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喀血治療パラダイムシフト あなたの施設のBAE適応は猛烈に時代遅れ？
医療法人えいしん会岸和田リハビリテーション病院
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概要
今回はいまだ流布している旧来のBAE適応基準をupdateしていただくために、CIRSEのガイドラインをもとに喀血治療のパラダイムシフトについてお伝えします。喀血を診る機会のある救急医・総合診療科医、喀血が得意とはいえない呼吸器科医、喀血に少しでも関心のある医師・医学生を対象としています。
◎目次
・本スライドの対象者、コンセプト
・BAE: Bronchial Artery Embolization
・Summing up…
・CIRSE BAEガイドライン
・Paradigm shift 1
・Paradigm shift 2
・Paradigm shift 3
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
喀血治療のパラダイムシフトと対象者
#1.
喀⾎治療 パラダイムシフト あなたの施設のBAE適応は 猛烈に時代遅れ？ 岸和⽥リハビリテーション病院 喀⾎・肺循環センター ⽯川秀雄
#2.
本スライドの対象者 • • • • 研修医 喀⾎を診る機会のある救急医・総合診療科医 喀⾎が得意とはいえない呼吸器科医 喀⾎に少しでも関⼼のある医師・医学⽣ コンセプト 今回はいまだ流布している旧来のBAE適応基準をupdateしてい ただくために、 CIRSEのガイドラインをもとに喀⾎治療のパラダイムシフトについて おつたえします。 CIRSE: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, ヨーロッパ⼼臓⾎管およびIVR学会
BAEの定義と古い適応基準
#3.
BAE: Bronchial Artery Embolization 喀⾎に対する気管⽀動脈をふくめたsystemic artery全般の動脈塞栓術。 肺動脈は含まない 喀⾎に対する塞栓術のいわば代名詞
#4.
あなたの施設のBAE適応は 猛烈に時代遅れ？ BAEの古い適応がいまだはびこっている
大量喀血と慢性喀血に対するBAE
#5.
大量喀血 に対する 脊髄梗塞 に ビビりな ながら の ゼラチン スポ ンジによる 緊急 カテC l a s s i c a l B A E
#6.
慢性喀血 に対する 安全 な、 コイル による 待期的 BAE Modern BAE
BAEのパラダイムシフトの要点
#7.
BAE パラダイムシフト 当院では20年来やっていることだが….
#8.
Summing up… Classical Modern 1.⼤量喀⾎ → 慢性少量喀⾎ 2.脊髄梗塞 → 安全 3.ゼラチンスポンジ → コイル 4.緊急 → 待期的
CIRSEガイドラインと新しいBAE適応
#9.
CIRSE BAEガイドライン2022 Accelerating the Paradigm shift 2022年春に、世界で初めてのBAEガイドラインがCIRSE（欧州⼼⾎管IVR学会）から出た。 これをもとにBAEにおけるパラダイムシフトを解説する。
#10.
Paradigm shift 1 ⼤量喀⾎ → 慢性少量喀⾎ 緊急 → 待期的 ⼤量喀⾎はほぼ緊急カテにつながるが…
#11.
Paradigm shift 1 • 重⼤な気道障害または呼吸困難を引き起こす喀⾎ 重症喀⾎ • ⼀週間以内に100ml以上の喀⾎が3回以上 重症喀⾎ • 慢性または徐々に増加する出⾎エピソード 重症喀⾎だけでなく、 慢性反復性喀⾎もBAEの適応として明記された
#12.
Paradigm shift 1 突然発症の⾎痰で、その後少量喀⾎が反 復し増量する場合もBAEの適応である。 このような予兆出⾎はしばしば⼤量喀⾎に 先⾏するからである。 少量喀⾎でも⼤量喀⾎の予兆となり得ることが明 記された。
塞栓物質の変化とコイルの利点
#13.
Paradigm shift 2 ゼラチンスポンジ→ コイル 塞栓物質のパラダイムシフト
#14.
Paradigm shift 2 Occasionally small quantities of gelatine in the form of a pledge or thick slurry can be placed after particulate agents to complete the embolization, but its use as a sole agent is not as durable, and thus not recommended. ゼラチンスポンジは、単独での使⽤は効果が 持続しないため推奨しない。
#15.
Paradigm shift 2 The prevailing view of using microcoils for BAE is that coil embolisation would prevent future BAE for recurrent haemoptysis due to proximal embolisation and the development of challenging collateral vessels [14, 22, 36]. However, high-packing-density coil deployment, using hydrogel-polymer-coated or high thrombogenic coils may be still used in recurrent haemoptysis [37] to protect spinal supply [31] and distal circulation, to occlude actively bleeding vessels as in pseudoaneurysms, or to occlude large bronchial-to-pulmonary shunts [3, 5]. コイルは、近位塞栓になり将来の再BAEを妨げるという考 えが流布しているが、ハイドロジェルコイルなどを緻密に詰めれば、再 喀⾎にも使⽤可能であるし、脊髄⾎流を保護し、 偽性動脈瘤の活動性出⾎や⼤きな気管⽀動脈-肺動脈 シャントを塞栓するのに 使⽤可能である。
脊髄梗塞のリスクと安全性の向上
#16.
Paradigm shift 3 脊髄梗塞の恐怖 → 安全 合併症のパラダイムシフト
#17.
Paradigm shift 3 • 脊髄梗塞はかつては⾼いものでは6％という 報告もあったが、近年でははるかに減少してい る(<1%) • コイルは脊髄⾎流を保護する。 我々の脊髄梗塞についての論⽂を引⽤し、脊髄梗塞は減少している こと、とくにコイルは脊髄⾎流保護的であることを明記した。
#18.
本ガイドラインには弊院の論⽂が3本引⽤されました ⻑期成績論⽂ 再喀⾎機序論⽂ 脊髄梗塞論⽂ BAEは⽇進⽉歩のテクノロジーであり、新しい論⽂がより重要であると思われる。 参考⽂献61本のうち、2017年以降は26本であり、その⼀割以上が我々の論⽂である
DPC研究と脊髄梗塞の実態
#19.
DPC研究 我々の脊髄梗塞DPC論⽂について解説します。東京⼤学康永研究室と の共同研究で、保健データベースを⽤いたリアルワールド研究です。 X =
#20.
July 2010 and March 2018 喀⾎⼊院 109,363pts BAE実施 9,065pts 単⼀塞栓物質によるBAE 8,563pts Mechanical Mechanical Ventilation Ventilation Coil 1,577pts GS 6,561pts Mechanical Mechanical Ventilation Ventilation NBCA 425 pts Mechanical Ventilation
#21.
脊髄梗塞 Coil GS NBCA all と 塞栓物質 0.06% 1/1577 0.18% 12/6561 0.71% 3/425 0.19% 16/8563 p=0.04 脊髄梗塞は全塞栓物質で0.19%で、コイルでは有意に少なかった
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#22.
前脊髄動脈 肋間動脈や腰動脈か ら分岐することが多 い。⼤きいものは Adamkiewicz動脈と 呼ばれる。これの閉 塞が脊髄梗塞の主た る原因である。
#23.
Angio-CT: シネアンギオにCTが合体した装置 Angio-CTで、 肋間動脈/気管⽀動脈共通幹をカテーテルで選択的に造影し つつCTを撮影。Angio-CTで同定された前脊髄動脈が、通常 の気管⽀動脈造影だとどの程度同定できないか（偽陰性率 ）を調べた単施設後ろ向き観察研究。
#24.
BAE中の 動脈造影では 前脊髄動脈の 偽陰性率は 脊髄梗塞を発症後 retrospectiveに みても前脊髄動脈 が同定できないこ とも多い 71 % Compared to IVR-CT
BAEの適応と今後の課題
#25.
ロシアンルーレット 術者にも予見でき ない、一定の確率 で不可避的に起き てしまう脊髄梗塞 0.19% 1/500
#26.
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#27.
塞栓物質の年次変化 Multiple: NBCA multiple use Coil GS70% 我々の⻑年の主張が、 CIRSEによってようやく追認 されたような形である。 GS:gelatin sponge 国際的に⾒て極めて異例である
#28.