#4.
抗菌薬の選択 経験的治療
･重症度の軸
･感染臓器、微生物をつめるという軸
最適治療
培養結果や臨床経過を基に
De-escalationを行う 抗菌薬は 必ず2回選ぶ !
#5.
グラム染色 陽性球菌 陽性桿菌 陰性球菌 陰性桿菌 ブドウ状 連鎖状 黄色ブドウ球菌 表皮ブドウ球菌 αレンサ球菌 βレンサ球菌 肺炎球菌 腸球菌 嫌気性菌 上 下 ペプトストレプトコッカス フゾバクテリウム バクテロイデス クロストリジウム 市中 院内 腸内細菌科 大腸菌 クレブシエラ プロテウス インフルエンザ桿菌 緑膿菌 アシネトバクター シトロバクター エンテロバクター セラチア 腸内細菌科 ブドウ糖非発酵菌 淋菌 髄膜炎菌 モラキセラ
#6.
ペニシリン系 [PCG] [ABPC] [AMPC] [PIPC] [ABPC/SBT] [PIPC/TAZ]
#7.
セフェム系 [CEZ] [CTM] [CMZ] [CTRX] [CTX] [CAZ] [CFPM] GNR 第4世代 = 第1 + 第3 GPC Pseudomonasのカバーあり
#8.
キノロン系 ・緑膿菌に対する抗菌作用は最も優れる ・GPCのカバー良好
・異型肺炎にも抗菌作用を示す ・肺炎球菌に対する抗菌活性は
LVFXより優れる
・緑膿菌にはあまり効かない
#9.
呼吸器感染症
尿路感染症
中枢神経感染症
皮膚・軟部組織感染症
骨・関節の感染症
消化器感染症
循環器・血流感染症
発熱性好中球減少症
真菌感染症
HIV感染症
#10.
髄膜炎
#11.
感染症エマージェンシー 分単位
①敗血症性ショック
②細菌性髄膜炎
③発熱性好中球減少症
10分~時間単位
①CAPD腹膜炎 ②急性閉塞性化膿性胆管炎
③硬膜外膿瘍 ④複雑性尿路感染症
⑤化膿性関節炎 ⑥壊死性筋膜炎
#12.
72歳女性
「発熱・頭痛」
来院前日はいつも通りだったが, 夕方少し
調子が悪そうだった.
その翌日に訪問した友人が自宅で倒れて
いるのを発見し, 救急要請した.
搬送時は頭痛を訴え, つじつまの合わない
発語も認めた.
#13.
意識レベル JCS Ⅰ-1
体温38.3℃, 血圧110/70mmHg, 脈拍120/分,
呼吸数20/分, SpO2 96%(室内気)
身体所見
項部硬直あり, 四肢の運動左右差なし,
Kernig’s sign陽性, Brudzinski’s sign陽性
血液検査
WBC 14000/µl, CRP 15.0mg/dl,
BUN 25.2mg/dl, Cr 0.82mg/dl
#14.
行う順番は？ 抗菌薬投与
腰椎穿刺
血液培養提出
頭部CT実施
#15.
血液培養提出
抗菌薬投与
頭部CT実施
腰椎穿刺
#16.
髄液検査 混濁：WBC 200/μl or RBC 400/μl 以上
血性：RBC 6000 /μl 以上
キサントクロミー：
出血後 2時間〜４週間
Traumatic tap
CSF Pro 150mg/dl以上
血清Bil 10-15mg/dl
#17.
髄液検査による鑑別細菌性 VS 無菌性
#18.
髄液乳酸値は細菌性と無菌性髄膜炎の鑑別に有用.
陽性尤度比 22.9 (95%CI: 12.6-41.9)
陰性尤度比 0.07 (95%CI: 0.05-0.12)
→ 細菌性髄膜炎のrule outに有用
最適Cut-offは35mg/dl
血清の乳酸値の影響を受けない
脳梗塞,痙攣,脳挫傷,低血糖昏睡でも上昇 J Infect. 2011 Apr;62(4):255-62.
#19.
#20.
肺炎球菌の感受性 ＜髄膜炎以外の場合＞ ＜髄膜炎の場合＞
#21.
想いがあっても、伝わらないと意味がない。 抗菌薬も、届かないと意味がない。
#22.
組織移行性
#23.
治療 好中球優位
緑膿菌(－)：CTRX 2g q12hr + VCM
緑膿菌(＋)：CFPM 2g q8hr + VCM
>50歳, 免疫能↓：上記にABPC 2g q4hrを追加
細菌性髄膜炎(特に肺炎球菌)が疑われる場合
抗菌薬投与前～同時にデキサメタゾン 0.15mg/kg q6hr を併用
リンパ球優位
糖正常：経過観察
※意識レベル変化あれば, ACV 10mg/kg q8hr
糖低下：INH300mg＋RFP450-600mg＋PZA1.2g＋VB6 30mg
(＋ EB750mg) ヘルペス脳炎を考慮 Loading：25mg/kgの後
30mg/kg/dayを
2回にわけて投与
(トラフ：15-20µg/ml) PRSPを考慮 リステリアを考慮 結核の治療
PSL60mg×7日間の後
4週間かけて漸減,中止 2-4日間（肺炎球菌が否定されれば中止） ［髄液細胞数が］
