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膠原病合併妊娠のマネジメント 〜「できない」を「できる」に変えるエビデンス〜
小澤廣記
Award 2025 受賞者
聖路加国際病院
2,329
9
投稿した先生からのメッセージ
■ 執筆の背景
「膠原病があるから妊娠は諦めないといけない」——そんな時代は過去のものになりつつあります。
しかし、いざ目の前の患者さんから相談を受けたとき、自信を持って答えられるでしょうか？
本スライドでは、リウマチ専門医、および母性内科プロバイダーの視点から、「母体の安全」と「赤ちゃんの健康」を両立させるためのマネジメントと最新トピックをまとめました。
かつての「禁忌」が、適切な介入によって「コントロール可能なリスク」に変わった過程を、現場の先生方と共有できれば幸いです。
概要
■ このスライドで学べること
妊娠前相談（プレコンセプションケア）の重要性と進め方
最新エビデンスに基づく、妊娠中・授乳中に「使える薬」と「使えない薬」の整理
疾患活動性のコントロールと妊娠アウトカムの関係
産科医・多職種とスムーズに連携するためのヒント
膠原病合併妊娠についての最新トピックス（2026）
本スライドの対象者
専攻医／専門医
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テキスト全文
膠原病合併妊娠のマネジメントと自己紹介
#1.
膠原病合併妊娠のマネジメント 〜「できない」を「できる」に変えるエビデンス〜 リプロダクティブヘルスの基本と最新トピック 小澤 廣記
#2.
2012 東京大学 医学科 卒業 2012- 武蔵野赤十字病院 初期研修 2014- 諏訪中央病院 後期研修（家庭医療）→総合診療科 2019- 聖路加国際病院 Immuno-Rheumatology Center 2025 聖路加国際大学 公衆衛生大学院 卒業 (MPH) 自己紹介 - 小澤廣記 Hiroki Ozawa MD, MPH 経歴 資格 新・家庭医療専門医、認定内科医/内科指導医 リウマチ専門医・指導医、アレルギー専門医 Private & Lifestyle 母性内科プロバイダー 2児の父 産婦人科医の妻との4人暮らし 夫婦ともにフルタイム・当直ありの共働き 2017 長女誕生 2018 2ヶ月の育児休業 取得 2019 長男誕生 産科部門との連携窓口として 多部門・多職種協働を推進
#3.
CASE STUDY: 妊娠計画 28歳 関節リウマチ患者 Bさん 20代に発症 他院でメトトレキサート導入、寛解維持 医師の役割 この問いに“最新のエビデンス”で応える。 メトトレキサートから妊娠可能な薬剤への切り替えと、 妊娠計画の具体的なロードマップを提示する力が求められています。 症例提示：関節リウマチ・膠原病患者の妊娠を支える 「先生、結婚を機に妊娠を考えています。 今の薬を続けていても 大丈夫でしょうか？」
リプロダクティブヘルスの重要性と定義
妊娠計画とリスク管理の新しいアプローチ
プレコンセプションケアの4つのDと妊娠許可基準
妊娠中の薬剤管理と最新エビデンス
生物学的製剤の使用と母乳移行のメカニズム
妊娠中のNSAIDsとステロイドの使用制限
男性のリプロダクティブヘルスと薬剤管理
チーム医療の実践と患者支援の重要性
産科連携と情報共有の重要性
最新トピックスと今後の展望
アセトアミノフェンの安全性と使用に関する新知見
まとめと明日からの実践ポイント
参考文献と著者の紹介
#4.
SECTION 01 Introduction なぜ今、このテーマなのか？ ライフイベントと疾患管理の両立は、 患者さんのQOL向上における最重要課題（Core Outcome）の一つです。 1
#5.
KEY MESSAGE 1 リプロダクティブヘルスは 人生のQOLと直結するコアアウトカム 治療目標の拡大 関節破壊抑制や臓器保護に加え、「ライフイベント」の実現も不可欠な目標へ。 諦めない支援 妊娠・出産などの希望を、 疾患を理由に諦めずに済むよう支える構造が必要。 長期的QOL 自己決定権の尊重が、 患者の長期的な満足度とQOLを向上させる。 Source: GRULICH, Andrew E., et al. Partial progress in sexual and reproductive health and rights. The Lancet, 2025, 406.10515: 2100-2118.
#6.
リプロダクティブヘルスとは WHO（世界保健機関）による定義 「生殖に関する身体的・精神的・社会的な健康」 単なる疾患の不存在ではなく、個人が生殖に関する意思決定を自律的に行い、 必要な情報やサービスにアクセスできる状態を含みます。 臨床現場における「3つの含意」 1 2 3 自律的意思決定 患者本人の希望を最優先し、医療者がそれをサポートする。 包括的アクセス 避妊、不妊治療、月経管理など、必要なサービスへ繋げる。 全人的な健康 疾患治療だけでなく、精神的・社会的な幸福も視野に入れる。 Source: GRULICH, Andrew E., et al. Partial progress in sexual and reproductive health and rights. The Lancet, 2025, 406.10515: 2100-2118.
#7.
本日の流れ 関節リウマチ・膠原病患者の妊娠を支えるためのステップ 1. 導入 なぜ今このテーマか？ 2. 総論 リスクからプロセスへ 3. プレコンセプション 4つのDと計画妊娠 4. 薬剤マネジメント 妊娠・授乳・禁忌 5. 男性患者 リプロダクティブヘルス 6. チーム医療・連携 多職種と産科連携 7. 最新トピック 臨床的インパクト 8. まとめ 明日からの一歩
#8.
SECTION 02 総論 妊娠は“リスク”ではなく 管理可能な“プロセス”として支える時代へ 避ける・禁止する指導から、備える・相談できる診療へ。 最新の疫学データが示すパラダイムシフト。 2
#9.
妊娠可能年齢のリウマチ性疾患：有病率 “特別なケース”ではない頻度への認識転換 RAは依然として最多 有病率は約200-500/10万人と高く、妊娠可能年齢層においても最も遭遇頻度が高い疾患の一つ。 若年女性への偏り (SLE) SLEは有病率こそRAより低いが、発症ピークが妊娠適齢期と重なるため、産科領域での重要性は極めて高い。 地域差と上昇傾向 環境要因や診断技術の向上により、自己免疫疾患の報告数は世界的に増加傾向にある (年間+3%〜9%)。 自己免疫疾患の年齢調整有病率(per 100,000 / CAO 2023 Meta-analysis) ※値はメタ解析による推定値であり、地域・人種により変動します。 CAO, Fan, et al. Age-standardized incidence, prevalence, and mortality rates of autoimmune diseases. Autoimmunity reviews, 2023, 22.11: 103450.
#10.
HIRAMATSU, Y., et al. Effect of treat-to-target strategies on maternal and neonatal outcomes of rheumatoid arthritis. Rheumatology. 2025. 日本のRA患者の妊娠アウトカム：bDMARDs継続の効果 Treat-to-Target戦略による母体疾患コントロールと母子アウトカムの改善 (Hiramatsu et al., 2025) Study Setup 臨床への示唆 産後の疾患活動性 POPULATION (P) 関節リウマチ(RA)合併妊娠 118例 日本の多施設共同コホート (ANSWER) KEY COMPARISON Intervention 継続群 (n=35) Control 中止群 (n=24) bDMARDsの選択的継続を含むTreat-to-Target戦略は、母体の疾患コントロールと良好な妊娠アウトカムに寄与する。 安全性: bDMARDs継続群を含め、重篤な母体・新生児合併症の報告はなかった。 妊娠前 1.75 増悪傾向 産褥期 1.93 p=0.026 寛解/低疾患活動性の割合が低下 85% (妊娠中) 75% (産後) KEY FINDINGS: 妊娠後期の疾患活動性 DAS28-CRP Score コントロール不良 中止群 2ND TRIMESTER 2.48 3RD TRIMESTER 2.16 継続群 有意に抑制 2ND TRIMESTER 1.50 3RD TRIMESTER 1.40 SASP使用と新生児アウトカム 出生体重 在胎週数 3132g vs 2890g 39週 vs 38週 *SASP使用群で有意に良好 VS
#11.
Nguyen NV, Sandström A, Dominicus A, et al. Nationwide temporal trends in adverse pregnancy outcomes and treatments in systemic lupus erythematosus pregnancy over two decades in Sweden. Arthritis Rheumatol. Published online ahead of print. doi:10.1002/art.70018 SLE合併妊娠の予後、過去20年で著明に改善 治療戦略の変化（推奨治療の普及）がアウトカム改善に寄与した可能性 Context & Design STUDY DESIGN スウェーデン全国レジスター 記述的コホート研究 (2003-2022) POPULATION (P) SLE合併妊娠 (n=1,417) COMPARISON (C) 非SLE妊婦 (n=14,133) (年齢・出産年等をマッチ) Clinical Bottom Line 推奨治療（抗マラリア薬・低用量アスピリン）の積極的な使用が、予後改善の鍵である可能性が高い。 Limitations: 観察研究のため因果関係は断定不可。疾患活動性データの一部欠損あり。 Key Findings: 早産率の劇的な低下 SLE群における有害妊娠アウトカム（APO）は20年間で有意に減少した 背景：推奨治療薬の使用率の変化 (2007 vs 2022) 抗マラリア薬 (Antimalarials) 23.9% 76.5% 低用量アスピリン (LDA) 39.8% 85.6%
#12.
KEY MESSAGE 2 妊娠は“リスク”ではなく 管理可能な“プロセス”として支える時代へ これから：相談できる 多職種が連携し、患者が安心して将来を語れる「相談しやすい」環境を構築。 かつて：避ける 「妊娠＝再燃・悪化」と身構え、消極的な姿勢に留まっていた時代からの脱却。 いま：備える プレコンセプションカウンセリングでリスクを評価し、計画的な寛解導入を目指す。 SAMMARITANO, Lisa R., et al. Arthritis & Rheumatology, 2020, 72.4: 529-556. RÜEGG, Linda, et al. Annals of the Rheumatic Diseases, 2025, 84.6: 910-926.
#13.
SECTION 03 プレコンセプションケア 「疾患の安定」と「薬剤の最適化」から 計画妊娠へ 3 KEY MESSAGE 3
#14.
プレコンセプションケア：4つのD 安全な妊娠計画のための必須評価項目 1. Disease (疾患活動性) 目標：低疾患活動性〜寛解 例：DAS28-CRP低値、SLEDAI安定を6ヶ月維持 2. Damage (臓器障害) 目標：リスク層別化 例：腎機能、肺高血圧、抗SS-A抗体の有無を確認 3. Drug (使用薬剤) 目標：妊娠適合薬への最適化 例：禁忌薬(MTX等)の中止・変更、葉酸の補充 4. Discuss (対話) 目標：患者との合意形成 例：希望時期の聴取、挙児希望の共有（計画妊娠） GOULDEN, Bethan; GILES, Ian. The four Ds—the four things that matter most to ensure rheumatic disease control in pregnancy and beyond. Rheumatology, 2025, 64.12: 6017-6018.
#15.
疾患別「妊娠OK」の目安 各疾患における妊娠許容の臨床的判断基準 SLE 疾患活動性 寛解/低活動性 ≥ 6ヶ月維持 必須条件 ・重要臓器障害なし ・抗SS-A抗体評価 RA 疾患活動性 低疾患活動性 で安定 必須条件 ・適合薬へ変更済 ・変更後も病勢安定 APS 管理方針 抗凝固療法で 管理可能 必須条件 ・血栓既往の確認 ・リスク層別化 1. SAMMARITANO, L. R., et al. Arthritis & Rheumatology, 2020, 72.4: 529-556. 2. RÜEGG, L., et al. Annals of the Rheumatic Diseases, 2025, 84.6: 910-926.
#16.
各疾患における妊娠許容の臨床的判断基準 疾患活動性 発症早期は慎重判断 発症4年未満はリスク高 必須条件 管理方針 NSAIDsからの脱却 妊娠後期は禁忌のため 推奨事項 基本原則 計画的な妊娠 必須条件 疾患別「妊娠OK」の目安（その他の疾患） SSc 心肺・腎クリーゼ評価 皮膚硬化の進行確認 PsA / AS TNFiへの切り替え 全疾患共通 禁忌薬の確実な中止 ウォッシュアウト期間 1. SAMMARITANO, L. R., et al. Arthritis & Rheumatology, 2020, 72.4: 529-556.
#17.
CASE STUDY: 妊活許可 Case Study：プレコンセプションケアのゴール 医師 半年間、症状や検査値がずっと安定していますね。 お薬も妊娠中に使えるタイプに切り替えて、 体調も変わらないようですね。 よし、ここから妊活をスタートしましょうか
#18.
SECTION 04 最新の薬剤エビデンス 選択肢は広がり続けている。 かつては「中止一択」だった薬剤も、 今は適切な管理下で “使える治療の幅”として、母児の安全を支えています。 最新のガイドライン（EULAR 2024 update等）では、 妊娠中・授乳中の薬剤使用に関する推奨がより明確になっています。 4 KEY MESSAGE 4
#19.
生物学的製剤 TNF阻害薬全般 Certolizumab Adalimumab Etanercept 従来薬・免疫抑制薬 HCQ SSZ AZA TAC / CsA 低用量PSL NSAIDs（時期に注意） 高用量ステロイド 禁忌（妊娠前中止） MTX MMF Cyclophosphamide JAK阻害薬 妊娠中に使用可能な薬剤（原則と代表薬） 母体の疾患活動性抑制は、良好な妊娠転帰のための最優先事項 使用可能（継続推奨） ベネフィットがリスクを上回る Certolizumabは胎盤通過なし。 他のTNFiも継続可能（新生児への生ワクチン時期に注意）。 HCQ（ヒドロキシクロロキン）はSLE妊娠の予後改善のため継続を強く推奨。 注意・条件付き・禁忌 時期による制限や絶対禁忌 妊娠20週以降は使用回避（胎児動脈管早期閉鎖・羊水過少のリスク）。初期・中期は必要最小限で可。 妊娠糖尿病・高血圧・前期破水のリスク増。維持量はPSL≦5mg/日を目指す。 RÜEGG, Linda, et al. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 2025, 84.6: 910-926. SAMMARITANO, Lisa R., et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health. Arthritis & Rheumatology, 2020, 72.4: 529-556.
#20.
胎盤通過のメカニズム（bDMARDs） FcRn依存の能動輸送：妊娠後期（特に28週以降）にIgG1抗体の胎盤通過が急増する。 IgG1抗体（Infliximab/Adalimumab）は能動的に輸送され、新生児血中濃度が母体を上回ることがある。 Certolizumab pegol：Fc領域を持たないため胎盤通過は極めて少なく、臍帯血でほぼ検出されない。 母体血中 胎児血中 FcRn FcRn FcRn 胎児性Fc受容体 (FcRn) 通過が少ない 通過は極めて少ない IgG1抗体 (IFX, ADA) 新生児血中濃度 ＞母体血中濃度 Fc融合タンパク (Etanercept) Fc-free分子 (Certolizumab pegol) 妊娠20週頃から 1. RÜEGG, L., et al. Annals of the Rheumatic Diseases, 2025, 84.6: 910-926. 2. MARIETTE, X., et al. Annals of the Rheumatic Diseases, 2018, 77.2: 228-233.
#21.
出生後のワクチン接種への影響 BCG (生) 生後6ヶ月延期が必要(CZPは変更不要) ロタ (生) TNFi曝露があっても通常通り接種可 不活化ワクチン すべての乳児でスケジュール通り接種可能 日本での注意事項：ロタウイルスワクチン 生物学的製剤継続時は、接種推奨期間での投与が困難になる場合がある。 IFX/ADA/GOL/ETN曝露 指針変更 1. RÜEGG, L., et al. Annals of the Rheumatic Diseases, 2025, 84.6: 910-926. 2. メディカルスタッフのためのライフステージに応じた関節リウマチ患者支援ガイド【2025改訂版】 3. 免疫不全状態にある患者に対する予防接種ガイドライン 2024
#22.
新生児への移行を最小限にするための中止時期 乳児への薬剤移行を最小限に抑えたい場合 （生ワクチン接種のスケジュール調整などを考慮する場合） Infliximab, Adalimumab, Golimumab 妊娠20週での中止 Etanercept 妊娠30〜32週での中止 Certolizumab pegol 妊娠全期間を通じて継続可能 20w 30w RÜEGG, Linda, et al. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 2025, 84.6: 910-926.
#23.
TNFi以外の生物学的製剤と妊娠 データが極めて限定的（他剤無効時のみ検討） リスクとベネフィットを慎重に評価して使用を検討 Anifrolumab Eculizumab Guselkumab Mepolizumab Risankizumab 疾患コントロールに必要な場合に「使用しうる」薬剤 現在のエビデンスで有害な妊娠転帰の増加は示されていない 抗B細胞薬は新生児の一過性B細胞減少等の可能性があるが、 重篤な感染症は稀で生後6ヶ月以内に回復する。 Abatacept Rituximab Belimumab Tocilizumab Sarilumab Anakinra Canakinumab Ustekinumab Secukinumab Ixekizumab RÜEGG, Linda, et al. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 2025, 84.6: 910-926.
#24.
妊娠中のNSAIDsとステロイド より慎重なアプローチ：母体・胎児リスクを考慮した使用制限 NSAIDs (非ステロイド性抗炎症薬) グルココルチコイド (PSL) 妊娠28週以降は完全中止 動脈管早期閉鎖や羊水過少のリスク 28週までは 間欠的使用 (7-10日) に限定 非選択的COX阻害薬 を推奨 （半減期の短いイブプロフェン等） 妊娠希望時は排卵障害リスクを考慮し中止検討 維持量 ≦5mg/日 を目標 可能であれば中止を目指す 高用量・長期使用のリスク 妊娠糖尿病、感染症、早産、骨粗鬆症 重症例（疾患活動性が高い場合） パルス療法の検討は可能 RÜEGG, Linda, et al. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 2025, 84.6: 910-926. 臨床メッセージ：必要最小限の使用にとどめる NSAIDsは28週まで、 ステロイドは5mg/日以下
#25.
禁忌薬の中止原則：2つの重要タイミング 計画妊娠の成功は「確実なウォッシュアウト」から -3ヶ月〜 妊娠判明時まで 妊娠成立 絶対禁忌・要計画 早期中止が必要な薬剤 MTX 妊娠の1〜3ヶ月前に中止 男性も精子形成考慮し3ヶ月前推奨 MMF 妊娠の6週間前までに中止 LEF コレスチラミンによる除去が必須 ※自然排出には2年を要するため 相対的禁忌 妊娠判明時中止 JAK阻害薬 妊娠判明時までに中止 データ不十分のため継続不可。半減期は短いが、可能な限り早めの適合薬（CZP/TAC等）への切り替えが安全。 SAMMARITANO, Lisa R., et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health. Arthritis & Rheumatology, 2020, 72.4: 529-556. RÜEGG, Linda, et al. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 2025, 84.6: 910-926.
#26.
生物学的製剤 TNF阻害薬全般 Tocilizumab Abatacept Rituximab 従来薬・その他 HCQ SSZ AZA TAC / CsA 低用量PSL NSAIDs 早産児・低出生体重児 高用量ステロイド 授乳中禁忌 MTX (週25mg以上) MMF Cyclophosphamide JAK阻害薬 授乳中に使用可能な薬剤（原則と代表薬） ほとんどの抗リウマチ薬は母乳移行が少なく、授乳と両立可能 使用可能（互換性あり） 母乳移行少・乳児影響無視可 分子量が大きく母乳移行は微量。 胃酸で分解され全身吸収は極めて低い。 一般的注意・考慮事項 乳児の状態・投与量に配慮 代謝未熟な場合、安全な薬剤でも排泄遅延のリスクあり。小児科医と相談。 PSL >20mg/日は母乳中濃度上昇の可能性。 服薬後4時間は授乳を避ける。 RÜEGG, Linda, et al. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 2025, 84.6: 910-926. SAMMARITANO, Lisa R., et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health. Arthritis & Rheumatology, 2020, 72.4: 529-556.
#27.
母乳移行のメカニズム（bDMARDs） 分子量が大きいため、乳汁中への移行は極めて少量である（RID < 1%） 乳児の消化管で分解されるため、経口バイオアベイラビリティは極めて低い EULAR 2024：多くのbDMARDsで授乳は許容される （個別の添付文書と最新推奨を確認） 授乳 移行は極微量 分子量大 (150kDa~) 母体血管 → 乳腺 巨大分子 (IgG) 乳汁 吸収されない 経口Bioavailability低 乳児消化管 消化分解 (ペプチド化) 1. RÜEGG, L., et al. Annals of the Rheumatic Diseases, 2025, 84.6: 910-926. 2. CLOWSE, M. E. B., et al. Annals of the Rheumatic Diseases, 2017, 76.11: 1890-1896.
#28.
授乳中の一般的注意（いつ誰に慎重？） 安全な授乳継続のためのリスク管理ポイント 早産児・低出生体重児 代謝・排泄機能が未熟 通常は安全とされる薬剤でも、蓄積や排泄遅延のリスクがあるため、小児科医との連携のもと慎重に判断する。 要個別相談 高用量ステロイド使用時 PSL 20mg/日を超える場合 “4時間ルール” 内服後 4時間あけて から授乳を行うことで、 乳汁中濃度ピークを回避し曝露を最小限にする。 タイミング調整で授乳可能 RÜEGG, Linda, et al. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 2025, 84.6: 910-926.
#29.
メディカルスタッフのためのライフステージに応じた関節リウマチ患者支援ガイド 2025 ヒトの疫学研究でリスクを認めず使用が可能 データは限られるがリスクベネフィットを勘案し容認 データはないが類薬や経験から容認 ヒト/動物でリスクがあり使用しない 妊娠希望者・妊産婦・授乳婦の薬剤使用 △* △** 一般名 添付文書（妊婦） ヒトの疫学研究データ 妊娠希望 妊産婦 授乳婦 csDMARDs メトトレキサート 禁忌：動物実験で胎仔死亡、催奇形性 催奇形性、流産のリスクあり 休薬後1月 経周期避妊 サラゾスルファピリジン 有益性投与 リスクなし タクロリムス 有益性投与 リスクなし ブシラミン/IGU/MIZ/LEF 有益性投与 / 禁忌 データなし / 小規模調査のみ ○ / × △** / × △** / × bDMARDs / バイオシミラー TNFi全般 IFX, ETN, ADA, GOL, CZP 有益性投与 リスクなし CZP/ETNは低胎盤移行性 低移行性◎ トシリズマブ/アバタセプト 有益性投与 中規模研究でリスクなし △* サリルマブ/オゾラリズマブ 有益性投与 データなし △** ○ / △** tsDMARDs (JAK阻害薬) JAK阻害薬全般 TOF, BAR, PEF, UPA, FIL 禁忌：動物実験で催奇形性、胎児毒性 小規模研究のみ / データなし その他 (NSAIDs / ステロイド) NSAIDs 妊娠後期は 禁忌 後期以外は有益性投与 妊娠末期の使用で動脈管収縮、羊水過少症 初中期 ○ 後期 × 副腎皮質ステロイド 有益性投与 形態異常全体のリスク上昇なし 出典: メディカルスタッフのためのライフステージに応じた関節リウマチ患者支援ガイド【2025改訂版】 (表1 妊娠希望者・妊産婦・授乳婦の薬剤使用 より引用・改変)
#30.
SCENE: 妊活相談 「薬の影響で不妊にならないか心配で…」 Case Scenario: 男性の挙児希望 強直性脊椎炎患者とのShared Decision Making 30代 男性 AS (強直性脊椎炎) 治療: アダリムマブ (TNFi) 40mg/2週 継続中 (寛解維持) 「先生、僕が使っているこの薬、このさき子どもを作る時に影響ありますか？ 精子に悪影響が出たり、奇形のリスクが上がったりしないか心配で…。」 Evidence TNFiは継続可能です 「ご安心ください。最新のデータでは、アダリムマブなどのTNF阻害薬は精子の質や赤ちゃんへの悪影響はないことが分かっています。 むしろ、痛みのない安定した状態で子育てを迎えるために、治療を継続することが推奨されます。休薬や精子凍結の必要はありませんよ。」 休薬・精子凍結は不要 (TNFiの場合)
#31.
SECTION 05 男性のリプロダクティブヘルス 男性側の備えも重要です 精子毒性は可逆なことが多いですが、 リスク薬開始前に早めの相談・凍結保存の検討が推奨されます。 5
#32.
Shared Decision Making: 最新エビデンスに基づくMTXの取り扱い 男性患者のリプロダクティブヘルス：薬剤対応 UPDATED STANDARD 男性は挙児希望時もMTX継続可能： 週25mg以下の用量であれば中止不要 児への影響がない： 先天異常などの悪影響は示されていない ⚠️ 日本の添付文書について 日本は現時点で改訂されておらず、3ヶ月の休薬が推奨されています。最新推奨との相違にご留意ください。 TNFi・生物学的製剤 HCQ AZA CsA ※男性曝露による胎児毒性は認められていない Cyclophosphamide 治療開始前に必ず精子凍結保存を提示。 SASP (サラゾスルファピリジン) 妊娠しにくい場合は中止を検討。 （中止により回復する可能性が高い） JAK Inhibitors 継続可・低リスク EULAR 2024推奨：中止不要 その他の継続可能薬剤 注意・要介入 リスク・可逆的障害 不可逆的リスク（精子凍結必須） 可逆的障害（精子数減少） データ不足（慎重投与） 1. RÜEGG, L, et al. EULAR recommendations 2024 update. Ann Rheum Dis, 2025. 2. GROSEN, A., et al. Low-dose MTX does not impair semen quality. RMD Open, 2022. Methotrexate (MTX)
#33.
JAK阻害薬と男性妊孕性：最新エビデンスと推奨 Filgotinib（MANTA試験）の結果とEULAR 2024による慎重な解釈 REINISCH, W, et al. Ann Rheum Dis. 2023;82(8):1049-1058. RÜEGG, L, et al. Ann Rheum Dis. 2025;84(6):910-926. MANTA / MANTA-RAy 試験 (2023) Filgotinibの精子形成への影響を検証 背景・懸念 動物実験で示唆された精子形成（数・機能）への悪影響懸念をヒトで検証。 主要結果 (13週間投与) EULAR 2024 推奨 男性患者の薬剤管理方針 「妊娠を希望する男性患者には、代替の抗リウマチ薬への切り替えを検討する」 推奨の根拠 (Rationale) Shared Decision Makingの重要性 精子濃度50%以上減少率にプラセボ群と有意差なし 精液パラメータ（濃度・運動率・形態）および性腺ホルモンに臨床的有意差なし 一部で減少が見られた場合も可逆性を確認 有害作用の証拠はないが、父親曝露後の「出生転帰（子供への影響）」データが限定的。 安全性データがより豊富な代替薬（TNF阻害薬等）が存在するため、安全側へ判断。 臨床的な解釈 精子形成への悪影響は否定されつつあるが、妊娠転帰（児への影響）のデータ蓄積を待つ段階。 挙児希望時は、よりエビデンスの確立した薬剤（TNFi, AZA, SSZ等）への変更が第一選択。
#34.
当院で出産希望のため産科通院を開始 多職種間の情報共有が、患者の不安を「安心」に変える 関節リウマチ(RA) 妊娠中 「抗SS-A抗体が陽性なので、 胎児エコーをこまめに見てくれるそうです」 胎児心ブロックのリスク管理への安心感 「助産師さんもリウマチのことをわかってくれていたので安心しました」 疾患特性を理解したケアへの信頼 関節リウマチ患者さんの妊娠・出産 Case Scenario: チーム医療の実践
#35.
SECTION 06 実践：チーム医療 診療の質は “1人の知識”より“チームの構造”で決まる。 6
#36.
個人の知識を超えた『支える構造』を作ることが重要 SAMMARITANO, L.R., et al. Arthritis Rheumatol. 2020;72(4):529-556. 薬剤師 患者の薬歴を詳細に確認し、 服薬指導と安全性を評価 産科医 高解像度エコーを用いて 胎児の発育をモニタリング 助産師 妊娠中から産後まで寄り添い 育児不安や悩みを傾聴 膠原病科医師 多職種の情報を統合し 最適な治療方針を決定 膠原病患者を支える多職種連携の現場 SCENE: 妊娠・出産・育児を支える各プロフェッショナル チーム医療の実践
#37.
薬剤師 安全性評価、服薬指導、 禁忌薬の中止管理 産科医 高リスク妊娠管理、 胎児モニタリング 助産師・看護師 心理的サポート、 育児不安の解消 患者・家族 意思決定の主体、 ライフプランの共有 リウマチ科医 方針決定・統合 プレコンチェックリスト 診療ケアパス 標準化ツールの導入 属人化を防ぎ、均質なケアを提供する基盤 診療の質は“チームの構造”で決まる 専門性を結集した多職種連携（Multidisciplinary Care）の実践 SAMMARITANO, Lisa R., et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health. Arthritis & Rheumatology, 2020, 72.4: 529-556.
#38.
家族計画: 短時間でもできるカウンセリングのポイント 限られた診療時間内で押さえるべき3つのステップ 妊娠希望の有無・時期の明確な確認 「いつかは」なのか「すぐに」なのか、定期的に意向を確認しカルテに記録する 疾患活動性と治療薬調整の説明 妊娠に向けた「寛解維持の重要性」と「使用可能薬への変更」を短く簡潔に伝える 専門科や産婦人科との早期連携 ハイリスク妊娠に対応可能な施設や、プレコンセプションケア外来への紹介を促す Key: 完璧を目指さず、まずは「話題に出す」ことから始める
#39.
電子カルテテンプレートの実例 聖路加国際病院における家族計画テンプレートの実装 テンプレート選択画面 詳細入力画面（妊娠意向・避妊・薬剤） テンプレート活用の3つのメリット 診療時間の効率化 妊娠希望や避妊方法などの必須項目を、 漏れなく短時間で記録・確認可能 情報の標準化 医師・看護師・薬剤師の全スタッフが 同じフォーマットで情報を蓄積・共有 多職種連携の強化 産科・薬剤部・助産師が同じ情報に リアルタイムでアクセスし協働を促進 Source: 聖路加国際病院 膠原病・リウマチセンター（実際の電子カルテ画面より）
#40.
SECTION 07 産科連携 断絶を防ぐ“共通言語”と “共通フォーマット”を作る 情報共有の齟齬をなくし、 母子の安全を守るためのシームレスな連携体制を構築します。 7
#41.
ミーティングでの主な協議事項 限られた時間で効率的に方針を決定するための構造化されたアジェンダ 基本情報（まず全体で共有） 年齢 両科の担当医 過去の妊娠出産歴 現在の妊娠週数 背景疾患・治療（膠原病科） 背景疾患と発症時期 主な症状・検査異常 妊娠に関連する危険因子（aPL, Ro/La抗体等） 現在の治療内容 現在の病状（活動性） 今後の治療方針 妊娠経過（産科） 妊娠形式 自然妊娠 or 生殖補助医療(ART) 膠原病以外の合併症 妊娠経過・注意点の確認 週数に応じたリスク（例: CHBモニタリング） 分娩へ向けたプラン 帝王切開の要否、周産期の投薬管理など 本人・家族の懸念 / 小児科への申し送り 聖路加国際病院 膠原病合併妊娠ミーティング資料
#42.
産科部門とのシームレス連携 「診療の断絶」を防ぐための必須共有項目と仕組み 1. 共有すべき重要項目 リウマチ科→産科へ伝達 2. 共通ツールの活用 情報の標準化 3. リアルタイム連携の場 顔の見える関係構築 4. システムによる支援 情報の透明性 疾患の安定期間（寛解/低活動性） 自己抗体プロファイル（aPL, 抗SS-A/Ro抗体） 現在の使用薬剤リスト（特に妊娠中継続薬） 「妊娠合併症リスク評価シート」の共通運用 紹介状テンプレートの作成（必須項目を網羅） ハイリスク妊娠合同カンファレンス （定期開催） 緊急時のホットライン確保 電子カルテの共有アクセス権限 周産期管理サマリーの相互閲覧機能 SAMMARITANO, Lisa R., et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health. Arthritis & Rheumatology, 2020, 72.4: 529-556.
#43.
SECTION 08 最新トピックス - Year in Review - アップデートを逃さない 新規エビデンスを“明日の診療”につなげる。 IMPACT試験、FcRn阻害薬、アセトアミノフェンの安全性 8
#44.
Year in Review: IMPACT試験 高リスクAPS妊娠における新たな治療戦略の可能性 IMPACT試験 Improve Pregnancy Outcome in APS with Certolizumab Therapy KEY RESULT APO発生率 44% 20% 対象 (Target) 高リスク抗リン脂質抗体症候群(APS)合併妊娠 (過去に血栓症や妊娠合併症の既往、 またはトリプルポジティブ等の高リスク群) 介入 (Intervention) 標準LDA (低用量アスピリン) + LMWH Certolizumab pegol (CZP) 追加 主要結果 (Primary Outcome) 妊娠関連合併症（APO）の発生率が、 ヒストリカルコントロール群と比較して有意に低下 臨床的意義 難治性あるいは高リスクのAPS妊婦において、 TNF阻害薬（特にCZP）の追加が、 予後改善の新たな選択肢となる可能性を示唆。 BRANCH, D. Ware, et al. Certolizumab pegol to prevent adverse pregnancy outcomes in patients with antiphospholipid syndrome and lupus anticoagulant (IMPACT): results of a prospective, single-arm, open-label, phase 2 trial. Annals of the Rheumatic Diseases, 2025.
#45.
FcRn（胎児Fcレセプター）の生物学的メカニズムとFcRn阻害剤の治療戦略 IgGリサイクリングシステムの理解と、それを標的とした新たな自己免疫疾患治療 FcRn Transcytosis & Protection Mechanism 1. IgG保護・リサイクル pH依存的結合（酸性下で結合、中性下で解離）により、IgGをライソソーム分解から回避。 → 半減期延長（約21日） 2. トランスサイトーシス 有極細胞（胎盤・腸管上皮）を横断してIgGを輸送。 → 母体から胎児へのIgG移行（受動免疫）、CHB原因抗体の移行経路。 3. 治療応用：FcRn阻害 New Class FcRnをブロックし、IgGのリサイクルを阻止。 → 病原性自己抗体を強制的に分解経路へ誘導（MG, CIDP等）。 BUSSEL, James B.; CINES, Douglas B.; BLUMBERG, Richard S. Neonatal Fc Receptor — Biology and Therapeutics. The New England Journal of Medicine, 2025, 392: 1621-1635.
#46.
Year in Review: FcRn阻害薬 先天性心ブロック(CHB)予防に向けた新たな挑戦 FcRn阻害薬 (Neonatal Fc Receptor Inhibitors) 抗体リサイクリング阻害による自己抗体除去戦略 TARGET CHB予防 母体抗体移行阻止 狙い (Goal) 母体の病原性自己抗体（抗SS-A/Ro抗体など）が胎盤を通過して胎児へ移行するのをブロックし、不可逆的な先天性心ブロック(CHB)の発症を防ぐ。 現状 (Current Status) 研究段階 / 単例報告 (Proof of Concept) 2025年、rozanolixizumabを用いた単例でのCHB予防成功例（母体抗体レベル低下・児への移行抑制）が報告され、今後の臨床試験へ期待が高まっている。 臨床的インパクト (Impact) 確立された予防法がなかったCHBに対し、分子標的薬による予防的介入という全く新しいパラダイムを切り開く可能性がある。 CARLUCCI, Philip M., et al. Blocking the neonatal Fc receptor as a novel approach to prevent cardiac neonatal lupus: a proof-of-concept study. Annals of the Rheumatic Diseases, 2025. BUSSEL, James B.; CINES, Douglas B.; BLUMBERG, Richard S. Neonatal Fc Receptor—Biology and Therapeutics. New England Journal of Medicine, 2025, 392.16: 1621-1635.
#47.
Year in Review: アセトアミノフェン Case Scenario: 妊婦さんからの「よくある質問」 30代 妊婦 Next: 最新のエビデンスと推奨を解説 「先生、ちょっと心配なニュースを見たんです...」 妊娠中にアセトアミノフェンを使うと 自閉症のリスクが上がるかもしれない というニュースを見たんですけど、本当ですか？ 「頭痛薬を使うのが怖くなってしまって...」
#48.
Year in Review: アセトアミノフェンの安全性 神経発達障害リスクに関する最新の大規模コホート研究 (JAMA 2024) 小児神経発達リスクの再評価 Acetaminophen use during pregnancy and risk of autism/ADHD KEY RESULT 因果関係なし 兄弟姉妹間比較（Sibling Control）において、妊娠中のアセトアミノフェン使用と 子どもの自閉症スペクトラム症・ADHDリスクに関連は認められなかった。 根拠 (Evidence) 240万人規模の大規模解析 スウェーデンの出生コホートを用いた研究で、交絡因子（親の遺伝や環境要因）を調整するとリスク比は1.0に近づいた。 ※従来の研究で指摘されたリスクは、薬剤そのものではなく背景因子によるものである可能性が高い。 臨床実装 (Clinical Impact) 妊娠中の鎮痛解熱薬として、アセトアミノフェンは依然として第一選択薬であり、必要な場面での使用を過度に忌避すべきではない。 AHLQVIST, Viktor H., et al. Acetaminophen use during pregnancy and children’s risk of autism, ADHD, and intellectual disability. JAMA, 2024, 331.14: 1205-1214.
#49.
Year in Review: アセトアミノフェンの安全性 神経発達障害リスクに関するエビデンスの変遷と確立 (2024-2026) 第一選択薬として推奨維持 大規模コホート研究・兄弟間比較 2024 UPDATE JAMA Ahlqvist et al. Swedish Cohort (2.4M) スウェーデンの240万人コホート解析。調整前はリスク増に見えたが、兄弟間比較（家族背景の調整）を行うとリスク比は1.0に近づいた。 CONCLUSION 因果関係なし 背景因子（遺伝・環境）の影響が大 系統的レビュー・メタ解析（43研究統合） 2026 NEW Lancet OG D'Antonio et al. Systematic Review & Meta-analysis ASD・ADHD・知的障害のいずれにおいても、兄弟比較研究では有意なリスク増加は認められず。 Clinical Pearl: 適切な使用を避けること（発熱・疼痛の放置）による 胎児への害（流産・早産リスク）の方が重大である可能性。 CONCLUSION 安全性を支持 適応がある場合は躊躇せず使用すべき LATEST EVIDENCE AHLQVIST, Viktor H., et al. Acetaminophen use during pregnancy and children’s risk of autism, ADHD, and intellectual disability. JAMA, 2024, 331.14: 1205-1214. D'ANTONIO, Francesco, et al. Prenatal paracetamol exposure and child neurodevelopment: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Obstetrics, Gynaecology, & Women’s Health, 2026.
#50.
SECTION 09 まとめ 明日からできる“一歩”を具体化する 9
#51.
Take-home Messages 明日からの診療を変える7つのポイント リプロダクティブヘルスは人生のQOLと直結する“コアアウトカム” 妊娠はリスクではなく “プロセス”として支える時代へ プレコンセプションケアは「疾患の安定」と 「薬剤最適化」から「計画妊娠」へ 最新の薬剤エビデンスは「使える治療の幅」を広げている 男性患者のリプロダクティブヘルスにも目を向ける（精子への影響・SDM） 診療の質は、1人の医師の知識より “チームの構造”で決まる 産科部門とのシームレスな連携体制を構築する 「病気を診る」から「人生の伴走」へ
#52.
SECTION 10 参考文献 Evidence-Based Practice エビデンスに基づく実践のために。 本スライドで使用した主要文献およびガイドライン一覧 10
#53.
参考文献 (References) ISO 690 Format 情報は2026年1月時点のものです。臨床判断は最新の添付文書・ガイドラインを参照してください。 GRULICH, A.E., et al. Partial progress in sexual and reproductive health and rights. The Lancet, 2025, 406.10515: 2100-2118. SAMMARITANO, L.R., et al. 2020 ACR Guideline for Management of Reproductive Health. Arthritis & Rheumatol, 2020, 72.4: 529-556. RÜEGG, L., et al. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction: 2024 update. Ann Rheum Dis, 2025, 84.6: 910-926. CAO, F., et al. Age-standardized incidence, prevalence, and mortality rates of autoimmune diseases. Autoimmun Rev, 2023, 22.11. GROSEN, A., et al. Low-dose methotrexate therapy does not impair semen quality. RMD Open, 2022, 8:e002213. GALLOWAY, J., et al. The Effect of Filgotinib on Semen Parameters (MANTA Study). Arthritis & Rheumatol, 2023, 75. AHLQVIST, V.H., et al. Acetaminophen Use During Pregnancy and Children’s Risk. JAMA, 2024, 331.14: 1205-1214. HIRAMATSU, Y., et al. Effect of treat-to-target strategies on maternal
#54.
自己紹介 - 小澤廣記 Hiroki Ozawa MD, MPH 2012 東京大学 医学科 卒業 2012- 武蔵野赤十字病院 初期研修 2014- 諏訪中央病院 後期研修（家庭医療）→総合診療科 2019- 聖路加国際病院 Immuno-Rheumatology Center 新・家庭医療専門医、認定内科医/内科指導医 リウマチ専門医・指導医、アレルギー専門医 母性内科プロバイダー 2025年 聖路加国際大学 公衆衛生大学院 卒業 (MPH) 2児の父 産婦人科医の妻との4人暮らし 2017年に長女誕生、2018年に2ヶ月の育児休業、2019年 長男誕生 夫婦ともにフルタイム・当直ありの共働き
#55.
主な執筆/翻訳 – 総合診療・膠原病・アレルギー 「誤診」はなくせるのか？ 実践知としての診断エラー学の世界. 医学書院. 2020. 総合内科病棟マニュアル 病棟業務の基礎(赤本) 単行本 – 2021/6/4 全身性エリテマトーデス（SLE）(特集 膠原病2). Hospitalist. 2021. アナフィラキシーに出会ったら？ シーン別ベスト・プラクティス2023/4/13 今さらきけない疑問に答える 学び直し風邪診療 2024/4/16 medicina（メディチーナ） 2024年8月号特集 リウマチ膠原病疾患 Up To Date！ 押さえておきたい最新の診断と治療 雑誌 – 2024/7/29
#56.
メディア活動 https://open.spotify.com/show/6qqPwOgHtUMlHPu7V7xDUe?si=Ep8UIyxBQ3u5vDG2Z1Bv8A https://note.com/sala_da_riposo/m/m1819d8802138
#57.
教育活動 “Generalist × Specialty” ジェネラリストのバックグラウンドと、 現在の専門領域（リウマチ膠原病）での知識・経験をつなぐ 1. 症例コンサルテーション 臨床現場での症例相談や診療方針に関するアドバイス、ワンポイントレクチャー 2. ジェネラリスト向けレクチャー 初期研修医や専攻医（内科・総合診療）を対象に、 膠原病やリウマチ関連を中心とした教育セッションを開催 単発のレクチャーから定期的なコンサルテーションまで、お気軽にご相談ください！
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