抗菌作用は最も優れる ・GPCのカバー良好 ・異型肺炎にも抗菌作用を示す ・肺炎球菌に対する抗菌活性は  LVFXより優れる ・緑膿菌にはあまり効かない
9. 呼吸器感染症 尿路感染症 中枢神経感染症 皮膚・軟部組織感染症 骨・関節の感染症 消化器感染症 循環器・血流感染症 発熱性好中球減少症 真菌感染症 HIV感染症  
10.   髄膜炎
11. 感染症エマージェンシー 分単位 ①敗血症性ショック ②細菌性髄膜炎 ③発熱性好中球減少症 10分~時間単位 ①CAPD腹膜炎 ②急性閉塞性化膿性胆管炎 ③硬膜外膿瘍 ④複雑性尿路感染症 ⑤化膿性関節炎 ⑥壊死性筋膜炎
12. 72歳女性 「発熱・頭痛」  来院前日はいつも通りだったが, 夕方少し  調子が悪そうだった.  その翌日に訪問した友人が自宅で倒れて  いるのを発見し, 救急要請した.  搬送時は頭痛を訴え, つじつまの合わない  発語も認めた.  
13. 意識レベル JCS Ⅰ-1 体温38.3℃, 血圧110/70mmHg, 脈拍120/分, 呼吸数20/分, SpO2 96%(室内気) 身体所見 項部硬直あり, 四肢の運動左右差なし, Kernig’s sign陽性, Brudzinski’s sign陽性 血液検査 WBC 14000/µl, CRP 15.0mg/dl, BUN 25.2mg/dl, Cr 0.82mg/dl
14.  行う順番は? 抗菌薬投与 腰椎穿刺 血液培養提出 頭部CT実施
15.   血液培養提出 抗菌薬投与 頭部CT実施 腰椎穿刺
16. 髄液検査 混濁:WBC 200/μl or RBC 400/μl 以上 血性:RBC 6000 /μl 以上 キサントクロミー: 出血後 2時間〜4週間 Traumatic tap CSF Pro 150mg/dl以上 血清Bil 10-15mg/dl
17. 髄液検査による鑑別細菌性 VS 無菌性  
18. 髄液乳酸値は細菌性と無菌性髄膜炎の鑑別に有用. 陽性尤度比 22.9 (95%CI: 12.6-41.9) 陰性尤度比 0.07 (95%CI: 0.05-0.12) → 細菌性髄膜炎のrule outに有用 最適Cut-offは35mg/dl 血清の乳酸値の影響を受けない 脳梗塞,痙攣,脳挫傷,低血糖昏睡でも上昇 J Infect. 2011 Apr;62(4):255-62.
19.  
20. 肺炎球菌の感受性 <髄膜炎以外の場合> <髄膜炎の場合>
21. 想いがあっても、伝わらないと意味がない。 抗菌薬も、届かないと意味がない。
22. 組織移行性
23. 治療 好中球優位 緑膿菌(-):CTRX 2g q12hr + VCM 緑膿菌(+):CFPM 2g q8hr + VCM >50歳, 免疫能↓:上記にABPC 2g q4hrを追加 細菌性髄膜炎(特に肺炎球菌)が疑われる場合 抗菌薬投与前~同時にデキサメタゾン 0.15mg/kg q6hr を併用                                         リンパ球優位 糖正常:経過観察 ※意識レベル変化あれば, ACV 10mg/kg q8hr 糖低下:INH300mg+RFP450-600mg+PZA1.2g+VB6 30mg     (+ EB750mg) ヘルペス脳炎を考慮 Loading:25mg/kgの後 30mg/kg/dayを 2回にわけて投与 (トラフ:15-20µg/ml) PRSPを考慮 リステリアを考慮 結核の治療 PSL60mg×7日間の後 4週間かけて漸減,中止 2-4日間(肺炎球菌が否定されれば中止) [髄液細胞数が]