喀血治療パラダイムシフト　あなたの施設のBAE適応は猛烈に時代遅れ？

テキスト全文

• #1.

  喀⾎治療 パラダイムシフト あなたの施設のBAE適応は 猛烈に時代遅れ？ 岸和⽥リハビリテーション病院 喀⾎・肺循環センター ⽯川秀雄

• #2.

  本スライドの対象者 • • • • 研修医 喀⾎を診る機会のある救急医・総合診療科医 喀⾎が得意とはいえない呼吸器科医 喀⾎に少しでも関⼼のある医師・医学⽣ コンセプト 今回はいまだ流布している旧来のBAE適応基準をupdateしてい ただくために、 CIRSEのガイドラインをもとに喀⾎治療のパラダイムシフトについて おつたえします。 CIRSE: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, ヨーロッパ⼼臓⾎管およびIVR学会

• #3.

  BAE: Bronchial Artery Embolization 喀⾎に対する気管⽀動脈をふくめたsystemic artery全般の動脈塞栓術。 肺動脈は含まない 喀⾎に対する塞栓術のいわば代名詞

• #4.

  あなたの施設のBAE適応は 猛烈に時代遅れ？ BAEの古い適応がいまだはびこっている

• #5.

  大量喀血 に対する 脊髄梗塞 に ビビりな ながら の ゼラチン スポ ンジによる 緊急 カテC l a s s i c a l B A E

• #6.

  慢性喀血 に対する 安全 な、 コイル による 待期的 BAE Modern BAE

• #7.

  BAE パラダイムシフト 当院では20年来やっていることだが….

• #8.

  Summing up… Classical Modern 1.⼤量喀⾎ → 慢性少量喀⾎ 2.脊髄梗塞 → 安全 3.ゼラチンスポンジ → コイル 4.緊急 → 待期的

• #9.

  CIRSE BAEガイドライン2022 Accelerating the Paradigm shift 2022年春に、世界で初めてのBAEガイドラインがCIRSE（欧州⼼⾎管IVR学会）から出た。 これをもとにBAEにおけるパラダイムシフトを解説する。

• #10.

  Paradigm shift 1 ⼤量喀⾎ → 慢性少量喀⾎ 緊急 → 待期的 ⼤量喀⾎はほぼ緊急カテにつながるが…

• #11.

  Paradigm shift 1 • 重⼤な気道障害または呼吸困難を引き起こす喀⾎ 重症喀⾎ • ⼀週間以内に100ml以上の喀⾎が3回以上 重症喀⾎ • 慢性または徐々に増加する出⾎エピソード 重症喀⾎だけでなく、 慢性反復性喀⾎もBAEの適応として明記された

• #12.

  Paradigm shift 1 突然発症の⾎痰で、その後少量喀⾎が反 復し増量する場合もBAEの適応である。 このような予兆出⾎はしばしば⼤量喀⾎に 先⾏するからである。 少量喀⾎でも⼤量喀⾎の予兆となり得ることが明 記された。

• #13.

  Paradigm shift 2 ゼラチンスポンジ→ コイル 塞栓物質のパラダイムシフト

• #14.

  Paradigm shift 2 Occasionally small quantities of gelatine in the form of a pledge or thick slurry can be placed after particulate agents to complete the embolization, but its use as a sole agent is not as durable, and thus not recommended. ゼラチンスポンジは、単独での使⽤は効果が 持続しないため推奨しない。

• #15.

  Paradigm shift 2 The prevailing view of using microcoils for BAE is that coil embolisation would prevent future BAE for recurrent haemoptysis due to proximal embolisation and the development of challenging collateral vessels [14, 22, 36]. However, high-packing-density coil deployment, using hydrogel-polymer-coated or high thrombogenic coils may be still used in recurrent haemoptysis [37] to protect spinal supply [31] and distal circulation, to occlude actively bleeding vessels as in pseudoaneurysms, or to occlude large bronchial-to-pulmonary shunts [3, 5]. コイルは、近位塞栓になり将来の再BAEを妨げるという考 えが流布しているが、ハイドロジェルコイルなどを緻密に詰めれば、再 喀⾎にも使⽤可能であるし、脊髄⾎流を保護し、 偽性動脈瘤の活動性出⾎や⼤きな気管⽀動脈-肺動脈 シャントを塞栓するのに 使⽤可能である。

• #16.

  Paradigm shift 3 脊髄梗塞の恐怖 → 安全 合併症のパラダイムシフト

• #17.

  Paradigm shift 3 • 脊髄梗塞はかつては⾼いものでは6％という 報告もあったが、近年でははるかに減少してい る(<1%) • コイルは脊髄⾎流を保護する。 我々の脊髄梗塞についての論⽂を引⽤し、脊髄梗塞は減少している こと、とくにコイルは脊髄⾎流保護的であることを明記した。

• #18.

  本ガイドラインには弊院の論⽂が3本引⽤されました ⻑期成績論⽂ 再喀⾎機序論⽂ 脊髄梗塞論⽂ BAEは⽇進⽉歩のテクノロジーであり、新しい論⽂がより重要であると思われる。 参考⽂献61本のうち、2017年以降は26本であり、その⼀割以上が我々の論⽂である

• #19.

  DPC研究 我々の脊髄梗塞DPC論⽂について解説します。東京⼤学康永研究室と の共同研究で、保健データベースを⽤いたリアルワールド研究です。 X =

• #20.

  July 2010 and March 2018 喀⾎⼊院 109,363pts BAE実施 9,065pts 単⼀塞栓物質によるBAE 8,563pts Mechanical Mechanical Ventilation Ventilation Coil 1,577pts GS 6,561pts Mechanical Mechanical Ventilation Ventilation NBCA 425 pts Mechanical Ventilation

• #21.

  脊髄梗塞 Coil GS NBCA all と 塞栓物質 0.06% 1/1577 0.18% 12/6561 0.71% 3/425 0.19% 16/8563 p=0.04 脊髄梗塞は全塞栓物質で0.19%で、コイルでは有意に少なかった

• #22.

  前脊髄動脈 肋間動脈や腰動脈か ら分岐することが多 い。⼤きいものは Adamkiewicz動脈と 呼ばれる。これの閉 塞が脊髄梗塞の主た る原因である。

• #23.

  Angio-CT: シネアンギオにCTが合体した装置 Angio-CTで、 肋間動脈/気管⽀動脈共通幹をカテーテルで選択的に造影し つつCTを撮影。Angio-CTで同定された前脊髄動脈が、通常 の気管⽀動脈造影だとどの程度同定できないか（偽陰性率 ）を調べた単施設後ろ向き観察研究。

• #24.

  BAE中の 動脈造影では 前脊髄動脈の 偽陰性率は 脊髄梗塞を発症後 retrospectiveに みても前脊髄動脈 が同定できないこ とも多い 71 % Compared to IVR-CT

• #25.

  ロシアンルーレット 術者にも予見でき ない、一定の確率 で不可避的に起き てしまう脊髄梗塞 0.19% 1/500

• #26.

  我が国特有の Gelatin Sponge issue

• #27.

  塞栓物質の年次変化 Multiple: NBCA multiple use Coil GS70% 我々の⻑年の主張が、 CIRSEによってようやく追認 されたような形である。 GS:gelatin sponge 国際的に⾒て極めて異例である

• #28.

  BAE -気管⽀動脈塞栓術- Take Home Message CIRSEの2022年ガイドラインでも、旧来の⼤量喀⾎に 対する緊急BAEだけでなく、⾎痰/少量喀⾎や慢性反復性喀⾎ に対する待期的カテもよい適応であることが⽰されたが、⼀部の IVR医は旧来の適応しか知らない。 あなたの施設のBAE適応は猛烈に時代遅れでは︖ 第⼀選択治療だが我が国では⼊院患者の8%、 ⽶仏では2%程度にしかまだ実施されておらず、普及が急務。 塞栓物質は、ゼラチンスポンジから安全で確実な⽌⾎効果のCoilへ。