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ゴロ合わせで覚える救急診療の基本 #1.
ゴロ合わせでおぼえる 2020年4月16日更新 Tips #2.
良医の条件DOCTOR Desired & Decisive:熱意と決断力がある
Open-minded:広い心で偏見がない
Communicate & Collaborate:他科や他職種との連携・協力ができる
Treat patient with humanity:患者を温かく扱う
Organize:統率力がある
Regardful:注意深く対処する #3.
問診態度「あいうえおかきくけこ」 (あい)あいさつ
(あい)アイコンタクト:患者さんの目をちゃんと見る
(あい)あいづちをうつ(そうなんですか・なるほど・たしかに→愛のソ・ナ・タ)
(う)うなずき:相手のペースに合わせて
(え)笑顔
(お)オウム返し:相手の言ったことを適度に繰り返し、要約する。(話をきいてるアピール)
(か)感動や驚きの反応
(きく)聞く(Open-ended question)・聴く(傾聴)・訊く(適切な質問)
(け)敬意
(こ)肯定:たとえ医学的に間違っていても、患者さんの発言を最初から否定せず、一度は受け入れる。 問診と身体診察の重要ポイント #4.
問診で聴取すべきことPDASFROS Past history:既往歴
Drug:薬物治療歴
Allergy:アレルギー歴
Social history:社会歴,生活歴
Family history:家族歴
Review Of System:各臓器に関して系統的に症状を問診
#5.
患者への説明の基本SPIKES Setting:場の設定
Perception:患者がどう感じているかを把握
Invitation:患者が何を知りたいのかを把握
Knowledge:情報・知識の共有(整理と教育)
Emotions:患者の感情に応答
Strategy & Summary:計画を立てて完了 #6.
身体診察のときは忘れずにWIPER Wash hands:(診察前も後も)手洗い
Introduce myself : 自己紹介
Position the patient correctly:患者を正しい体位に
Expose the patient as needed:衣服を脱がせる
Right side of the bed:患者の右側に立つ 意識状態の評価とGCSの使い方 #7.
意識のみかたAVPU Alert:清明
Voice:呼びかけに反応
Pain:痛みに反応
Unresponsive:無反応
※GCSの開眼反応(E)だと,E4:自発開眼, E3:呼びかけにより開眼,E2:痛み刺激で開眼,E1:開眼なし #8.
GCS_M(運動反応)のおぼえかた 1点:体動なし 2点:除脳硬直 3点:除皮質硬直 4点:逃避する 5点:払いのける 6点:指示に従う ヤメテ(>_<) オッケー(^o^) #9.
神経学的診察マスター鍵 Motor:運動
Atrophy:筋萎縮
Sensation:感覚
Tonus:筋緊張
Involuntary:不随意運動
Reflex:反射 Cerebellar:小脳症状
Autonomic:自律神経
Gait:歩行
Intelligence:知能 #10.
意識障害の鑑別AIUEOTIPS Alcohol:アルコール中毒
Insulin:低血糖
Uremia:尿毒症
Electrolyte:電解質異常
Encephalopathy:脳症
Endocrinopathy:内分泌疾患
Overdose:過量服薬
O2/CO2:低酸素血症,CO2ナルコーシス Tumor:腫瘍
Trauma:外傷
Temperature:低体温,高体温
Infection:感染(髄膜炎など)
Psycho:精神疾患
Stroke:脳血管障害
Seizure:てんかん
Shock:ショック せん妄と脳梗塞の鑑別診断 #11.
せん妄の誘発因子DELIRIUM Drugs :新たに始まった内服薬、その増量は?
Electrolyte : 脱水の有無は? Naのバランスは?
Lack of drugs : アルコールや眠剤を急に中止しなかったか?鎮痛薬の不足は?
Infection : 特に尿路感染、気道感染、軟部組織感染
Reduced sensory input :眼鏡や補聴器あるか?
Intracranial disorders : 脳の感染、出血、脳卒中、腫瘍
Urinary tract and fecal disorders : 尿閉や便秘はないか?
Myocardial & Pulmonary:心疾患増悪,肺疾患増悪はないか? #12.
脳梗塞か脳出血か?Siriraj score = 2.5×【意識(清明:0点,混濁:1点,半昏睡or昏睡: 2点)】
+2×【頭痛(なし:0点 ,あり: 1点)】
+2×【嘔吐(なし:0点,あり:1点)】
+0.1×【拡張期血圧(mmHg)】
-3×【動脈硬化因子(糖尿病,冠動脈疾患,ASOのいずれかあれば:1点)】
-12 スコア>+1⇒脳出血の疑い↑
スコア<-1⇒脳梗塞の疑い↑
(的中率は約90%) #13. 中枢性めまいの否定HINTS Head Impulse test:験者の鼻を見つめさせたまま,頭位を20度ほど急速に回転させる.患者の目線が鼻から外れれば異常で,前庭病変が示唆される.動画↓
https://www.youtube.com/watch?v=4EBwtckFfTo
Nystagmus:方向交代性眼振や垂直性眼振は中枢性が示唆される.
Test of Skew:座位にすると,垂直方向に眼位がずれる(Skew deviation). 次の3つを満たせば,中枢性めまいはほぼ否定できる
1.HIT異常(末梢性パターン)
2.方向交代性眼振なし
3.Skew deviationなし
Stroke 2009; 40: 3504-10 #14.
失神の入院適応CHESS Congestive heart failure:うっ血性心不全(の既往)
Ht<30%
ECG:心電図異常
Shortness of breath:息切れ
Systolic BP:収縮期血圧90未満
※失神発作で来院した患者が上記のいずれかを満たす場合,7日以内に重大なイベントが起こる感度が96%,特異度が61%であると報告されています。 #15.
心房細動患者の脳梗塞発症リスクCHADS2スコア Congestive heart failure:心不全の存在
Hypertension:高血圧の存在
Age:年齢75歳以上
DM:糖尿病の存在
Stroke / TIA:脳血管障害/TIAの既往
※”S”の項目のみ2点,”S”以外は1点
※2点以上はハイリスクで抗凝固療法の適応とされる 肺塞栓と有機リン中毒の症状 #16.
肺塞栓の除外BREATHS B: Bloody sputum(喀血、血痰)
R: Room air SaO2<95%
E: Estrogen or hormone(エストロゲンなどのホルモン剤使用)
A: Age>50
T: Thrombosis in the past(静脈血栓塞栓症の既往)
H: Heart rate>100/min
S: Surgery in past 4 weeks(4週間以内の外科手術)
以上の7項目がすべて否定されれば97%肺塞栓でないと言える #17.
痛みの問診OPQRST Onset:発症時間
Provoke and Palliation of the symptom:増悪因子と軽快因子
例)労作で誘発される胸痛→狭心症?
Quality:痛みの質
例)圧迫される感じの胸痛→狭心症?心筋梗塞?
例)ピリピリする胸痛→帯状疱疹の初期?
Radiation and Location:放散の有無と部位
例)心筋梗塞の下顎部痛や心窩部痛
Symptoms :随伴症状
例)心窩部痛に随伴するタール便→上部消化管出血?
Time:時間因子
例)突然発症の頭痛→SAH? #18.
鑑別診断の列挙法VINDICATE!!!+P Vascular :血管系
Infection :感染症
Neoplasm:良性・悪性新生物
Degenerative :変性疾患
Intoxication:薬物・毒物中毒
Congenital:先天性
Auto-immune:自己免疫・膠原病
Trauma:外傷
Endocrinopathy:内分泌系
!atrogenic:医原性
!diopathic:特発性
!nheritance:遺伝性
Psychogenic:精神・心因性 #19.
アニオンギャップが上昇する病態KUSSMAL Ketoacidosis:ケトアシドーシス
Uremia:尿毒症
Shock:ショック
Salycilate:サリチル酸中毒
Methanol:メタノール中毒
Alcohol:アルコール中毒
Lactate:乳酸アシドーシス #20.
有機リン中毒の症状SLUDGE BAM Salivation:唾液分泌
Lachrymation:流涙
Urination:尿失禁
Diarrhea:下痢
GI upset:消化管運動亢進
Emesis:嘔吐
Bronchorrhea:気道分泌亢進
Bradycardia:徐脈
Abdominal pain:腹痛
Miosis:縮瞳
Muscle fasciculation:筋攣縮 アルコール関連の評価と診断 #21.
血中エタノール濃度の推定~浸透圧ギャップを用いた計算~ 浸透圧ギャップ=実測浸透圧-(2Na+BUN/2.8+血糖値/18)
浸透圧ギャップ×4.6=エタノール濃度(mg/dl)
30~50mg/dl:爽快期
50~100mg/dl:弱度酩酊(興奮期)
100~150mg/dl:軽度酩酊(1度酩酊)
150~250mg/dl:中等度酩酊(2度酩酊)
250~350mg/dl:強度酩酊(3度酩酊)
350~450mg/dl:泥酔期(4度酩酊)
450~mg/dl:昏睡期
※一般病院の検査室ではエタノール血中濃度を測定できない場合がほとんどですが,
血漿浸透圧とNa,BUN,血糖から推定できます。
アルコール濃度が思ったよりも低ければ,意識障害の原因として,頭部外傷などアルコール以外のものが隠れているかもしれないので注意が必要です。 #22.
アルコール依存症の問診CAGE Cut down:お酒をやめようと思ったことがありますか?
Annoyed:飲酒を批判されて腹が立ったことはありますか?
Guilty:飲酒をすることに対して罪悪感はありますか?
Eye opener:朝酒や迎え酒をしたことがありますか?
※2項目以上あてはまると,アルコール依存症の疑いが強くなります. #23.
感染巣の検索ABCDE2 & P3S Abscess:膿瘍(肝,脾,腎)
Bone:脊椎炎
Cholangitis:胆管炎
Decubitus:褥瘡
Endocarditis:心内膜炎
Encephalitis:脳炎・髄膜炎
Prostatitis:前立腺炎
Pneumonia:肺炎
Pyelonephritis:腎盂腎炎
Sinusitis:副鼻腔炎 #24.
咽頭炎を診る際の4つのポイントCentor criteria 発熱(38℃以上)
白苔の付着
有痛性の前頸部リンパ節腫脹
咳がない
3つ以上あてはまれば細菌性咽頭炎(多くはA群β溶連菌)を疑い、抗菌薬を投与する。 Cooper RJ; Hoffman JR; Bartlett JG; et al. Ann Intern Med 2001 20;134(6):509-17. #25.
マスク換気困難の予測MOANS Mask seal:ひげ,出血などマスクフィットを妨げるものの存在
Obesity:肥満
Obstruction:上気道閉塞,異物
Age:55歳以上(年齢とともに歯↓,肺疾患↑)
No teeth:歯がない
Stiffness:気道抵抗↑(喘息,肺気腫,肺水腫など)
Snoring:いびきをかく人,SAS(睡眠時無呼吸) 挿管困難と肺炎重症度の評価 #26.
挿管困難の予測LEMON L:Look externally 「外表面を観察」
髭、義歯、顔面の外傷、肥満など
E:Evaluate 3-3-2 rule 「3-3-2の法則による評価」
開口3横指、頤‐舌骨3横指、口腔底‐甲状軟骨が2横指あるか
M:Mallampati 「マランパチ分類による評価」
O:Obstruction 「閉塞はあるか?」
炎症、外傷、腫瘍などによる上気道閉塞はあるか?
N:Neck mobility 「頚部の可動性は?」
外傷や頸椎疾患による可動制限があるか?
#27.
鎮静前の準備SOAPIER S: Suction 吸引
O: Oxygen 酸素
A: Airway stuff 気道確保器具
P: Pharmacy stuff 薬剤
I: IV line 静脈ライン
E: Equipment モニター機器
R: Rescue 急変時物品
#28.
肺炎重症度CURB65 □ Confusion:昏迷
□ Urea:BUN≧21mg/dl
□ Respiration:呼吸数≧30/分
□ Blood Pressure:収縮期血圧<90 mmHg or 拡張期血圧<60 mmHg
□ 65:年齢≧65
Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003 58(5): 377-82. #29.
市中肺炎重症度A-DROP Age:男性≧70歳,女性≧75歳
Dehydration:脱水(BUN≧21mg/dl)
Respiration:SpO2<90%(PaO2<60)
Orientation:意識障害
Pressure:収縮期血圧≦90mmHg
3/5:重症・・・入院が必要
>4/5:超重症・・・ICU入院が必要
※ショックになっていれば1項目のみでも超重症とする #30.
院内肺炎重症度I-ROAD Immunodeficiency:悪性腫瘍など免疫不全状態
Respiration:SpO2>90%となるのにFiO2>0.35を要する
Orientation:意識障害
Age:男性≧70歳,女性≧75歳
Dehydration:脱水
➾3/5以上あれば重症(死亡率40%) 壊死性筋膜炎と耐性菌の知識 #31.
壊死性筋膜炎の診断スコアLRINEC scoreLaboratory Risk Indicator for NECrotizing fasciitis WBC:>25000→ 2点,15000~25000→ 1点
CRP(mg/dl):≧15→ 4点,<15→ 0点
Hb(g/dl):<11→ 2点, 11~13.5→ 1点, >13.5→ 0点
Cre(mg/dl):>1.6→ 2点,≦1.6→ 0点
Na(mEq/l):<135→ 2点,≧135→ 0点
Glucose(mg/dl):≧180→ 1点,<180→ 0点
合計≧6点で壊死性筋膜炎の疑い↑(感度・特異度ともに90%以上)
出典:Crit Care Med 2004 (32); 1535-42. #32.
小児熱傷患者のTSS簡易診断P-DRILS Pyrexia:>39℃
Diarrhea:下痢などの消化器症状
Rash:紅斑
Irritability:不機嫌(意識低下含む)
Leukopenia:リンパ球低下
Shock:血圧低下などショック徴候
3/6以上でTSSの疑い↑
ブドウ球菌に対する抗菌薬(CEZ or 抗MRSA薬)+毒素抑制のためのCLDM+免疫グロブリン投与 #33.
クリティカルコロナイゼーションとバイオフィルムの診断NERDS Nonhealing wound:治癒しない創
Exudative wound:滲出液の多い創
Red and bleeding wound:赤く出血しやすい創
Debris in the wound:創内の壊死組織
Smell from the wound:創から悪臭がする
これらが当てはまり,表面に白い膜(いわゆるバイオフィルム)が張っている場合は,膜を物理的に除去し,ハチミツなどのバイオフィルム抑制薬を外用する。 #34.
主なグラム陰性菌PEK HaM SPACE Proteus
E. coli
Klebsiella pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Serratia
Pseudomonas
Acinetobacter
Citrobacter
Enterobacter 尿路感染の三大起炎菌
だいたいは1st セフェムが効く 上気道炎の起炎菌*
だいたいは2nd セフェムが効く
*Haemophilusは小児の髄膜炎でも有名 医療関連or日和見感染の起炎菌
PとAは抗緑膿菌薬が必要
S,C,Eも3rd以上のセフェムじゃないと効かない #35.
おぼえておきたい耐性グラム陰性菌ESBL, BLNAR, MBL ESBL: Extended Spectrum of Beta Lactamase
基質拡張型βラクタマーゼ
大腸菌をはじめとする"PEK"が獲得する耐性機序
ペニシリナーゼだけでなくセファロスポリナーゼ活性を有するので,ペニシリン系もセフェム系も効かない
カルバペネムを使う
BLNAR:Beta-Lactamase Negative Ampicillin Resistance
βラクタマーゼを産生しないのに,アンピシリン耐性
Haemophilus influenzaeの耐性機序
CTXあるいはCTRXを使う
MBL:Metallo Beta-Lactamase
カルバペネムでさえも分解してしまう強力なβラクタマーゼ
キノロンかST合剤を使うが,これらでさえ耐性のこともある 人工呼吸器管理と心停止の原因 #36.
人工呼吸器早期離脱のためのABCDE bundle Awake:1日1度は鎮静を切り、患者を覚ます
Breathing:自発呼吸トライアルを積極的に
Coordination:AとBの協調
Choise of sedation:適切な鎮静薬の選択
Delirium monitoring and management:せん妄のモニタリング(RASS,CAM-ICU)と管理
Early mobility and exercise:早期リハビリ #37.
人工呼吸管理中の鎮静レベル評価RASS +4:好戦的,暴力的
+3:非常に興奮,事故抜去
+2:興奮,頻繁な非意図的運動
+1:落ち着きがない,そわそわ
0:覚醒し,落ち着いている
-1:傾眠,呼びかけに10秒以上開眼
-2:軽い鎮静,呼びかけに10秒未満開眼
-3:中等度鎮静,アイコンタクトなし
-4:深い鎮静,呼びかけに無反応,刺激に反応
-5:昏睡,刺激にも無反応
※0~-2を目標にする #38.
人工呼吸器のアラーム対応DOPE Displacement:挿管チューブの位置異常はないか?
Obstruction:挿管チューブが閉塞していないか?
Pneumothorax:気胸になってないか?
Equipment failure:人工呼吸器自体に異常がないか?
(特に回路外れがないか?) #39.
抜管前にチェックWEANS NOW Wake up:覚醒している
Electrolyte:電解質正常
Acidosis & Alkalosis:重篤なアシドーシスやアルカローシスがない
Nutrition:栄養状態が良好である
Secretion:気道分泌物が多くない・汚くない
Neuromuscular:神経筋機能に問題がない
Oxygenation:肺の酸素化能が十分である
Work of breath:努力性呼吸がない #40.
腎代替療法の適応AIUEO Acidosis:pH<7.2または症候性(血圧低下etc.)アシドーシス
Intoxication:カフェイン、テオフィリン、サリチル酸などの中毒
Uremia:尿毒症(BUN>100mg/dLは目安となる)
Electrolyte:電解質異常(特に高K血症)
Overload:溢水 ショックの分類と急性虫垂炎の診断 #41.
心停止の原因6H&5T Hypovolemia:循環血液量減少
Hypoxia:低酸素症
Hydrogen ion:アシドーシス
Hyper-/hypokalemia:高/低カリウム血症
Hypoglycemia:低血糖
Hypothermia:低体温
Toxin:毒物(薬物中毒)
Tamponade:心タンポナーデ
Tension pneumothorax:緊張性気胸
Thrombosis:血栓症
Trauma:外傷 #42.
心停止の原因~6H5Tがおぼえにくい人へ~ Acidosis:アシドーシス
Bleeding:出血
Cardiac tamponade:心タンポナーデ
Drug:中毒
Embolism:肺塞栓
Freezing:低体温
Gas:低酸素
Hyper/Hypokalemia:高/低カリウム血症
Infarction:心筋梗塞
Jam:緊張性気胸 #43.
ショックの分類Hypo-DOC Hypovolemic shock:循環血液量減少性ショック
出血性ショック,熱傷,膵炎,脱水など
Distributive shock:血流分布性ショック
敗血症性ショック,アナフィラキシーショック,神経原性ショック
Obstructive shock:閉塞性ショック
緊張性気胸,心タンポナーデ,肺塞栓
Cardiogenic shock:心原性ショック
急性心筋梗塞,心筋炎など #44.
ショックの分類Hypo-DOC Hypovolemic shock:循環血液量減少性ショック
出血性ショック,熱傷,膵炎,脱水など
Distributive shock:血流分布性ショック
敗血症性ショック,アナフィラキシーショック,神経原性ショック
Obstructive shock:閉塞性ショック
緊張性気胸,心タンポナーデ,肺塞栓
Cardiogenic shock:心原性ショック
急性心筋梗塞,心筋炎など #45.
徐脈+ショックで想起すべき病態SHOCK Spinal:脊髄損傷による神経原性ショック
Hypothyroid:甲状腺機能低下
Osborn:J波→低体温症
Cardiogenic:特に下壁梗塞は徐脈+ショックになる
K:高カリウム血症 #46.
エコーによるショックの迅速な鑑別RUSHRapid Ultrasound in SHock PUMP
心臓を見る(長軸,短軸,4チャンバー,剣状突起下)
心臓収縮性,心嚢液の有無,右室拡大の有無を見る
心室壁運動低下→Cardiogenic shock
右室拡大→肺塞栓によるObstructive shock
心嚢液貯留→心タンポナーデによるObstructive shock
TANK
IVCを見る
IVC<2cmで呼吸性変動率>50%→Hypovolemic shockかDistributive shock
IVC>2cmで呼吸性変動率<50%→Cardiogenic shockかObstructive shock
PIPE
大血管を見る
腹部大動脈瘤(AAA),大動脈解離,深部静脈血栓(DVT)を探す #47.
急性虫垂炎診断のためのAlvaradoスコアMANTRELS Migration of pain:痛みの移動(1点)
Anorexia:食思不振(1点)
Nausea:嘔気
Tenderness in RLQ:右下腹部の圧痛(2点)
Rebound pain:反跳痛(1点)
Elevated temperature:発熱(1点)
Leucocytosis:白血球増多(2点)
Shift of WBC to the left:白血球左方移動 1-4点:低リスク(虫垂炎確率30%)
5,6点:中リスク(虫垂炎確率66%)
7-10点:高リスク(虫垂炎確率93%) 外傷診療におけるCT読影のポイント #48.
急性腹症のCT読影ABDOMINAL Air:遊離ガス
Bowel(=腸管):全結腸と虫垂
Dirty fat:脂肪濃度上昇
Obturator:閉鎖孔ヘルニア
Mune(=むね):肺、心臓
Ischemia(=虚血):腸管虚血(腸管絞扼)
Nephro:腎・尿管
Artery:大動脈、SMA解離・塞栓
Lady's:婦人科疾患 #49.
救急隊からの情報伝達MIST Mechanism(受傷機転):車vs車の衝突事故です。
Injury site(受傷部位):頭部と胸部を受傷しています。
Sign(バイタルサイン):意識JCS30,橈骨動脈触知、脈拍120です。
Treatment(処置):全脊柱固定と10ℓリザーバーマスクにて酸素投与を行っています。 #50.
医療コミュニケーションツールSBAR Situation(=状況変化):「血圧が下がってきました」
Background(=背景):「血胸に対するドレナージをおこなっていますが、1時間で1500ccの出血があります」
Assessment(=評価):「胸腔内出血によるショックにおちいっていると考えます」
Request or Recommendation(=要請or推奨):「開胸止血をすべきと思います」 #51.
病歴聴取項目AMPLE Allergy:アレルギー歴
Medication:服用中の薬品
Past history & Pregnancy:既往歴と妊娠歴
Last meal:最終食事時刻
Event:受傷機転 #52.
外傷初期診療のprimary surveyABCDE Airway:気道
Breathing:呼吸
Circulation:循環
Dysfunction of CNS:中枢神経障害
Exposure & Environment:脱衣と体温管理 #53.
Primary surveyにおける循環の評価SHOCK & FIX-C Skin:皮膚が冷たく湿ってないか?
HR:脈が弱くて速くなってないか?
Outer bleeding:活動性外出血はないか?
CRT:CRTは2秒以下か?
Ketsuatsu:血圧は下がってないか?
FAST:エコー
IV:静脈路確保と輸液反応性
Xp:胸部X線,骨盤X線
Compression:圧迫止血 #54.
Primary surveyにおける致死的胸部外傷TAFな3X Tamponade:心タンポナーデ
Airway obstruction:気道閉塞
Flail chest:フレイルチェスト
tension pneumothoraX:緊張性気胸
open pneumothoraX:開放性気胸
massive hemothoraX:大量血胸
外傷患者の治療方針とバイタルサイン #55.
見逃しに注意を要する胸部外傷PATBED2X+骨折 Pulmonary contusion:肺挫傷
Aortic injury:大動脈損傷
Tracheal injury:気管/気管支損傷
Blunt cardiac injury:鈍的心損傷
Esophageal injury:食道損傷
Diaphragmatic injury:横隔膜損傷
pneumothoraX:気胸
hemothoraX:血胸 #56.
軽症頭部外傷でも頭部CTを撮影すべき場合MASH-VAC Memory:記憶喪失がある
Alcohol:アルコール(or 薬物)を飲んでいる
Seizure:けいれんがある
Headache:頭痛がある
Vomiting:嘔吐がある
Age>60:年齢60歳以上
Clavicle:鎖骨より上に創がある
参考文献:Micelle J. H. et al. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med 2000; 343: 100-5. #57.
外傷診療における忘れ物チェックFIXES Finger or tube to every orifice:直腸診はやったか?カテーテル(尿道・胃管)を入れ忘れてないか?
Iv & Im:抗菌薬や破傷風対策を忘れてないか?
Xp:放射線検査にぬかりはないか?
ECG:心電図をとり忘れてないか?
Splint:シーネ固定すべき部位はないか? #58.
Primary surveyにおける胸部X線読影CHEST Contusion:広範な肺挫傷
Hemothorax:大量血胸
Extra air:陽圧換気をおこなう場合はわずかな皮下気腫や気胸などにも注意
rib fractureS:フレイルチェストをきたしうる多発肋骨骨折
Tubes:チューブ類の位置確認
※Primary surveyにおける胸部X線読影では、短時間(30秒以内)でパッと目につく異常を発見し、すぐに治療にとりかかる #59.
Secondary surveyにおける胸部X線読影「気胸縦横骨軟チュー(キキョウタテヨココツナンチュー)」 気管・気管支:偏位などないか?
胸腔・肺実質:肺挫傷などないか?
縦隔:縦隔拡大(8cm以上)はないか?
横隔膜:横隔膜ヘルニアは? Deep sulcus sign?
骨:肋骨,鎖骨,肩甲骨,上腕骨,胸椎の骨折はないか?
軟部:皮下気腫などないか?
チューブ:チューブ類は適切に挿入されているか? #60.
四肢外傷のファーストエイドRICE Rest:安静
Icing:冷却
Compression:圧迫
Elevation:挙上 #61.
骨盤X線読影~10のポイント~ 全体像(2つ)
1.左右対称性(腰椎棘突起の位置)
2.腸骨の大きさ・高さの対称性
前方要素(3つ)
3.恥骨・坐骨骨折
4.閉鎖孔の左右差
5.恥骨結合離開(≧2.5cm)
後方要素(4つ)
6.L5横突起骨折
7.腸骨骨折
8.仙腸関節離開
9.仙骨骨折(左右仙骨裂孔の比較)
10.臼蓋骨折
頸椎X線読影と感度・特異度の理解 #62.
頸椎側面像のみかた「ABCDを見て3×7=21」 Alignment:4つのカーブが滑らかかどうかをチェック
Bone:ひとつずつ骨の輪郭を追う(椎体、棘突起、横突起、pedicle、lamina)
Cartilage(軟骨):椎間板、椎間関節をチェック
Distance of soft tissue(軟部組織の距離)
a) 環椎と歯突起前面間距離(Atlanto-Axial distance):成人≦3mm以下、小児≦5mm以下
b) 後咽頭間隙(retropharyngeal space):C2~4レベルで成人/小児≦7mm以下
c) 後喉頭間隙(retrolaryngeal space):C6レベルで成人≦22mm、小児≦14mm以下 3×7=21(22) (3→7→22:C1→C3→C6)
とおぼえる a) b) c) #63.
外傷診療における3段階CT読影 第一段階(FACT)~迅速に読む(3分以内)~
頭部:Midline shift⇒緊急開頭術の要否を判断
胸部:①大動脈損傷に伴う縦隔血腫 ②心嚢液貯留 ③広範な肺挫傷 ④気胸
腹部:腹腔内出血の有無
骨盤・後腹膜:下から上に向かって読む
実質臓器損傷:肝・脾・腎・膵臓+腸間膜血腫
第二段階 ~適切に見逃さず読む~
血腫:少量の頭蓋内血腫、頸部血腫、少量血胸、軟部組織血腫
Extravasation:TAEの要否を判断
腹部Free air:消化管穿孔
MPR:頸椎骨折、顔面骨骨折
第三段階 ~念には念を入れて~
放射線診断医への読影依頼 #64.
外傷患者の治療方針決定の際に考慮すべき
ABCDEFGS Age:年齢
Bleeding:出血部位と数、量、速度
Coagulopathy:凝固障害(頭部外傷に合併しやすい)
Drug & past history:抗血小板薬、抗凝固薬、肝硬変
Event:受傷機転
Form:損傷形態(肝損傷なら被膜破綻あるかどうかetc.)
GCS:意識レベル、神経学的予後
Shock:ショックの有無、輸液反応性 #65.
小児体重とバイタルサイン簡便記憶法 10 15 20 30 25 20 80 90 100 80 90 100 #66.
こどものチューブサイズ 挿管チューブサイズ(mm)=4.0+年齢÷4
↑この数値をAとする
気管吸引チューブ(Fr)=A×2
挿管チューブ深さ(cm)=A×3
胸腔ドレーンサイズ(Fr)=A×4 #67.
早期死体現象 2時間:下顎硬直,死斑出現
8時間:四肢硬直,死斑固定
12時間:死後硬直ピーク,角膜混濁 #68.
感度と特異度SpPin & SnNOUT(スピンとスナウト) 特異度(Specificity; Sp)が高い検査が陽性(Positive)であれば,確定診断(rule IN)に役立つ
感度(Sensitivity; Sn)が高い検査が陰性(Negative)であれば,除外診断(rule OUT)に役立つ 災害時の初動とDMAT活動の原則 #69.
災害時初動の原則すしあんじょうほうようばしょ <す>(災害モードに)スイッチ・オン
<し>指揮命令系統の確立:本部設置、本部長宣言
<あん>安全確保:まず自分→次に現場→最後に生存者
<じょう>情報伝達手段確保:衛星電話、無線など
<ほう>報告:状況を伝える
<よう>要請:各所に応援を求める
<ばしょ>場所の確保:本部、トリアージ、重症度別エリア #70.
災害時診療の原則CSCATTT Command & Control:指揮命令系統の確立
Safety:安全確保(Self自分→Scene現場→Survivor生存者 の順)
Communication:連絡手段・情報収集手段の確保
Assessment:被災状況の把握
Triage:トリアージ
Treatment:安定化のための治療・処置
Transport:転送 #71.
災害現場状況の伝達のしかたMETHANE My call name, major accident:自分の所属・名前を言い、「大事故です」と伝える
Exact location:正確な場所
Type of accident:爆発、テロ、航空機事故など事故の種類
Hazard:危険物(燃料流出、有毒ガス、野次馬など)
Access:現場への進入経路
Number of casualties:傷病者数
Emergency services:救急車、消防車などの参集状況 #72.
院内被災状況の把握かんしょくはらいぶ <かん>患者情報:重症度別患者数、人工呼吸器使用患者数、担送・護送・独歩別患者数など
<しょく>職員情報:負傷者数、勤務可能者数など
<は>破損状況:倒壊のおそれのある場所が院内にないか?
<らい>ライフライン状況:電気,ガス,水道
<ぶ>部門別状況:放射線部,検査部,薬剤部,栄養課など #73.
DMAT活動拠点本部の立ち上げHeLP SCREAM Hello:病院長,支援DMATへの挨拶
Location:本部,DMAT待機場所の確保
Part:役割分担
Safety:安全確認
Communication:衛星回線,無線など接続
Report:都道府県庁本部への連絡,EMIS入力
Equipment:ホワイトボード,PC,周辺地図など本部器材の準備
Assessment:被災状況の把握
METHANE:ライフライン,道路状況など情報収集 #74.
DMAT活動拠点本部でやることHeLP DMAT Hello:支援DMATの登録
Liaison:消防,自衛隊,都道府県,周辺病院との協力(リエゾン)
Plan:作戦(医療資源投入順位,域外搬送,災害拠点など)
Direction:支援DMATに派遣先を指示
METHANE:被災状況など情報収集
Allocation:医療資源の再分配
Transceiver:各所との連絡方法確立 #75.
本部活動中に心がけることREMEMBER Report regularly:定期的に連絡する・させる
Equipment:資機材で足りないものはないか
Medical needs:医療ニーズは満たせているか
Effect:活動による効果が得られているか
Meeting:ミーテイングによる情報共有がなされているか
Balance:支援DMATのバランスは保たれているか
Ending:活動終了に向けた長期戦略
Reassess:繰り返し再評価
本部活動の引き継ぎと撤収の注意点 #76.
本部撤収と引き継ぎTHANK Timely:適切な時期に
Hand over:引継ぎ
Appoint:次の医療班の選任
Number:必要な医療班の数を伝える
Kind of medical needs:どのような医療ニーズが高いかを伝える