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外国人患者がやってきた！～そのとき、先生は何を考えて診療しますか？～
一般病院
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概要
このスライドでは、外国人患者の診療における医師の考え方や注意すべきポイントを詳しく解説します。
グローバル化の進展や少子高齢化に伴い、日本を訪れる外国人患者が増加していますが、その特性や医療保険の理解、未収金リスクについて考慮することが重要です。医療機関の構造や日本の医療制度との違いを認識し、患者との適切なコミュニケーションを図ることで、より効果的な診療を提供する方法について学びましょう。
特に、経営層の医師には危機感と対策の重要性を伝え、外国人患者の診療における業務の円滑な運営を目指します。
参考となる資料のリンクを、ご提示しています。
本編で外国人診療について興味や危機感を持って下さった方は、これを機にぜひ情報収集を始めてみてください。
・令和4年度「医療機関における外国人患者の受入に係る実態調査」の結果（厚生労働省）
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_33994.html
・訪日外国人に対する適切な医療等の確保に向けた総合対策（平成30年 訪日外国人に対する適切な医療等の確保に関するワーキンググループ）
https://www.kantei.go.jp/jp/singi/kenkouiryou/kokusaitenkai/pdf/h300614gaikoku_hontai.pdf
・外国人患者の受入れのための医療機関向けマニュアル（厚生労働省）
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000173230_00003.html
・外国人向け多言語説明資料（厚生労働省）
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html
・外国人受入れ情報サイト（メディフォン株式会社）
https://internationalpatients.jp/
・希少言語に対応した遠隔通訳サービスのご案内（厚生労働省）
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/newpage_00015.html
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
外国人患者の増加と医療機関の対応
#1.
外国人患者が やってきた！ そのとき、先生は何を考えて診療しますか？
#2.
自己紹介 Dr.コイン 消化器内科、肛門科の勤務医 経済・金融・ビジネス・スタートアップ・ テクノロジーなどの話が大好物 副業でライターとしても活動中 議題のページ戻る
#3.
外国人患者はすぐそこに グローバル化、少子高齢化と労働力不足、インバウンド需要などの 要因から、日本を訪れる、あるいは中長期に在留している外国人の 数はどんどん増え続けています。 それに伴い、当然ながら医療機関でも外国人を診療する機会が増加し ています。 これはチャンスなのでしょうか、あるいはピンチなのでしょうか。 それは先生、あなた次第かもしれません・・・。
外国人患者診療の目的と課題
日本の医療制度と諸外国の違い
日本の社会保障システムの現状
外国人患者の特性と未収金リスク
外国人患者診療の根本的問題
患者とスタッフ間のコミュニケーション
外国人医療の現状と体制整備
医療機関の体制整備と今後の展望
#4.
今回の対象 今後、外国人を診療する機会が絶対にない人以外 あと、施設経営者や幹部職の先生方
#5.
今回のゴール うっかり普段通りの診療をやってしまい、看護師や事務など 他職種に収拾困難な迷惑をかけたり、病院に未収金のダメージ を喰らわせることが、極力ないようにする。 経営層の先生方については、危機感と対策の必要性を抱く。 ※外国人への自由診療で積極的に収益を上げるための『医療ツーリズム』 については割愛し、今回は保険診療上の課題についてをテーマとします。
#6.
目次 1. 日本の医療制度の諸外国との違い 2. 外国人患者の特性と医療保険、および未収金リスク 3. 患者およびスタッフとのコミュニケーション 4. 我が国の外国人医療の現状と院内の体制整備
#7.
1.日本の医療制度の諸外国との違い 日本の保険医療は世界最高・・・？
#8.
日本の保険制度と諸外国との違い 日本は、公的保険でカバーされる医療の範囲が世界一広い（国民皆保険制度） 。 また、専門医や大病院でも患者が受診する医療機関を自由に選択でき（フリーアク セス） 、医師は正当な理由がなければ診療に応じる義務がある（応召義務） 。
#9.
日本の病院の特徴 皆保険のカバー範囲が広いこと、自由開業性で病院が設置されてきた歴史など から、公的病院と私立病院で機能の差が出にくい。 病院の機能分化や統廃合が進まず、全体の病床数は多い一方でひとつひとつの 施設規模が小さく、労働効率が悪い。 混合診療や医療以外の事業ができないため、制度的にもノウハウ的にも、保険 医療以外で収益を得ることが難しい。 上記のような制度上の縛り、労働効率の悪さ、医療の高度化やインフレによる コスト高、人口減少や入院期間短縮などに伴う患者減少と病床稼働率低下など から、どうしても赤字体質になり、また対策を行うこと自体が困難。
#10.
諸外国の病院や医療制度との違い 皆保険制度のようなものがないか、あっても日本のようにカバー範囲が広くは ない。また、制度自体や経済的な理由などからアクセスの制限が大きい。 公立病院はインフラ医療、私立病院は高付加価値医療などと棲み分けがあり、 医療はインフラでもあり営利事業である、ということが明確である。 対象の医療機関や診療内容に対して、支払い能力や受診する資格がなければ、 そもそも診療に応じないか、診療内容を制限することができる。 政府自治体や営利企業などの大資本が、大きな拠点病院やグループ施設を 設置、運営している。 地域の個人クリニック（総合診療医、家庭医）や中小病院と、大病院の機能 分化が明確。通常、専門医や高度な医療機関にはすぐに受診できない。 ※当然すべての国が一緒ではないため、参考程度に
#11.
日本の社会保障システムと財政 日本は医療を含む社会保障費に多額の公金を投じ、その規模は増加し続けている。
#12.
まとめ 日本国民は、世界一手厚い国民皆保険制度の恩恵を享受している。 一方で社会保障システムを維持するために多額の公金が使用されており、その 原資は現役世代から強制的に徴取される社会保険料と税金である。このことは 明らかに日本の経済発展を阻害しており、持続不可能と考えられている。 日本以外の諸外国では、医療はインフラと営利事業の両方の性質があるという ことが、国の制度や医療業界の構造からも明確である。
#13.
2.外国人患者の特性と 医療保険、および未収金リスク トラブルの匂いには敏感に
#14.
外国人の滞在パターンと保険の関係 留学や永住など何らかの資格で3か月以上日本に在留する外国人は、基本的に国民 健康保険ないし社会保険に加入する必要がある。逆に言えば、比較的軽い条件で 日本の国民皆保険制度を日本人と同じ条件で利用できる。また、なぜか生活保護を 受給している場合もある。 一方で訪日外国人は、民間旅行保険に加入していない無保険状態の可能性がある。 不法残留の外国人は、ほぼ間違いなく無保険の状態である。
#15.
医療機関の未収金 患者が自己負担分の医療費を支払わない場合、未収金となり医療機関へ損害が 出る。 厚労省の2022年の調査では、回答した約1,400の医療機関で約611億円/年、 平均で一施設4,300万円/年の未収金が報告されている。 このうち外国人による未収金は、回答した約670施設で約8.8億円/年、平均で 一施設約132万円/年と報告されている。 日本人に比べると少ないが、今後国内の外国人が増加していく中で、外国人に よる未収金も増加することが想定される。
#16.
日本と諸外国の医療費計算・支払い手順の違い 日本では診療が終了したときにまとめて清算され、医療費を支払う。 (すべてではないが)諸外国では診療ステップごとに内容と医療費が提示され、 支払わなかったり支払える見込みがない場合、その時点で診療が終了となる。
#17.
外国人患者共通の特性と未収金リスク いつ、どの国や言語の患者が受診するか、予測が困難。 言語や文化的な差異から、診療に必要なコミュニケーションが難しい。 日本人になじみのない、宗教的な配慮が求められることがある。 本国との医療制度の違い、日本の医療制度についての知識不足がある。 最後に清算となるため診療中は医療費が不明であることから、診療内容や 支払いについて納得せず支払いを拒否したり、そもそも無料だと思って 診療を受けている場合もある。 そもそも医療費の支払い能力、または支払う意思がない場合がある。
#18.
訪日外国人患者の特性 比較的健康かつ短期滞在のため、ひとりひとりの診療ニーズは少ないが、 観光地としての日本の魅力や円安を背景に、訪日外国人は増加している。 ほとんどの場合、日本語は通じない。 医療費は、全額自己負担。 民間旅行保険に加入していれば、保険から医療費が出る。しかし、保険の 内容や必要な手続きも様々であり、個別に入念な確認と対応が必要。 母国に戻ることになるため、日本でどこまでの診療を行うか、どのように 母国へ引き継ぐかの検討も必要。 一時的な支払い能力の不足（現金不足、カード上限額不足など）が発生 し得る。 次の訪問先への移動、帰国などで、医療費を回収できない可能性がある。
#19.
在留外国人患者の特性 （不法残留を含む） 一部資格を除き、正規の資格で在留している場合は国民健康保険や社会保 険に加入している。なぜか、生活保護を受給している場合もある。 日本語が話せる場合や、通訳可能な支援者がいる場合もある。 長期的に居住して生活しているため、日本人同様に医療ニーズがある。 自己負担分を支払う能力や、支払う意思がない場合もある。 不法残留の場合はおそらく無保険状態であり、経済的に困窮している可能 性が高く、未収金リスクが非常に高い。 実際に厚労省の調査でも、訪日外国人と比較して在留外国人の方が未収金 が多い。
#20.
外国人への診療に関する問題の根底 世界的に他の追従を許さないほどカバー範囲の広い国民皆保険制度を、比較 的軽い条件で外国人にも適用している。中には、確信犯的に日本の保険を悪 用しているケースもある。 各医療機関も、外国人患者は全体からすると少数であることなどから、 外国人の診療に対するコストやリスクを軽視し、対策を行ってこなかった。 日本の医療についての制度設計、インフラ、業界や組織の構造、医師や医療 スタッフの教育と報酬体系、およびマインドセットに至るまで、日本人への 保険医療を大前提としており、そもそも外国人に対する診療を想定したもの となっていない。 ※そのほかの問題も挙げたらきりがないですが・・・
#21.
3.患者およびスタッフとのコミュニケーション 必要十分な診療とトラブル防止の両立
#22.
先生自身が有している未収金リスク(特に勤務医) 診療にかかるコストや患者の支払い額について、ほとんど知らない。 収益への貢献や未収金などの損害のいずれも、自身の待遇に関係しない。 患者の利益の最大化を心掛け、常に真摯に対応しようとする。 上記の条件、および日本の国民皆保険のカバー範囲が広く患者の自己負担 が低額であることなどから、費用を考慮せず医療を提供しがちになる。 パラメディカルスタッフや事務職員が、医師の決定に沿いがんばって行動 してくれる。 清算は診療が終了した時点であるため、支払などの問題点について、たい てい誰も途中で助言してくれない。
#23.
つまり、こういうことが起こる 診断のために、採血と CTをしましょう。 ついでに、レントゲン と心電図もお願い。 OK 言葉も通じないし、 めちゃくちゃ時間と 人手が取られ る・・・。 診断は〇〇です。入院 して△△で治療しまし ょう。同意書にサイン してください。 OK・・・ （あれ？これいくらかかるん？） お疲れさまでし た。お大事に。 （今日もよく頑 張った！) 請求はこちら になります。 （不安・・・） OMG・・・ （聞いてへんわ・・・） そして未収金へ
#24.
未収金を防ぐためのコミュニケーション 事務職員と連携し、まずは外国人患者の種別(在留/訪日/不法残留)、および 保険の状況(皆保険/民間旅行保険/無保険)を確認する。 訪日外国人で民間旅行保険を有している場合、保険の適応範囲や手続きに 関わる詳細を確認してもらう。 患者の支払い能力、手段について確認してもらう。 必要な診療の内容が決まってもいつもどおり一気に進めず、本当にすぐ 行うべきかを考え、なるべく費用の概算を説明して同意を得てから行う。 すべてのスタッフの人手と時間が、日本人相手よりも多く取られることを 想定して方針を決定する。 これらをすべて現場任せにしている ことが、そもそもの問題だが・・・
#25.
4.我が国の外国人医療の現状と院内の体制整備備 あなたはこの恐ろしい現状を知っていましたか・・・？
#26.
医療機関における外国人患者の 受入れに係る実態調査 厚生労働省が2018年度から実施している調査で、病院については例年約5,000 施設(対象の5-6割強)が回答している。 ここで語られている驚愕の事実を、一部ご覧いただきます。
#27.
施設が体制を整備していればよいが・・・ 『外国人受入れ体制整備方針』を整備しているか ※補足 ・拠点的な医療機関： 都道府県によって選出された、外国人診療の拠点とな る医療機関 ・認証医療機関： 外国人診療を積極的に行う体制を取り、 『JMIP』または 『JIH』といった認証を受けた医療機関 『外国人受入れ体制整備方針』を有している病院は少なく、外国人診療に ついて無防備な状態である。
#28.
というかそれ以前に・・・ 自院の外国人患者の受入れ状況を把握しているか 受入れ体制の現状把握および課題抽出を実施しているか 多くの医療機関が、いまだ自院の外国人受入れ状況を詳細に把握したり、 課題抽出を行ったりしていない。
#29.
さらには・・・ 未収金対策についての取り組みや方針はあるか 在留外国人に保険証以外での本人確認を実施しているか 認証施設を除き、多くの医療機関が未収金対策を行っておらず、また容易に 偽造や不正利用が可能な(従来の)保険証以外での本人確認を行っていない。
#30.
これらはだれの責任？ 日本の医療は、国民皆保険制度を中心とした制度や法令・インフラ・組織や 産業構造・医療者のマインドセットに至るまで、日本人に対する保険医療を 前提として構築されてきた歴史がある。またそれは、非営利および性善説 といった性格が強かった。 そもそもマイノリティーかつ日本の常識が通用しない外国人への診療に、 これまで柔軟に対応できる状況でなかったことは一定程度仕方がないが、 いまだに対策を行えていないのは、国としては制度設計や立法、各医療機関 においては経営に責任を持つ人や組織の怠慢といえるのではないか。
#31.
ただ、いうて体制整備ってどうすればいいの？ 厚生労働省のHPで、 『外国人患者の受入れのための医療機関向けマニュアル』 を公開している。そのほか、未収金対策等の勉強会をweb上で行ったりして いる。 まずは自院がおかれている状況を把握し、このような公の資料等を参考に、 自院に適した対策を自ら検討することが望まれる。 また、すでに有効な対策を行っている施設や、外国人医療に関連する団体、 コミュニティと関係を作り、学んでいくことも重要と考えられる。 当然、コンサル会社などに丸投げするのはNG！！ 詳しくは、 リンクをご参照！
#32.
さいごに もちろん未収金以外のトラブルのリスクもありますが、先生方やスタッフが 普段通り真摯に診療していれば、日本の親切で比較的高いレベルの医療サービス を非常に安価で享受できることから、患者満足度はおおむね高くなるであろうと 考えられます。 しかし、医療機関の収益や日本の社会保障費にどのような影響を与え得るかは、 全くの別問題です。 根底にある問題が解決する日はまだまだ近くはないため、可能な限り現場レベル でトラブルや経営へのダメージを防げるよう、努めましょう。 そして経営層の先生方は、危機感を持って行動を始めていただければ幸いです。
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