#4.
今回は全職種向けに
冠動脈造影(カテーテル)のやり方
説明します！
うしのyoutube
見たから安心してね 心配すぎるw
#5.
この投稿のきっかけ 「研修医(または循環器専攻医)だけど冠動脈造影のやり方を知りたい」
「冠動脈、どっちが前下行枝(LAD)かわからない。早くてついていけない」
「Dr.がもたもたしているけどどこが難しいのかわからない」
「カテ室業務しているからカテの実際のコツを知りたい」 冠動脈造影のやり方
ってわからないな 合わせて番号も覚えてしまおう！
#6.
①冠動脈造影(心臓カテーテル検査)の前提知識
②冠動脈造影の見方
③冠動脈造影のやり方 本日の構成
#7.
冠動脈造影(CAG)のアプローチ 橈骨動脈(RA)…第一選択とされやすい。閉塞することも。
遠位橈骨動脈(dRA)…穿刺:難、閉塞リスク:少、安静時間:短い、細。
上腕動脈(BA)…疼痛や安静大変、出血すると大惨事。
大腿動脈(FA)…安静大変。古典的だがなんでもできる。
*特に理由がなければ右側(ダメなら左側)を第一選択が多い？
*橈骨/遠位橈骨が第一選択
(バイパス後や腎不全、橈骨動脈閉塞などあると大腿動脈など)
前回のカテレポートも大事だよ！
#8.
冠動脈造影のリスク ・造影剤のリスク
アレルギー、造影剤腎症(通常の造影CTと同じ)
・放射線被ばく
皮膚炎など(検査だけであればリスクは極めて低い)
・脳梗塞
空気塞栓、プラーク塞栓など
・心筋梗塞(±不整脈)
空気塞栓、プラーク塞栓、冠動脈入口部の損傷など
・出血(or血管損傷)
穿刺部やワイヤー通過部の血腫、血管閉塞や解離 合併症の理解は重要だ！
#9.
カテーテルのシース 8Fr 青色
7Fr 橙色
6Fr 緑色
5Fr 灰色
4Fr 赤色 CAGは4Fr、PCIは6Frが多い 5-6 グライドシースとは
5Fr相当なのに6Fr近く入るシース
#10.
冠動脈造影用のカテーテルの種類 ・共用カテーテル…左右可。押して入れる。 基本は橈骨動脈用。
・JL(Judkins L)…左冠動脈用。普通はJL-4.0(JL-3.5は少し小さい)
・JR(Judkins R)…右冠動脈用。普通はJR-4.0(JR-3.5はやや小さい)
＊特にJLは引いてエンゲージする感じ
・AL(Amplatz)…右冠動脈用。形が特徴的(少し長いくJRより遠くまで届く)
*Hydro…ヌルヌルのコーティング(蛇行あっても滑りやすい) 特に左冠動脈 共用カテ JL JR AL 前回できたものと同じカテを使おう
#11.
圧波形 良い波形 悪い波形 ・カテ内が閉塞
・先端が血管壁に当たっている
・カテがねじれている
・本当に血圧が低下している カテ中は患者の状態、透視の位置、手の感触
圧波形とバイタル、モニターの音(速さ+音程)を常時確認
#12.
言葉の意味 ・アシスト(インジェクター)
上を押したら造影剤、下を押したら生食が出る
(造影剤は「3の6」と言ったら3ml/秒でトータル6mlということ)
・エンゲージ
カテーテルが冠動脈に引っかかること
・ウェッジ
カテーテルがどこかにハマること
(圧波形の場合、なまる…ここで造影すると血管損傷する)
・クロック(ワイズ)/カウンター(ワイズ)
手元を時計/半時計回転に回すこと
#13.
①冠動脈造影(心臓カテーテル検査)の前提知識
②冠動脈造影の見方
③冠動脈造影のやり方 本日の構成
#14.
カテーテルの準備 生理食塩水 生理食塩水 消毒 針や血液などのハザード 局所麻酔 ヘパリン
(5ml+生食5mlで5000単位/10ml) 局所麻酔 バット ワイヤー 7Frシース イメージカバー
#15.
シースの組み立て 中身を全部出す 外筒 内筒 内筒、外筒それぞれ生食フラッシュ(しなくてもできるが）
内筒を外筒に入れる(折らないように)
#16.
冠動脈の番号 右冠動脈…#1-#4(AV,PD) 左冠動脈(主幹部…#5)
前下行枝(LAD)…＃6-10
回旋枝(LCX) …#11-15 細かい番号はとりあえずあとでいいな
#17.
左冠動脈の追い方 RAO → RAO-caudal → AP-caudal → LAO-caudal LAO-cranial → AP-cranial → RAO-cranial LAO view…左にLAD
RAO view…右にLAD(という覚え方もある) caudalは回旋枝が見やすい cranialは前下行枝が見やすい
#18.
左冠動脈の3Dとの比較 RAO → RAO-caudal → AP-caudal → LAO-caudal caudalは回旋枝が見やすい
#19.
左冠動脈の3Dとの比較 LAO-cranial → AP-cranial → RAO-cranial cranialは前下行枝が見やすい
#20.
右冠動脈の追い方 LAO → LAO-cranial → RAO L-craは末梢が見やすい
#21.
冠動脈の読影のポイント ・狭窄の正確な評価は必ず2方向以上で
扁平だと1方向だと過大/過少評価しうる
・重なって見にくい場所は違う角度で確認する
その角度で見やすいところをしっかり確認する
狭窄なさそうでも全ての場所を2方向以上で確認が基本 検査終了後に評価に値する造影か確認 冠動脈の番号
より大事だな LADは全然見えない
(この角度はLMT-回旋枝近位部が見やすい) AP-caudal 板見たいに細くても横からみると一見狭くない
#22.
冠動脈の読影のポイント ・入口部は造影剤のバックフローで確認
見逃しやすいので注意
・PCIのときは病変が一番長く見える角度にする
⇔検査のみでは必須ではない(がPCIを想定した検査をすべき) 検査終了後に評価に値する造影か確認 △ 〇
#23.
①冠動脈造影(心臓カテーテル検査)の前提知識
②冠動脈造影の見方
③冠動脈造影のやり方 本日の構成
#24.
①45度くらいで穿刺し、逆血きたら針を倒して少し進める
貫かないように外筒と内筒両方に針を入れる
②内筒を抜いて逆血を確認しワイヤーを入れる
抵抗あればワイヤーを進めない(少し外筒を引いてみる) 穿刺の仕方 *橈骨動脈の場合はセルジンガー法でもいい
(穿刺で逆血きたら貫き、内筒を抜き、少しずつ外筒を引き、逆血がきたらワイヤーを入れる)
#25.
必要な解剖の理解 ・左冠動脈は実際は左後ろにある
RAOで見ると真後ろに見える
・右冠動脈は実際は右前にある
LAOで見ると画面上左に直角に見える 前 後 右 左 前 後 左 右
#26.
カテーテルの実際の動き（時計回転) 実際にやってみよう(笑)
#27.
左冠動脈の透視の見方(RAO) 心陰影のライン 大動脈のライン ココ！
#28.
左冠動脈の透視の見方(RAO) RAOで高さと左右を合わせよう
(合っていればテストショットで少し造影される)
#29.
左冠動脈の透視の見方(LAO) 引く 押す
#30.
左冠動脈の透視の見方(LAO) LAOで奥行を合わせよう
#31.
左冠動脈のエンゲージ ①RAOで高さを合わせる(cuspから外れないように)
②左のcuspにいれる(時計回転で画面上右に向けて)
③反時計回転かけて近づける(後ろに回る)
③テストショット(写るはず)
④LAOで奥行を確認(押すか引く) ② ③
#32.
右冠動脈の透視の見方（LAO) 左冠動脈(右より高い) 輪郭をイメージ(少し難しい) 横隔膜ライン(呼吸で変動する) ココ！
#33.
右冠動脈の透視の見方（RAO) 時計周りで前面を通って左→右冠動脈
(後ろは無冠尖があるため？)
#34.
・カテはピンと伸ばす(そして肩に力をいれない)
そして優しく(抵抗があれば決して押さない)
・カテは基本はワイヤーを先行させる(例外あり)
行きも帰りもワイヤーいれて先端伸ばそう(曲がったカテで血管損傷のリスク)
ワイヤーを抜いたら毎回エア抜きをする(小さな塞栓もAMIに)
・回転をしすぎない(回したら左手を前後してトルクを伝える)
手元を180度回転したらカテは180度回るはず(蛇行などで伝わってない)
⇒そのまま回したらキンクする(ねじれること)
カテーテル操作中のポイントと注意点 × 〇 × 〇
#35.
カテーテル操作中のポイントと注意点 ・透視だけに気をとらわれすぎない
透視のどこに目的があってどうすべきかの解剖イメージが大事
バイタル、モニター音、圧波形に注意をする(気が付ければ左室内→PVCも)
・造影のテストショットは必ず圧波形を確認して
圧波形がなまっているとウェッジしている(造影するとその場所が解離する) 頭が壁に突き刺さってる 回しても先端にひっかかり
カテがねじれている
#36.
まとめ ・カテの基本的な準備を抑えよう
・最低限どれがLADか、狭窄があるか確認しよう
・カテは優しく扱おう
・質問あればコメント欄にお願いします！ しかたないから
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