発熱・不明熱へのアプローチ

テキスト全文

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  Essential & effortless発熱と不明熱 2022/5/11 淡海医療センター

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  ダメ！ゼッタイ？薬物乱用 耐性菌 コスト 薬剤副作用 診断エラー 実際は状態によるのですが

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  62歳男性　嘱託勤務 入院前日から節々の痛み、悪寒と嘔吐あり。改善せず高熱がでたため救急受診 周囲の人に発熱など異常なし　（4月） 上気道・下気道症状なし 腹痛や下痢なし　 嘔吐は一回のみで持続的な嘔気なし 熱のせいか、尿は少し出づらいようにも思う

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  既往：20年前に膵がんで尾部切除 　以来DMでインスリン加療（HbA1c 6台）　　　 　高血圧あり 飲酒：ビール500ml/日以上 喫煙なし

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  108/64mmHg, p 118/min, BT 38.6℃ 身体所見上、あきらかな異常なし WBC 24890, CRP 13.5, BS 217mg/dl 尿糖　4+, 尿ケトン　2+, 尿沈査異常なし インフルエンザ迅速検査：陰性　　　　*Covid pandemic前 胸部レントゲン　　異常なし 胸腹部CTに大きな問題なし

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  What to do next ?62歳　元気な糖尿病男性熱源の特定できない急性発熱 どう評価する？ Dispositionは？

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  発熱　 視床下部の体温調節中枢機能の変調から，熱の産生と放散のバランスが乱れ，平常値よりも体温が上昇を示す現象をいう。 高体温とは区別が必要

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  不明熱 FUO Petersdorf らによる古典的な不明熱の定義 　｢38.3 度以上の発熱が何度か認められる状態が 3 週間を超えて続き，1 週間の入院精査でも原因が不明のもの｣ 感染症、悪性腫瘍、膠原病 現場でのいわゆる‘不明熱’は真の不明熱ではない‥ どうして3週間以上なの？2週間ではだめ？ 古典的ってどういうこと？

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  FUOヘテロな概念であり、時代とともに変わる

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  不明熱を特別扱いする前に

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  発熱の大原則　ID or not ID 　× focus 　

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  熱の大原則　｢ 感染か否か × focus ｣　 　すべての診断は　｢原因×解剖・臓器｣ 　　 発熱・不明熱でも同じコト 　急性発熱では、感染症の可能性が高い 　3週間以上なら、非感染症の可能性が高い 　　 6ヶ月以上ならさらに感染症らしくない 　特に治療可能な細菌感染なら住処があるはず　 　　 　　=　focusの検索を徹底する 　　

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  ｢不明熱 → 感染症・悪性腫瘍・膠原病｣の一歩先

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  発熱・不明熱 アプローチ　1ID　感染症　 　細胞外（細菌）　　Top to bottom approach　‘primary survey’ 　　　問診と診察で、focusを頭から足までスキャン　 　　　そもそも全身をチェックしないで“不明熱”というのはやめよう 　 　細胞内 （Virus, 粟粒結核, Mycoplasma, Rickettsia etc ）　　 　　　focusがわかりにくい、あるいは全身。 検査でも捕まえにくい。 →　病歴聴取によるリスク評価が重要な武器　(後述) 　　　　　　　　　

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  Focus検索のコツ　盲点‘Secondary survey’ 　　　深頚部・血管内・骨関節・後腹膜・骨盤　 　　 1. 特に高齢者で見落とされがちな部位*　　 　　 2. CTのカバー範囲外 *　口腔周囲 *　骨盤周囲：　生殖器、褥瘡　　 *　四肢：　　　　皮膚・ 関節 寝たきりおばあちゃんの靴下をめくると蜂窩織炎

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  70歳台　脊損で寝たきり 発熱で救急搬送 胸部レントゲン、尿検査に問題なし 両側の大腿後面に発赤と熱感ありと報告あり 蜂窩織炎？として入院 翌日臀部を見ると‥ 　（筋膜炎ではなかったですが‥） 例えばこんなのも

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  感染Focusの検索血液培養から逆算することも 　S.aureus 　S.dysagalactiae 　Bacteroides 　Bacillus cereus 　Coxiella burnetii 　Strep. gallolyticus 　IE, 皮膚, 骨髄 蜂窩織炎 　腹腔内 　カテーテル感染 　IE 　IE+大腸癌 Focusを探し切れていない可能性も踏まえて、とれる培養はとっておく

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  病歴:リスク評価 　　環境：　市中発生 　vs. 　院内発生 　　解剖と免疫状態: 　既往歴、 薬歴（ワクチン含む）、 　　　　　 デバイス、 手術歴　　 　　Sick contact： 　 発熱や急病の人が周囲にいたか　　 TB contact：　　 結核またはその疑い例が周囲にいたか　　 Sexual contact： 性行為の有無 　　　　　　　　 　 Travel history： 海外渡航歴 　　　travelers‘ fever 　　 Animal contact： 動物の接触歴

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  免疫のインスタント評価 　　　 　解剖学的異常　（手術含む） 　好中球減少 　細胞性免疫不全 　液性免疫不全

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  好中球減少性発熱Febrile neutropenia / Neutoropenic fever 意識して探すべきフォーカス：AIUEOS　 　Anal 　Indwelling catheter 　Upper GI 　Eye 　Oral 　Skin, sinus 　　　　　皮膚は小病変でも生検や培養を

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  感染症の原則 症候群 focus・source 薬剤師 細菌検査技師 医師

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  発熱・不明熱　アプローチ2Non ID　非感染症 まず薬剤 !! 　Malignancy；　　　　 　　　　熱が出やすい悪性腫瘍：　 固形癌では頻度少ない 　　　　　　　・ 血液悪性腫瘍　 　　　　　　　　　　 悪性リンパ腫（IVL etc.）, 白血病 　　　　　　　・ RCC: Internist tumorの別名 　　　　　　　・ HCC など メモ： 多発性骨髄腫では発熱は少ない No fever, No splenomegaly No ALP elevation

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  発熱・不明熱　アプローチ2Non ID　非感染症 　Non infectious inflammatory disorder；　 　　　　 Rheumatologic, vasculitis, and granulomatous disease 　　 　　1. 発熱しやすい疾患 vs. 発熱しにくい疾患 　　　　　　　○: SLE, AOSD, 血管炎, 結晶性関節炎 　 　　　　　　　×: 関節リウマチ, SjS, 強皮症 2. 小血管炎（ANCA etc.）はどこかにfocus/臓器障害がある 　 　　　3.　大～中血管炎の診断が難しい（PAN, GCA, Takayasu） 4. 激レア疾患もありますけど‥（家族性地中海熱 etc.） RA単独では発熱少ない 末梢関節痛+発熱でRAだけということはない 血管炎や感染の合併を疑う

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  発熱・不明熱 　　　To do lists（案）　 全身のROS, 診察　　focus探索 患者背景, 免疫状態などのリスク評価　　　 　 発熱以外の徴候はないか？　　皮疹・リンパ節など 薬剤の見直し・中断 ルーチン検査 Pan-culture　　特にB/C×2　（抗生剤なしで）　　　　　　　 　　　　　　CBC 分画 , Chemistry (LDH), 　CRP, 　ESR, 　U/A　 　　　　　　CXP,　胸腹部CT（造影） 　　　　　　ANA,　フェリチン 〈 sIL2R, TFTs, ANCA, IGRA〉　　RF/ACPA [注意すること] 生検すべき組織はないか？ Tissue is issue 　詐熱, VB12欠乏, 肺塞栓, DVT,内分泌（甲状腺や副腎不全）, 　　　　　　　　　　 　大動脈解離, 血腫の吸収熱, 無汗症など稀な疾患

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  ここまで評価してなにもなければ 予後良好のはずなので、バイタルに注意して我慢 ｢何らかのウイルスの可能性が高く、自然治癒が期待できます。　ただし発熱自体は2-3週間位は続くかもしれません｣

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  Flu like syndrome / Viral syndrome/Influenza like illness 　　高熱のみで（フォーカスに乏しい）急性熱性症候群 Covid19, インフルエンザ 腎盂腎炎, 前立腺炎 　　高齢者では無症候性細菌尿も多く、症状・身体所見にも乏しいためわかり 　　　にくい。悪寒戦慄や嘔吐は菌血症を示唆する。 キャンピロバクタ―腸炎 　　若年者で悪寒戦慄を伴う高熱　+　翌日に下痢 Pontiac fever 　レジオネラ ODTS　　有機粉塵による過敏性肺臓炎の亜型 TSS 発熱・筋痛　+結膜炎、下痢、紅斑、ショック

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  特別な発熱の状況院内発症の発熱を中心に（当然、医療行為と関連が多い）発熱と皮疹発熱とリンパ節腫脹海外旅行帰りの発熱：等は別の機会に

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  1-1. 入院患者での発熱リスト 院内発熱の5～7D Drug　　　入院患者の発熱の5%前後(好酸球・比較的徐脈・皮疹) Difficile De痛風 Device　　　 Decubitus ulcer　褥瘡 DVT Dressler (心筋梗塞後) Debris (胆嚢炎)やdeep abscessなど 入院後48時間以降の発熱　 自分なりのチェックリストを用意しておく

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  1-2. 入院患者での発熱リスト 　　院外発症よりも感染症が多い 　薬剤熱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　DVT/PE 　Catheter感染（末梢静脈炎、転移性のIEにも注意） 　PMC　(偽膜性腸炎、CD associated enterocolitis)　　　　　　　　　　　　　　　　 　血腫（後腹膜） 　肺炎（誤嚥性肺炎、VAP） 　　　　　　　　　　　　 　SSI/ postcardiotomy 　複雑性尿路感染　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　褥創（からの骨髄炎） 　副鼻腔炎・中耳炎（挿管されている患者）　　　　　　　　　　 　中枢性の熱（高体温） 　無石性胆嚢炎（TPNの患者）　　　　　　　　　　　　　　　　　 　内分泌（thyroid storm/ adrenal insufficiency）

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  1-3. 入院患者での発熱リスト　～　ICU Infected intravascular catheter Sinusitis or otitis media (in pts with intranasal devices) Acalculous cholecystitis Drug fever PE / DVT Hematoma Central fever (in pts with head trauma) CD colitis Postcardiotomy syndrome Secondary infection by resistant organism / fungal infection

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  2. 抗生剤開始後も遷延する発熱 そもそも感染症ではない　（薬剤性など） 【さらに4つのDを確認】 薬剤が届かない　 　　 delivery 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　血流不全/臓器 耐性やスペクトラム外　 　　 drug resistance 膿瘍形成・外科的介入が必要 　　　debris/drainage 薬剤の量が足りない　 　　dosage

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  症例：　20歳代男性　　 交通事故による硬膜下血腫・SAHで緊急搬送 緊急血腫除去手術行うが、以降混迷状態続く 入院2週後から40℃を超える高熱が継続、メロペネムに反応なし 肺炎なし　尿路感染なし　下痢なし 末梢カテーテル発赤なし WBC 5200,　CRP 0.1　　血液培養は複数回陰性 抗けいれん薬を中止するが、解熱せず カルバペネム無効、炎症反応の上昇しない院内発熱

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  3. CRPの上昇しない発熱/高体温 髄膜炎/髄膜脳炎　　　　　（症例はMRSAによる髄膜脳室炎） SLE 　 ウイルス感染症 末期肝不全 薬剤性 副腎不全、甲状腺機能亢進症 VB12欠乏やVB12補充開始後の発熱 熱中症（高体温） 視床熱などの中枢性発熱 被包化された膿瘍 うつ熱：　無汗症・コリン性蕁麻疹　　　抗コリン薬 詐熱 抗IL6抗体投与患者　

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  メモ：　CRPが上昇しない炎症性疾患 基本的には熱性疾患ではない疾患 ・　Sjogren ・　IgG4RD　 (炎症性動脈瘤は別)　　 ・　乾癬性関節炎（40%程度しか上がらない） ・　Scleroderma ・　HES 　 (CSSとの鑑別点)

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  最初の症例は

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  血液培養

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  OPSI・侵襲性肺炎球菌感染症 膵がんの手術時に脾臓摘出を受けていた！ 脾臓摘出後重症（肺炎球菌）感染症 Overwhelming post-splenectomy infections ： Post Splenectomy Sepsis （PSS） 薬・手術・処置歴のある患者では、まずそこから！

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  免疫の評価（改変再掲）　 　　　 　解剖学的異常　（手術含む） 　好中球減少 　液性免疫不全：免疫グロブリン 　細胞性免疫不全：T細胞 　無脾・脾機能低下 　補体低下・欠損

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  Take home points　‘発熱の初動’ 感染症か？ 　非感染症か？ Top to bottomでfocusさがし 免疫・解剖と曝露のリスク評価　 血液培養 + Pan-culture 状態次第では広域抗生剤

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