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当院における糖尿病診療チームの作り方と育て方
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概要
糖尿病の常勤医がいない病院へ異動となった私が、糖尿病診療チームをつくった記録です。
糖尿病診療チームを新しく作りたいと考えている方・いまの糖尿病診療チームの運営状況に不満や疑問を感じている方など、新たな地に降り立ち、自分の糖尿病診療チームを作りたいと考えている方々のご参考になれば幸いです。
◎目次
・背景
・目標の設定および到達手段の検討
- 病棟看護師をチームに加えるためには？
- 外来看護師をチームに加えるためには？
- 薬剤師をチームに加えるためには？
- SWをチームに加えるためには？
・私が理想とする糖尿病チーム医療（目標の再確認）
・糖尿病チームにおけるリーダーの役割とは？
- メンバーのスキル向上
- モチベーションの維持
- 人間関係・メンタルのケア
・実際の初診時・再診時の流れ
・Take home message
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
糖尿病診療チームの作り方と育て方の概要
#1.
当院における 糖尿病診療チームの 作り方と育て方 2023年6月30日 三苫けい
#2.
本スライドの対象者 ◆糖尿病診療チームを新しく作りたいと考えている方 ◆いまの糖尿病診療チームの運営状況に、不満や疑問を感じている方 糖尿病の常勤医がいない病院へ異動となった私が、糖尿病診療チームをつくった記録です 約1年でメンバーが揃い、その後半年で概ね安定した運用が可能となりました どこに出しても恥ずかしくないチームになるまでは、約3年の期間を要したと思います 新たな地に降り立ち、自分の糖尿病診療チームを作りたいと考えている方々のご参考になれば幸いです
#3.
目次 • 背景 • 目標の設定および到達手段の検討 - 病棟看護師をチームに加えるためには？ - 外来看護師をチームに加えるためには？ - 薬剤師をチームに加えるためには？ - SWをチームに加えるためには？ • 私が理想とする糖尿病チーム医療（目標の再確認） • 糖尿病チームにおけるリーダーの役割とは？ - メンバーのスキル向上 - モチベーションの維持 - 人間関係・メンタルのケア • 実際の初診時・再診時の流れ • Take home message
糖尿病診療チームの背景と現状
目標設定と人材確保の手法
病棟看護師のチーム参加方法
外来看護師・薬剤師・SWの役割と参加方法
理想の糖尿病チーム医療のビジョン
リーダーの役割とメンバーの育成
初診時・再診時の流れと役割分担
チーム作りの重要なメッセージ
#4.
背景（どのような環境だったか） 三次救急病院までは 救急車で45分 内科診療をしている開業医は12か所 ・公立の総合病院 ・市の人口は6万7千人 ・二次医療圏は14万人 ・病院は375床 ・HCUあり、ICUなし ・二次救急病院 糖尿病の常勤医は不在 糖尿病外来は週2回（外勤）
#5.
医師6年目（非専門医） 大学院生 ボスから「土日含めて、週3日は 帰学して研究してもよい」といわれ 着任するも、そんな上手い話が いろいろあって、 糖尿病の診療体制を 整えることになった ある訳もなく・・・ ちなみに大学までは車で片道2時間・・・
#6.
当時の糖尿病診療スタッフ 認定看護師（外来） 栄養士（LCDE） ・糖尿病診療の中心的役割 ・病棟で血糖コントロールが必要な症例 が発生したら、主治医に連絡して治療 のアドバイスを行い、糖尿病医につなぐ ・他科外来で糖尿病治療を行っている コントロール不良の患者をピックアップ し、生活指導を行ったり糖尿病外来に つないだりする ・とにかく病院中をウロウロして糖尿病 に関係すること全てに口を出す ・外来での栄養指導や入院患者への 栄養指導を行っている ・それなりに仕事はあるが、単発の 栄養指導のみ ・「もっと指導件数を増やしたい」と 思っている 臨床検査技師（LCDE） 理学療法士（LCDE） 資格はあるが 特に活動していない LCDE: 糖尿病療養指導士 CDEを県による独自の資格としたもの ・各県によって基準が異なる ・資格取得の負担が少ないため、比較的取得しやすい
#7.
目標の設定および到達手段の検討 目標 言い換えると「どのような診療体制があると嬉しいか」 到達手段 Q1. そのためには何が必要か？ A1. 人材 Q2-1. どんな人材が必要か？ Q2-2. その人材を手に入れるためには何が必要か？
#8.
目標：どのような診療体制があると嬉しいか？ ◆医師以外が主体となって患者教育を行う - 栄養士が自律的に動いて、医師の確認を必要とせず、栄養指導をしに患者さんに打診していく。医師 の診察時には栄養士の聞き取り調査が終わっている状態になっている - なかなか心を開いてくれない患者さんに対して、待ち時間の間に看護師が積極的にコミュニケーション をとり、診察の度に心の距離を縮めていく ◆チーム内がよく連携しており、患者への指導が円滑に行われる ◆医師に間違いがあったり足りないところがあったとき、医師以外のメンバーが臆することなくスムーズに 介入できる - 合併症検査が抜けているときに、看護師が合併症検査を提案してくれる - 患者さんが医師に言えない問題点を、看護師が聞き出して医師に教えてくれる （例：「〇さんは娘さんが山梨の果樹園に嫁いだから、もらった果物をたくさん食べるそうです」「息子さん が仕事をクビになって、△さんは今金銭的に厳しいらしいです」） ◆メンバーのストレスが少ない ◆メンバーが、知識や技術を研鑽できる環境がある 医師の仕事は 少ないほどいいよね・・・
#9.
Q2-1：どんな人材が必要か？ ・医師 ・外来看護師 ・栄養士 ・病棟看護師 ・ソーシャルワーカー ・薬剤師 ・臨床検査技師 ・理学療法士 最低限ここはどうしても必要 病棟看護師の上司は病棟師長、 薬剤師の上司は薬剤部長であるため、 これらを確保するのは少し難しく、 それぞれの上司への根回しが必要でした なんとかして 集めるしかないな・・・
#10.
病棟看護師を糖尿病チームに加えるためには？ ※糖尿病に詳しくなっても、給料はアップしない ◆「糖尿病患者さんへの介入は楽しい」と思ってもらう必要がある - 看護師の一言で、患者さんが劇的に変化することもあるので、やれば実際楽しい ◆院内勉強会で、看護師の気を引く必要がある 院内勉強会の目的： 1. 糖尿病の知識を深める 2. 「糖尿病は大切ですよ」という風潮を院内に作る。糖尿病はダサくない。 3. 糖尿病の治療において、看護師らが特別重要な役割を果たしていることを周知する 4. 勉強会中によく話を聞いていそうな看護師を探す 5. 記名のアンケートをとり、反応のよさそうな看護師を探す ◆病棟の師長に根回しする必要がある 糖尿病の看護って - 師長に反対されたら何もかもうまくいきません なんかいいらしいよ マジでｗｗｗ
#11.
病棟看護師を糖尿病チームに加えるためには？ 「糖尿病の看護は大事だって、最近院内でよく言ってる」 「糖尿病患者さんはどの病棟にもいるから、将来どこの病棟に異動に なるにしても、キャリアアップになると思う」 「糖尿病に関しては、他の病棟メンバーや師長さんからも頼りにされ ている」 「私の指導で、患者さんがこんなによくなった」 「糖尿病の先生も、私を頼りにしてくれている」 こんな体験をしてもらいたい！
#12.
病棟看護師を糖尿病チームに加えるためには？ ◆何をすればいいかわからなければ、とにかく最初は院内勉強会 - その病院で必要とされることをテーマにし、継続的に行う - テーマの例： 「インスリンスライディングスケールの考え方と低血糖対応」 「糖尿病薬について～薬で糖尿病はなおせない～」 「低血糖はなぜいけないの？」 「食事療法ってどのくらい大切なの？」 「2型糖尿病：治療の主役は誰？」 - 面白さが大切。看護師と二人で演劇風に講演するなど飽きさせない工夫をする。 - 糖尿病看護の重要性をアピールして、慢性疾患の看護がダサいという雰囲気を打ち砕く！ ◆病棟師長に相談して、看護師を探してもよい - 本人にとっても病棟にとっても利益になることをよく説明する 誘惑に負けてチームが - 新人すぎてもだめ 機能不全になった事例 - すぐには退職しなさそうな人 は多いと聞きます - 他の看護師に対して、ちゃんと意見を言える度胸があるとなおよい ※病棟看護師と仲良くなる機会は多いですが「男と女」ではなく「人と人として」付き合いましょう
#13.
外来看護師を糖尿病チームに加えるためには？ ◆外来看護師は、お願いさえすれば入ってもらうのは簡単。問題はどうやって育てるか - とにかく療養指導をやってみてもらう - 最初は患者さんとお話をして、悩みを聞くくらいでもよい - 実践しながら、少しずつできることを増やしていく ◆外来には、子育てが一段落したくらいの年齢層の看護師が多い - 家庭を優先できるように、しっかりと配慮する (無理な課題を与えたり、遅い時間にミーティングをしたりしない) ◆医師の価値観を押し付けず、看護師その人の価値観を尊重する - 当たり前のことですが忘れがち - 「患者さんを良くしたい」という情熱が、強い人もいれば弱い人もいます - その思いは、チーム活動中に変わってくるかもしれません ◆指導をさせたら、ちゃんとフォローアップする - よかったところを褒めるなど ◆介入した患者さんがとても良くなったら、診察時に看護師を同席させ一緒に喜びを分かち合う - 患者さんの前で一緒に歓びましょう。裏技っぽいですが、これが一番効きます
#14.
薬剤師を糖尿病チームに加えるためには？ SMBGの物品管理や、糖尿病薬の採用につ いて困ったことはありませんか? SMBGが4種類もあり、管理が大変です 糖尿病薬と降圧薬の整理もしたいです 薬剤部長 (薬剤部がSMBG物品を管理) SMBGの採用見直しをおこない、採用機種を2種類にしぼった あわせて納入価格の見直しも行い、年間350万円の経費削減効果が 得られた →これを薬剤部長の功績としてまとめ、病院長に報告した 各科医師と相談し、糖尿病薬・降圧薬の採用薬品の削減をおこなった SMBG: 血糖自己測定 糖尿病チーム薬剤師を確保!
#15.
SWを糖尿病チームに加えるためには？ ◆生活環境の調整・かかりつけ医との連携など、SWはとても重要 ◆今後は、糖尿病領域でも地域医療連携を行っていくことになるので、それも考慮してチームに加わってもら うことが望ましいと考えた ◆地域医療連携担当のSWが適任と考え、チーム加入をお願いした ◆SWの活動実績となる活動を一緒に行った - 一緒に開業医さんへのあいさつ回り - 開業医向け糖尿病症例検討会・勉強会の定期的な開催 - 当院への紹介が簡単にできるように、糖尿病用の紹介状フォーマットを新しく作成し配布した （機会があれば、今後地域医療連携のスライドも作成しようと思います） SW: ソーシャルワーカー
#16.
リハ 薬 検査 役者がそろった どうやってうまく機能させるか? 外来 SW 栄養 病棟 認定看護師
#17.
私が理想とする糖尿病チーム医療（目標の再確認） ・医師以外が主体となって患者教育を行う ・チーム内がスムーズに連携しており、患者への指導が円滑に行われる ・医師が思い違いをしていたり、患者への指導が十分でないときに、 医師以外のメンバーがスムーズに介入できる ・メンバーのストレスが少ない ・メンバーが、知識や技術を研鑽できる環境がある ・実際の診療において、医師の仕事は2割、メンバーの仕事が8割 これが理想
#18.
糖尿病チームにおけるリーダー（医師）の役割とは? ・チームとしての業績を上げるために、以下のことをする ▼メンバーのスキル向上 ▼モチベーションの維持 ▼人間関係・メンタルのケア ・ときどき目標を提示する ・メンバーが「自分たちが主役」だと感じられるようにする ・糖尿病診療委員会を開催（月1回） たのしい？
#19.
リーダーの役割：メンバーのスキル向上 ・新メンバーの指導内容を確認し、フォローアップと指導（やさしく） ・新規薬剤の勉強会（勤務時間に配慮すること！） ・問題症例検討会：2週に1回程度。問題点をあげ、解決案を検討する。 会議として時間を確保することが難しければ、最初は指導に関わったメンバーと医師だけ で、ミニ検討会を行うだけでもOK。ただし、その結果は他のメンバーと共有すること（グルー プウェアの掲示板などを利用するとよい）。 ・糖尿病学会で発表するためのテーマを与え、支援する 一度も発表したことがない人の場合は、手取り足取りとにかく丁寧に支援する
#20.
リーダーの役割：モチベーションの維持 ・新規プロジェクトを与え、支援する。 - 例：入院で糖尿病食のオーダーが発生しているのに、栄養指導が行われていない症例 を拾い上げ、栄養指導件数を増やすプロジェクト ・院内（院長、看護部長、一般の医療スタッフ）にチームの活動をアピール - 外来栄養指導件数の推移、他院からの糖尿病患者の紹介数の変化など、とくに病院 の収益に関連する活動実績をまとめて、院長に報告する（データの収集はメンバーにしても らう） - CDEの試験・研修に必要な費用などを、病院から出してもらえるよう依頼 - 院内勉強会や「糖尿病新聞」での活動報告 ・メンバーの上司に会ったら、メンバーの活躍をほめる CDE: 糖尿病療養指導士 Certified Diabetes Educator ※なんだかんだで取得に10万円くらいはかかる
#21.
人間関係・メンタルのケア ・経験が浅いメンバーが孤立しないように ・古参メンバーへの配慮を忘れない ・院内でのメンバーの地位を高める ・気軽に質問ができる雰囲気を作る ・ほめる ・無理をさせない ・絶対に怒らない いいじゃん 山 本 五 十 六 ほ め て や ら ね ば 、 人 は 動 か じ 。 言 っ て 聞 か せ て 、 さ せ て み せ 、 や っ て み せ 、
#22.
初診時の流れ (1)看護師による問診（糖尿病歴、体重歴、生活歴、職業や夜勤の有無などなど） (2)栄養士から患者に挨拶（顔合わせ） (2a)看護師の指導経験が浅いとき： 看護師に診察室に入ってもらって「どんな患者さんだったか」ごくごく簡単にプレゼン (3)医師の診察 通常の診察を行う 栄養指導を数回（私の場合は3回）連続して予定していることを説明する。 次回の予約をする (4)患者さんは栄養指導をうけ帰宅 (5)外来が終わってから、医師から看護師へフィードバックする 「あの患者さん、薬飲み忘れしそうだね」「なんで間食するんだろうね」
#23.
再診時の流れ (1)看護師が介入（最近の生活状況、心理的負荷などなど） →栄養士の介入を検討 →合併症検査の確認 (2)必用に応じて栄養指導や合併症検査の計画を行い、医師に報告（代行入力もOK） (3)医師の診察（医者はもうほとんどすることがない） 通常の診察をして、次回の予約をする (4)患者さんは帰宅 (5)問題症例であれば、問題症例検討会のリストに加える 医師の仕事は2割 メンバーの仕事8割 ありがたやありがたや (6)外来が終わったら「今日何か気になることがなかったか」程度でもよいので、看護師と 少し話し、外来の振り返りを行う（この時に、意外と大切な情報が出てきたりすることが ある）
#24.
Take home message ◆チームを作る時は、将来のチーム像を具体的にイメージしよう ◆チームのメンバーに楽しく仕事をしてもらうにはどうすればいいか考えよう ◆リーダーの最も大切な仕事は、チームメンバーにとって良い環境を作ること。チームの 存在価値を高め、メンバーの意欲を高める活動を行おう。
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