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咽頭痛へのアプローチ~風邪と診断する前に

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  • #centor criteria
  • #咽頭痛 #急性上気道炎
  • #Killer sore throat #溶連菌性扁桃腺炎
  • #石灰化頸長筋腱炎

16,022

45

2022/5/27
島田利彦

淡海医療センター

一般外来、時間外救急等で遭遇する咽頭痛の評価方法を学習する。重篤な疾患に加えて、比較的稀な疾患についても知っておく。初期研修医向け。


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発熱・不明熱へのアプローチ

##発熱 #不明熱 ##免疫不全 #OPSI #脾摘 ##院内発熱 ##CRP ##抗生剤無効

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血液ガスの紐解き方

##アシドーシス #アルカローシス ##静脈血液ガス #RTA #尿細管性アシドーシス ##ABG #血液ガス #ガス交換 #酸塩基平衡

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精神科的問題への対応 一般医の立場から

##抑うつ #不安 #パニック #双極性障害 #PHQ2 ##PIPC ##2 question #PHQ9 ##身体化 #身体表現 #MUS #MAPSO

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咽頭痛へのアプローチ~風邪と診断する前に

  1. Essential & effortless ‘風邪!’ その前に咽頭痛へのアプローチ 2022/05/25 淡海医療センター 

  2. 症例1.   51歳男性 発熱、咽頭痛 喉の痛みが昨日から出現。喀痰は普段からあり、変化はなし。安静にしていたが、咽頭痛が強く、鼻閉に加えて発熱もあり救急要請救急隊によると、脳梗塞の既往有り 搬送後救急車から下車し、救急外来まで徒歩で入室 内服薬: プラビックス、マニジピン、ニルバジピン、ベザフィブラート、セタプリル 喫煙歴:昨日まで20本以上吸っていた

  3. 身体所見 BT 39.1℃, BP 150/118mmHg, HR 100/min SpO2 96%(RA), RR 20/min  会話可能、シックではない咽頭: 咽頭やや発赤、 扁桃腫脹なし 頸部: 圧痛なし胸部: 呼吸音清腹部: 平坦、軟、圧痛なし、反跳痛無し 

  4. WBC 18300 RBC 606×104 Hb 18.3 Hct 55.3 MCV 91.3 Plt 22.1×104 CRP mg/dl 4.43 H TP g/dl    7.4 ALB g/dl    4.6 T-BIL mg/dl 0.7 D-BIL mg/dl 0.3 AST IU/l 18 ALT IU/l 27 ALP IU/l 178 LD IU/L 277 H γ-GTP IU/L 113 H CHE IU/L 352 T-CHO mg/dl 215 LDL-C mg/dl 127 Na mEq/l 140 K mEq/l 4.0 Ca mg/dl 10.1 Cl mEq/l 105 BUN mg/dl 10.5 UA mg/dl 4.4 CRE mg/dl 0.78

  5. どうする?

  6. 上記で脳外科クリニックから耳鼻科に紹介あり。 ファイバーでも咽頭後壁に腫脹あり、外科的排膿試みられたが、明らかな膿は認められなかったため内科に対診。 意識は清明で元気。 症例2.  生来健康な38歳男性 近医の脳神経外科開業医から当院耳鼻科へ紹介 『 昨日昼頃から頸部痛が強くなり、夜間救急病院を受診し鎮痛剤を処方されましたが改善せず、今朝当院を受診されました。左胸鎖乳突筋付近に圧痛があり、頚部MRIを撮影しましたところ、後咽頭間隙に膿瘍を疑う所見を認めました。脊椎・脊髄には異常所見を認めません。お忙しいところ申し訳ありませんが、貴科的な精査加療のほどよろしくお願いします 』

  7. 採血結果

  8. その他の病歴 昨日はロキソニンとミオナールを処方されたが効果なし のどが痛くてツバも飲めない 嗄声なし 発熱、鼻汁、咳、痰、呼吸困難なし 普段からよく首をグキグキならしているが、他に事故等の外傷歴なし どうする?

  9. 咽頭痛・頸部痛へのアプローチ

  10. 「のどが痛い」一番に意識すべきことは? Airway assessment   上気道閉塞のリスク評価   →  Airway managementへ  全体的な印象・全身状態  疼痛部位の詳細な診察  特別に考慮すべき病歴・既往はないか    そして原因・鑑別診断だが‥

  11. 当直帯に鑑別できる? https://clinicalgate.com/sore-throat-2/

  12. 2つの軸 1.  Must rule out / Worst case scenario  除外すべき最悪のケースを除外 2.  Common / probable  風邪症候群、咽頭炎 (ウイルス性上気道炎)

  13. Killer sore throat    頻度は少なめ

  14. まずRed flag signを確認 開口障害(牙関緊急) 呼吸困難・喘鳴(stridor) 流唾や嚥下困難 発語困難や嗄声 Hot potato voice (扁桃周囲膿瘍) バイタルサインの崩れ(SpO2など)

  15. Strep throatCentor criteria 治療可能な溶連菌性扁桃腺炎のprediction rule 0-1点:迅速検査なし 抗菌薬処方なし 2-3点:迅速検査(Se80-90% ,Sp 90%-)で陽性なら抗菌薬 4点(50%): 抗菌薬処方(検査しても良い):AMPC 1500mg*

  16. ここまでみてから‘風邪(ウイルス性上気道炎)かな?’と考える

  17. その他の咽頭痛の原因 Infectious Mononucleosis (ARS/HIV含む)      亜急性甲状腺炎 化膿性甲状腺炎  12歳以下で右側に多い TSS, TSLS Stevens-Johnson    川崎病     AOSD   唾石症、唾液腺炎 Crown Dens Syndrome,  石灰化頸長筋腱炎 2022/5/27 さらにこんなものも

  18. Question break : 66歳 生来健康な女性  今朝まで特に問題なかった。最近はやや疲れが溜まっており、食事は十分に取れていなかった。スーパーでパートをしており、仕事が終わったときに、急に咽頭違和感が出現し、さらに気分不良・眼前暗黒感・閃光点を認め、しゃがみこんだため周囲が救急要請。 救急隊到着時、介添で歩行は可能であった。 飲酒なし タバコ 15本/日 18歳~ 来院時には咽頭の違和感を訴えるのみでその他の症状なし 滋賀医大救急科 加藤隆之Drの担当症例より

  19. Question break : 66歳女性 咽頭違和感 BP 142/85mmHg, 91/min reg 意識清明でsickではない、呼吸促迫なし 視診・触診で頚部に明らかな異常を認めない 脳神経: 眼球運動np 上部/下部顔面筋 np   舌運動ok 顔面感覚 np 【L/D】 CBC 特記事項なし WBC上昇なし 電解質、腎・肝機能問題なし CK上昇なし 【頭部CT】  特記事項なし 【胸部CT】  左乳腺にsoft tissue density mass 乳癌の疑い

  20. 帰宅させられそうだが、見直すと‥ 突発性咽頭違和感で発症した大動脈解離

  21. 提示症例は?

  22. 症例1: 51歳男性 家族曰く、声がいつもと違うと

  23. -

  24. 耳鼻咽喉科コール 抗生剤とステロイドで保存的に加療 急性喉頭蓋炎

  25. 症例2: 38歳男性 明らかに嚥下時痛あり MRI所見もあるが、感染ははっきりしない どうする?

  26. 石灰沈着性頸長筋腱炎 Crown dense syndromeとは違うよ

  27. ハイドロキシアパタイトによって惹起される腱付着部炎 肩関節・腱板におこる石灰沈着性腱炎と同様の病態 比較的若年者、20~50 歳に好発し、急性の項頚部痛、頚部運動制限、嚥下時痛などを認める。血液検査でCRP上昇を認めることもある。 頚長筋腱の過使用に伴い、同部への石灰沈着が起こる。吸収過程で炎症が惹起される。 CTでは頚長筋腱付着部(環椎前)付近の石灰化や後咽頭間隙の拡大を認める。MRI では後咽頭間隙の液体貯留 ないし軟部組織腫脹がT2 高信号域として認められる。 咽後膿瘍などと間違えられるが、外科的処置は必要とせず、安静とNSAIDs により約1-2 週間で治癒し石灰化も消失する 石灰沈着性頸長筋腱炎

  28. 解剖と画像評価 https://www.nichiiko.co.jp/medicine/swallow/swallow27.php

  29. 裂隙 3層構造  https://entokey.com/4-anatomy-of-the-transoral-robotic-retropharyngeal-node-dissection/ 危険隙    横隔膜までつながる   → 縦隔炎のリスク 椎体前隙    尾骨まで

  30. 頸部側面レントゲン 原典不明

  31. 頸部側面写真  ABCD  3×7=21

  32. 喉頭蓋炎の画像 USでの評価も試みられている J of Gen and Family Med. 2020

  33. Thumb sign 喉頭蓋の腫脹 (AとBの矢印) Narrowed vallecula 狭い喉頭蓋谷 (AとBの矢頭) BMJ Case Reports 2016 ©2016 by BMJ Publishing Group Ltd

  34. Take home points 常にKiller sore throat を意識する

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