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DKAの診断と治療の基本
#1. DKA対応 実践編 Advanced 血糖だけを見ない。Ketone・K・Na・Tonicityを同時に読む Ketone ↓ × K Safety × Tonicity Safety 循環血液量を回復しながら、3軸を同時に達成する 50 順天堂大学医学部附属静岡病院
糖尿病・内分泌内科学 伊藤 直顕
#2. 血糖1,500、β-OHB高値。DKA？ HHS？ ADVANCED 51 Glucose 1,500 mg/dL β-OHB ≥3 ＋ 代謝性アシドーシス Effective osmolality 高値 DKAとして
治療すればよい？ DKA側｜Insulinでketosis / acidosisを止める HHS側｜急激なtonicity低下を避ける CLINICAL PEARL｜KetosisとTonicityを同時に治療する
#3. Glucose↓、Na↑。治療失敗？ ADVANCED 52 開始 Glucose 1,500 Na 130 1時間後 Glucose 1,350 Na 133 Effective Osm 開始 2×130＋1500/18 ≈ 343 1時間後 2×133＋1350/18 ≈ 341 Glucose ↓↓ Na ↑ Osm →〜↓ 血糖100 mg/dL低下でNaが約1.6 mmol/L上昇し得る（教育的目安） CLINICAL PEARL｜Naが上がった、だけで慌てない Na × Glucose → Tonicityを読む
Insulinの役割とKの管理
#4. 血糖230。なぜブドウ糖を入れてまでInsulinを続ける？ ADVANCED 53 Insulin HSL / lipolysis ↓ FFA ↓ hepatic ketogenesis ↓ β-OHB ↓ Glucose ↓ Insulin作用が不足 lipolysis抑制が不十分 FFA供給が持続 β-OHBが下がりにくい CLINICAL PEARL｜ブドウ糖を入れるのは、Ketoneを止めるInsulinを続けるため
#5. Ketoneを止めたい。でもKが下がる。 ADVANCED 54 Dextrose ＋ Insulin継続 BUT｜Insulin Lipolysis ↓
FFA ↓
Ketogenesis ↓ K intracellular shift
↓
Serum K ↓ K <3.5：K補充を優先し、K >3.5までInsulinを待つ CLINICAL PEARL｜Insulinを続けるなら、Kを先読みする
#6. Na 158。自由水を先に入れる？ ADVANCED 55 Na 158 mmol/L 高度脱水 ＋ 循環血液量低下 hemodynamic instability
／intravascular depletion ↓ まず循環血液量を回復 Isotonic saline または balanced crystalloid CLINICAL PEARL｜Naの高さと、血管内volumeは別問題
Naの変動と輸液管理
#7. Naが高い。すぐ低張液へ変える？ ADVANCED 56 measured Na corrected Na Effective Osm Glucose / β-OHB K 尿量 / IN-OUT 循環動態 十分なpositive fluid balance ＋ 適切なInsulin それでも osmolality が適切に低下しない → 0.45% saline等を検討 CLINICAL PEARL｜Na上昇単独で輸液を変えない
#8. Naが上がり続ける。腎臓から何を失っている？ ADVANCED 57 Urine volume Urine Osm Urine Na Urine K Glucosuria UNa＋UK < PNa renal electrolyte-free water loss が高Na持続へ寄与し得る CLINICAL PEARL｜高Na＋多尿では、血液だけでなく尿を読む
#9. DKA/HHS治療で同時に追う7項目 ADVANCED 58 1 Glucose 2 β-OHB 3 pH / HCO₃⁻ 4 K 5 Na 6 Effective Osm 7 Urine / IN-OUT 血糖だけで治療を変えない Na上昇だけで輸液を変えない Ketoneを止めるInsulinとKを同時に見る CLINICAL PEARL｜数字ではなく、数字の動きを病態として読む
水バランスと電解質の計算
#10. Backup｜水バランスの計算 BACKUP 59 Electrolyte-free water clearance CeH₂O = V × [1 − (UNa＋UK) / PNa] Free-water deficit（推定） TBW × [(PNa / target Na) − 1] 推定値。尿・不感蒸泄・継続喪失と臨床経過で更新する
#11. Backup｜尿電解質をどう使う？ BACKUP 60 Spot urine Na / Cl FeNa FeUrea 尿浸透圧 体液量、利尿薬、腎機能、浸透圧利尿の影響を受ける 単独値でvolume statusや輸液を決めない 代謝性アルカローシスでは urine Cl と臨床背景を統合
#12. Backup｜Total Osmとosmolar gap BACKUP 61 Calculated total Osm ≈ 2×Na ＋ Glucose/18 ＋ BUN/2.8 Effective Osm = 2×measured Na ＋ Glucose/18 osmolar gap = measured Osm − calculated total Osm 中毒などを疑う文脈で解釈。DKA/HHS治療中のtonicity評価とは目的が異なる
治療の再評価と注意点
#13. 治療が進まないときの再評価順序 SYNTHESIS 62 1 循環・灌流 2 β-OHB / pH 3 Na × Glucose × Osmolality 4 K / Cl / Ca・尿量 5 Vital：HR / RR / Temp 6 臓器障害 7 感染・飲酒・摂取歴 異常値そのものではなく、“改善しないもの”を探す
#14. DKA対応 実践編｜Take Home TAKE HOME 63 01 pHだけでDKAを除外しない 02 血清Kが正常でも、総体内Kは枯渇している 03 血糖が下がっても、DKAは終わっていない 04 Naは血糖・補正Na・有効浸透圧と読む 05 効かなければ、循環・尿量・Vitalを読み直す 06 治療後の異常を、すべてDKAのせいにしない 07 ケトンを見たら、飲酒と摂取歴を聞く 数字ではなく、病態を読む
