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発熱・不明熱へのアプローチ
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概要
不明熱を含めた発熱へのアプローチについて、全般的な視点や優先順位を身につける。さらにさまざまな状況に応じた発熱の鑑別リストを学習する。初期研修医向け
本スライドの対象者
研修医／専攻医
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テキスト全文
発熱と不明熱の基本概念
#1.
Essential & effortless発熱と不明熱 2022/5/11 淡海医療センター
#2.
ダメ！ゼッタイ？薬物乱用 耐性菌 コスト 薬剤副作用 診断エラー 実際は状態によるのですが
#3.
62歳男性 嘱託勤務 入院前日から節々の痛み、悪寒と嘔吐あり。改善せず高熱がでたため救急受診 周囲の人に発熱など異常なし （4月） 上気道・下気道症状なし 腹痛や下痢なし 嘔吐は一回のみで持続的な嘔気なし 熱のせいか、尿は少し出づらいようにも思う
62歳男性の症例と評価
#4.
既往：20年前に膵がんで尾部切除 以来DMでインスリン加療（HbA1c 6台） 高血圧あり 飲酒：ビール500ml/日以上 喫煙なし
#5.
108/64mmHg, p 118/min, BT 38.6℃ 身体所見上、あきらかな異常なし WBC 24890, CRP 13.5, BS 217mg/dl 尿糖 4+, 尿ケトン 2+, 尿沈査異常なし インフルエンザ迅速検査：陰性 *Covid pandemic前 胸部レントゲン 異常なし 胸腹部CTに大きな問題なし
#6.
What to do next ?62歳 元気な糖尿病男性熱源の特定できない急性発熱 どう評価する？ Dispositionは？
不明熱の定義と重要性
#7.
発熱 視床下部の体温調節中枢機能の変調から，熱の産生と放散のバランスが乱れ，平常値よりも体温が上昇を示す現象をいう。 高体温とは区別が必要
#8.
不明熱 FUO Petersdorf らによる古典的な不明熱の定義 ｢38.3 度以上の発熱が何度か認められる状態が 3 週間を超えて続き，1 週間の入院精査でも原因が不明のもの｣ 感染症、悪性腫瘍、膠原病 現場でのいわゆる‘不明熱’は真の不明熱ではない‥ どうして3週間以上なの？2週間ではだめ？ 古典的ってどういうこと？
#9.
FUOヘテロな概念であり、時代とともに変わる
#10.
不明熱を特別扱いする前に
発熱の大原則とアプローチ
#11.
発熱の大原則 ID or not ID × focus
#12.
熱の大原則 ｢ 感染か否か × focus ｣ すべての診断は ｢原因×解剖・臓器｣ 発熱・不明熱でも同じコト 急性発熱では、感染症の可能性が高い 3週間以上なら、非感染症の可能性が高い 6ヶ月以上ならさらに感染症らしくない 特に治療可能な細菌感染なら住処があるはず = focusの検索を徹底する
#13.
｢不明熱 → 感染症・悪性腫瘍・膠原病｣の一歩先
#14.
発熱・不明熱 アプローチ 1ID 感染症 細胞外（細菌） Top to bottom approach ‘primary survey’ 問診と診察で、focusを頭から足までスキャン そもそも全身をチェックしないで“不明熱”というのはやめよう 細胞内 （Virus, 粟粒結核, Mycoplasma, Rickettsia etc ） focusがわかりにくい、あるいは全身。 検査でも捕まえにくい。 → 病歴聴取によるリスク評価が重要な武器 (後述)
感染Focusの検索とリスク評価
#15.
Focus検索のコツ 盲点‘Secondary survey’ 深頚部・血管内・骨関節・後腹膜・骨盤 1. 特に高齢者で見落とされがちな部位* 2. CTのカバー範囲外 * 口腔周囲 * 骨盤周囲： 生殖器、褥瘡 * 四肢： 皮膚・ 関節 寝たきりおばあちゃんの靴下をめくると蜂窩織炎
#16.
70歳台 脊損で寝たきり 発熱で救急搬送 胸部レントゲン、尿検査に問題なし 両側の大腿後面に発赤と熱感ありと報告あり 蜂窩織炎？として入院 翌日臀部を見ると‥ （筋膜炎ではなかったですが‥） 例えばこんなのも
#17.
感染Focusの検索血液培養から逆算することも S.aureus S.dysagalactiae Bacteroides Bacillus cereus Coxiella burnetii Strep. gallolyticus IE, 皮膚, 骨髄 蜂窩織炎 腹腔内 カテーテル感染 IE IE+大腸癌 Focusを探し切れていない可能性も踏まえて、とれる培養はとっておく
#18.
病歴:リスク評価 環境： 市中発生 vs. 院内発生 解剖と免疫状態: 既往歴、 薬歴（ワクチン含む）、 デバイス、 手術歴 Sick contact： 発熱や急病の人が周囲にいたか TB contact： 結核またはその疑い例が周囲にいたか Sexual contact： 性行為の有無 Travel history： 海外渡航歴 travelers‘ fever Animal contact： 動物の接触歴
非感染症による発熱のアプローチ
#19.
免疫のインスタント評価 解剖学的異常 （手術含む） 好中球減少 細胞性免疫不全 液性免疫不全
#20.
好中球減少性発熱Febrile neutropenia / Neutoropenic fever 意識して探すべきフォーカス：AIUEOS Anal Indwelling catheter Upper GI Eye Oral Skin, sinus 皮膚は小病変でも生検や培養を
#21.
感染症の原則 症候群 focus・source 薬剤師 細菌検査技師 医師
#22.
発熱・不明熱 アプローチ2Non ID 非感染症 まず薬剤 !! Malignancy； 熱が出やすい悪性腫瘍： 固形癌では頻度少ない ・ 血液悪性腫瘍 悪性リンパ腫（IVL etc.）, 白血病 ・ RCC: Internist tumorの別名 ・ HCC など メモ： 多発性骨髄腫では発熱は少ない No fever, No splenomegaly No ALP elevation
特別な発熱の状況と評価
#23.
発熱・不明熱 アプローチ2Non ID 非感染症 Non infectious inflammatory disorder； Rheumatologic, vasculitis, and granulomatous disease 1. 発熱しやすい疾患 vs. 発熱しにくい疾患 ○: SLE, AOSD, 血管炎, 結晶性関節炎 ×: 関節リウマチ, SjS, 強皮症 2. 小血管炎（ANCA etc.）はどこかにfocus/臓器障害がある 3. 大～中血管炎の診断が難しい（PAN, GCA, Takayasu） 4. 激レア疾患もありますけど‥（家族性地中海熱 etc.） RA単独では発熱少ない 末梢関節痛+発熱でRAだけということはない 血管炎や感染の合併を疑う
#24.
発熱・不明熱 To do lists（案） 全身のROS, 診察 focus探索 患者背景, 免疫状態などのリスク評価 発熱以外の徴候はないか？ 皮疹・リンパ節など 薬剤の見直し・中断 ルーチン検査 Pan-culture 特にB/C×2 （抗生剤なしで） CBC 分画 , Chemistry (LDH), CRP, ESR, U/A CXP, 胸腹部CT（造影） ANA, フェリチン 〈 sIL2R, TFTs, ANCA, IGRA〉 RF/ACPA [注意すること] 生検すべき組織はないか？ Tissue is issue 詐熱, VB12欠乏, 肺塞栓, DVT,内分泌（甲状腺や副腎不全）, 大動脈解離, 血腫の吸収熱, 無汗症など稀な疾患
#25.
ここまで評価してなにもなければ 予後良好のはずなので、バイタルに注意して我慢 ｢何らかのウイルスの可能性が高く、自然治癒が期待できます。 ただし発熱自体は2-3週間位は続くかもしれません｣
#26.
Flu like syndrome / Viral syndrome/Influenza like illness 高熱のみで（フォーカスに乏しい）急性熱性症候群 Covid19, インフルエンザ 腎盂腎炎, 前立腺炎 高齢者では無症候性細菌尿も多く、症状・身体所見にも乏しいためわかり にくい。悪寒戦慄や嘔吐は菌血症を示唆する。 キャンピロバクタ―腸炎 若年者で悪寒戦慄を伴う高熱 + 翌日に下痢 Pontiac fever レジオネラ ODTS 有機粉塵による過敏性肺臓炎の亜型 TSS 発熱・筋痛 +結膜炎、下痢、紅斑、ショック
入院患者での発熱リスト
#27.
特別な発熱の状況院内発症の発熱を中心に（当然、医療行為と関連が多い）発熱と皮疹発熱とリンパ節腫脹海外旅行帰りの発熱：等は別の機会に
#28.
1-1. 入院患者での発熱リスト 院内発熱の5～7D Drug 入院患者の発熱の5%前後(好酸球・比較的徐脈・皮疹) Difficile De痛風 Device Decubitus ulcer 褥瘡 DVT Dressler (心筋梗塞後) Debris (胆嚢炎)やdeep abscessなど 入院後48時間以降の発熱 自分なりのチェックリストを用意しておく
#29.
1-2. 入院患者での発熱リスト 院外発症よりも感染症が多い 薬剤熱 DVT/PE Catheter感染（末梢静脈炎、転移性のIEにも注意） PMC (偽膜性腸炎、CD associated enterocolitis) 血腫（後腹膜） 肺炎（誤嚥性肺炎、VAP） SSI/ postcardiotomy 複雑性尿路感染 褥創（からの骨髄炎） 副鼻腔炎・中耳炎（挿管されている患者） 中枢性の熱（高体温） 無石性胆嚢炎（TPNの患者） 内分泌（thyroid storm/ adrenal insufficiency）
#30.
1-3. 入院患者での発熱リスト ～ ICU Infected intravascular catheter Sinusitis or otitis media (in pts with intranasal devices) Acalculous cholecystitis Drug fever PE / DVT Hematoma Central fever (in pts with head trauma) CD colitis Postcardiotomy syndrome Secondary infection by resistant organism / fungal infection
CRPの上昇しない発熱の考察
#31.
2. 抗生剤開始後も遷延する発熱 そもそも感染症ではない （薬剤性など） 【さらに4つのDを確認】 薬剤が届かない delivery 血流不全/臓器 耐性やスペクトラム外 drug resistance 膿瘍形成・外科的介入が必要 debris/drainage 薬剤の量が足りない dosage
#32.
症例： 20歳代男性 交通事故による硬膜下血腫・SAHで緊急搬送 緊急血腫除去手術行うが、以降混迷状態続く 入院2週後から40℃を超える高熱が継続、メロペネムに反応なし 肺炎なし 尿路感染なし 下痢なし 末梢カテーテル発赤なし WBC 5200, CRP 0.1 血液培養は複数回陰性 抗けいれん薬を中止するが、解熱せず カルバペネム無効、炎症反応の上昇しない院内発熱
#33.
3. CRPの上昇しない発熱/高体温 髄膜炎/髄膜脳炎 （症例はMRSAによる髄膜脳室炎） SLE ウイルス感染症 末期肝不全 薬剤性 副腎不全、甲状腺機能亢進症 VB12欠乏やVB12補充開始後の発熱 熱中症（高体温） 視床熱などの中枢性発熱 被包化された膿瘍 うつ熱： 無汗症・コリン性蕁麻疹 抗コリン薬 詐熱 抗IL6抗体投与患者
#34.
メモ： CRPが上昇しない炎症性疾患 基本的には熱性疾患ではない疾患 ・ Sjogren ・ IgG4RD (炎症性動脈瘤は別) ・ 乾癬性関節炎（40%程度しか上がらない） ・ Scleroderma ・ HES (CSSとの鑑別点)
発熱の初動と重要ポイント
#35.
最初の症例は
#36.
血液培養
#37.
OPSI・侵襲性肺炎球菌感染症 膵がんの手術時に脾臓摘出を受けていた！ 脾臓摘出後重症（肺炎球菌）感染症 Overwhelming post-splenectomy infections ： Post Splenectomy Sepsis （PSS） 薬・手術・処置歴のある患者では、まずそこから！
#38.
免疫の評価（改変再掲） 解剖学的異常 （手術含む） 好中球減少 液性免疫不全：免疫グロブリン 細胞性免疫不全：T細胞 無脾・脾機能低下 補体低下・欠損
#39.
Take home points ‘発熱の初動’ 感染症か？ 非感染症か？ Top to bottomでfocusさがし 免疫・解剖と曝露のリスク評価 血液培養 + Pan-culture 状態次第では広域抗生剤
#40.