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発熱・不明熱へのアプローチ

  • 内科

  • 総合診療科

  • #発熱 #不明熱
  • #免疫不全 #OPSI #脾摘
  • #院内発熱
  • #CRP
  • #抗生剤無効

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2022/5/19

内容

不明熱を含めた発熱へのアプローチについて、全般的な視点や優先順位を身につける。さらにさまざまな状況に応じた発熱の鑑別リストを学習する。初期研修医向け

島田利彦

淡海医療センター


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発熱・不明熱へのアプローチ

  1. Essential & effortless発熱と不明熱 2022/5/11 淡海医療センター

  2. ダメ!ゼッタイ?薬物乱用 耐性菌 コスト 薬剤副作用 診断エラー 実際は状態によるのですが

  3. 62歳男性 嘱託勤務 入院前日から節々の痛み、悪寒と嘔吐あり。改善せず高熱がでたため救急受診 周囲の人に発熱など異常なし (4月) 上気道・下気道症状なし 腹痛や下痢なし  嘔吐は一回のみで持続的な嘔気なし 熱のせいか、尿は少し出づらいようにも思う

  4. 既往:20年前に膵がんで尾部切除  以来DMでインスリン加療(HbA1c 6台)     高血圧あり 飲酒:ビール500ml/日以上 喫煙なし

  5. 108/64mmHg, p 118/min, BT 38.6℃ 身体所見上、あきらかな異常なし WBC 24890, CRP 13.5, BS 217mg/dl 尿糖 4+, 尿ケトン 2+, 尿沈査異常なし インフルエンザ迅速検査:陰性    *Covid pandemic前 胸部レントゲン  異常なし 胸腹部CTに大きな問題なし

  6. What to do next ?62歳 元気な糖尿病男性熱源の特定できない急性発熱 どう評価する? Dispositionは?

  7. 発熱  視床下部の体温調節中枢機能の変調から,熱の産生と放散のバランスが乱れ,平常値よりも体温が上昇を示す現象をいう。 高体温とは区別が必要

  8. 不明熱 FUO Petersdorf らによる古典的な不明熱の定義  「38.3 度以上の発熱が何度か認められる状態が 3 週間を超えて続き,1 週間の入院精査でも原因が不明のもの」 感染症、悪性腫瘍、膠原病 現場でのいわゆる‘不明熱’は真の不明熱ではない‥ どうして3週間以上なの?2週間ではだめ? 古典的ってどういうこと?

  9. FUOヘテロな概念であり、時代とともに変わる

  10. 不明熱を特別扱いする前に

  11. 発熱の大原則 ID or not ID  × focus  

  12. 熱の大原則 「 感染か否か × focus 」   すべての診断は 「原因×解剖・臓器」    発熱・不明熱でも同じコト  急性発熱では、感染症の可能性が高い  3週間以上なら、非感染症の可能性が高い    6ヶ月以上ならさらに感染症らしくない  特に治療可能な細菌感染なら住処があるはず       = focusの検索を徹底する   

  13. 「不明熱 → 感染症・悪性腫瘍・膠原病」の一歩先

  14. 発熱・不明熱 アプローチ 1ID 感染症   細胞外(細菌)  Top to bottom approach ‘primary survey’    問診と診察で、focusを頭から足までスキャン     そもそも全身をチェックしないで“不明熱”というのはやめよう    細胞内 (Virus, 粟粒結核, Mycoplasma, Rickettsia etc )      focusがわかりにくい、あるいは全身。 検査でも捕まえにくい。 → 病歴聴取によるリスク評価が重要な武器 (後述)          

  15. Focus検索のコツ 盲点‘Secondary survey’    深頚部・血管内・骨関節・後腹膜・骨盤     1. 特に高齢者で見落とされがちな部位*      2. CTのカバー範囲外 * 口腔周囲 * 骨盤周囲: 生殖器、褥瘡   * 四肢:    皮膚・ 関節 寝たきりおばあちゃんの靴下をめくると蜂窩織炎

  16. 70歳台 脊損で寝たきり 発熱で救急搬送 胸部レントゲン、尿検査に問題なし 両側の大腿後面に発赤と熱感ありと報告あり 蜂窩織炎?として入院 翌日臀部を見ると‥  (筋膜炎ではなかったですが‥) 例えばこんなのも

  17. 感染Focusの検索血液培養から逆算することも  S.aureus  S.dysagalactiae  Bacteroides  Bacillus cereus  Coxiella burnetii  Strep. gallolyticus  IE, 皮膚, 骨髄 蜂窩織炎  腹腔内  カテーテル感染  IE  IE+大腸癌 Focusを探し切れていない可能性も踏まえて、とれる培養はとっておく

  18. 病歴:リスク評価   環境: 市中発生  vs.  院内発生   解剖と免疫状態:  既往歴、 薬歴(ワクチン含む)、       デバイス、 手術歴     Sick contact:   発熱や急病の人が周囲にいたか   TB contact:   結核またはその疑い例が周囲にいたか   Sexual contact: 性行為の有無            Travel history: 海外渡航歴    travelers‘ fever    Animal contact: 動物の接触歴

  19. 免疫のインスタント評価      解剖学的異常 (手術含む)  好中球減少  細胞性免疫不全  液性免疫不全

  20. 好中球減少性発熱Febrile neutropenia / Neutoropenic fever 意識して探すべきフォーカス:AIUEOS   Anal  Indwelling catheter  Upper GI  Eye  Oral  Skin, sinus      皮膚は小病変でも生検や培養を

  21. 感染症の原則 症候群 focus・source 薬剤師 細菌検査技師 医師

  22. 発熱・不明熱 アプローチ2Non ID 非感染症 まず薬剤 !!  Malignancy;         熱が出やすい悪性腫瘍:  固形癌では頻度少ない        ・ 血液悪性腫瘍             悪性リンパ腫(IVL etc.), 白血病        ・ RCC: Internist tumorの別名        ・ HCC など メモ: 多発性骨髄腫では発熱は少ない No fever, No splenomegaly No ALP elevation

  23. 発熱・不明熱 アプローチ2Non ID 非感染症  Non infectious inflammatory disorder;       Rheumatologic, vasculitis, and granulomatous disease      1. 発熱しやすい疾患 vs. 発熱しにくい疾患        ○: SLE, AOSD, 血管炎, 結晶性関節炎          ×: 関節リウマチ, SjS, 強皮症 2. 小血管炎(ANCA etc.)はどこかにfocus/臓器障害がある      3. 大~中血管炎の診断が難しい(PAN, GCA, Takayasu) 4. 激レア疾患もありますけど‥(家族性地中海熱 etc.) RA単独では発熱少ない 末梢関節痛+発熱でRAだけということはない 血管炎や感染の合併を疑う

  24. 発熱・不明熱    To do lists(案)  全身のROS, 診察  focus探索 患者背景, 免疫状態などのリスク評価      発熱以外の徴候はないか?  皮疹・リンパ節など 薬剤の見直し・中断 ルーチン検査 Pan-culture  特にB/C×2 (抗生剤なしで)              CBC 分画 , Chemistry (LDH),  CRP,  ESR,  U/A        CXP, 胸腹部CT(造影)       ANA, フェリチン 〈 sIL2R, TFTs, ANCA, IGRA〉  RF/ACPA [注意すること] 生検すべき組織はないか? Tissue is issue  詐熱, VB12欠乏, 肺塞栓, DVT,内分泌(甲状腺や副腎不全),             大動脈解離, 血腫の吸収熱, 無汗症など稀な疾患

  25. ここまで評価してなにもなければ 予後良好のはずなので、バイタルに注意して我慢 「何らかのウイルスの可能性が高く、自然治癒が期待できます。 ただし発熱自体は2-3週間位は続くかもしれません」

  26. Flu like syndrome / Viral syndrome/Influenza like illness   高熱のみで(フォーカスに乏しい)急性熱性症候群 Covid19, インフルエンザ 腎盂腎炎, 前立腺炎   高齢者では無症候性細菌尿も多く、症状・身体所見にも乏しいためわかり    にくい。悪寒戦慄や嘔吐は菌血症を示唆する。 キャンピロバクタ―腸炎   若年者で悪寒戦慄を伴う高熱 + 翌日に下痢 Pontiac fever  レジオネラ ODTS  有機粉塵による過敏性肺臓炎の亜型 TSS 発熱・筋痛 +結膜炎、下痢、紅斑、ショック

  27. 特別な発熱の状況院内発症の発熱を中心に(当然、医療行為と関連が多い)発熱と皮疹発熱とリンパ節腫脹海外旅行帰りの発熱:等は別の機会に

  28. 1-1. 入院患者での発熱リスト 院内発熱の5~7D Drug   入院患者の発熱の5%前後(好酸球・比較的徐脈・皮疹) Difficile De痛風 Device    Decubitus ulcer 褥瘡 DVT Dressler (心筋梗塞後) Debris (胆嚢炎)やdeep abscessなど 入院後48時間以降の発熱  自分なりのチェックリストを用意しておく

  29. 1-2. 入院患者での発熱リスト   院外発症よりも感染症が多い  薬剤熱                                 DVT/PE  Catheter感染(末梢静脈炎、転移性のIEにも注意)  PMC (偽膜性腸炎、CD associated enterocolitis)                  血腫(後腹膜)  肺炎(誤嚥性肺炎、VAP)               SSI/ postcardiotomy  複雑性尿路感染                           褥創(からの骨髄炎)  副鼻腔炎・中耳炎(挿管されている患者)            中枢性の熱(高体温)  無石性胆嚢炎(TPNの患者)                   内分泌(thyroid storm/ adrenal insufficiency)

  30. 1-3. 入院患者での発熱リスト ~ ICU Infected intravascular catheter Sinusitis or otitis media (in pts with intranasal devices) Acalculous cholecystitis Drug fever PE / DVT Hematoma Central fever (in pts with head trauma) CD colitis Postcardiotomy syndrome Secondary infection by resistant organism / fungal infection

  31. 2. 抗生剤開始後も遷延する発熱 そもそも感染症ではない (薬剤性など) 【さらに4つのDを確認】 薬剤が届かない     delivery                          血流不全/臓器 耐性やスペクトラム外     drug resistance 膿瘍形成・外科的介入が必要    debris/drainage 薬剤の量が足りない    dosage

  32. 症例: 20歳代男性   交通事故による硬膜下血腫・SAHで緊急搬送 緊急血腫除去手術行うが、以降混迷状態続く 入院2週後から40℃を超える高熱が継続、メロペネムに反応なし 肺炎なし 尿路感染なし 下痢なし 末梢カテーテル発赤なし WBC 5200, CRP 0.1  血液培養は複数回陰性 抗けいれん薬を中止するが、解熱せず カルバペネム無効、炎症反応の上昇しない院内発熱

  33. 3. CRPの上昇しない発熱/高体温 髄膜炎/髄膜脳炎     (症例はMRSAによる髄膜脳室炎) SLE   ウイルス感染症 末期肝不全 薬剤性 副腎不全、甲状腺機能亢進症 VB12欠乏やVB12補充開始後の発熱 熱中症(高体温) 視床熱などの中枢性発熱 被包化された膿瘍 うつ熱: 無汗症・コリン性蕁麻疹   抗コリン薬 詐熱 抗IL6抗体投与患者 

  34. メモ: CRPが上昇しない炎症性疾患 基本的には熱性疾患ではない疾患 ・ Sjogren ・ IgG4RD  (炎症性動脈瘤は別)   ・ 乾癬性関節炎(40%程度しか上がらない) ・ Scleroderma ・ HES   (CSSとの鑑別点)

  35. 最初の症例は

  36. 血液培養

  37. OPSI・侵襲性肺炎球菌感染症 膵がんの手術時に脾臓摘出を受けていた! 脾臓摘出後重症(肺炎球菌)感染症 Overwhelming post-splenectomy infections : Post Splenectomy Sepsis (PSS) 薬・手術・処置歴のある患者では、まずそこから!

  38. 免疫の評価(改変再掲)       解剖学的異常 (手術含む)  好中球減少  液性免疫不全:免疫グロブリン  細胞性免疫不全:T細胞  無脾・脾機能低下  補体低下・欠損

  39. Take home points ‘発熱の初動’ 感染症か?  非感染症か? Top to bottomでfocusさがし 免疫・解剖と曝露のリスク評価  血液培養 + Pan-culture 状態次第では広域抗生剤

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