【ここだけ押さえればOK！】初心者にも分かる血液ガス分析 基礎のすべて

テキスト全文

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  向井俊平 波多間浩輔 医師 （整形外科） 医師 （救急科） 楪雄太郎 医師 （総合診療科） 難波剛史 医師 （小児科・救急科）

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  臨床で役立つスキルが学べる勉強会! ⽉に1回程度開催中︕全医療従事者対象！ LINEオープンチャットでセミナー情報共有中！ぜひ登録を︕

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  本日の目標 血液ガスについて ●とるべき場面がわかる ●何がわかるか列挙できる ●解釈ができる ●解釈を踏まえて介入できる

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  血液ガスでわかること ●重篤な病態を推察可能！ ●2mLで2分でわかる！ ●コストは1350円…

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  血液ガスと他の検査の比較 ●電解質、血糖、Hb ➡採血でわかる ●COHb、Lac、酸塩基平衡 ➡血液ガスでしかわからない！ SpO2で 代用可 EtCO2で 代用可

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  守破離で血液ガスをマスター 守：血液ガス解釈の型を学ぶ(型を徹底的に守る) 破：解釈をもとに各病態ごとに介入 離：型にとらわれず離れて自在となる

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  目標 酸塩基平衡とアニオンギャップを説明できる 血液ガス分析の型に沿って計算できる 血液ガス分析を解釈してみる。

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  酸塩基平衡 肺 腎臓 緩衝系 pH Ex) リン酸 Hb 血漿タンパク pH 7.20(酸性) 7.60(塩基性) 7.35~7.45 アシデミア ● アルカレミア ●

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  酸塩基平衡の理解のコツ CO2 + H2O　⇄　H2CO3　⇄　H+ + HCO3ー 代謝性アシドーシス 代謝性アルカローシス 呼吸性アシドーシス 呼吸性アルカローシス 肺 腎臓 酸塩基平衡を崩す要素の出現 それに対して代償する流れをイメージ

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  酸塩基平衡を崩す要素 CO2 + H2O　⇄　H2CO3　⇄　H+ + HCO3ー 代謝性アシドーシス 代謝性アルカローシス 呼吸性アシドーシス 呼吸性アルカローシス CO2 ↑ CO2 ↓ H+↑ or HCO3ー↓ H+↓ or HCO3ー↑

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  肺と腎臓の役割 CO2 + H2O　⇄　H2CO3　⇄　H+ + HCO3ー CO2排泄 H+排泄 HCO3ー産生 肺 腎臓 酸塩基平衡を崩す要素を、肺と腎臓で代償する。

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  代償機構（呼吸性アシドーシスの場合） CO2↑ + H2O　→　H2CO3　→　H+ + HCO3ー CO2排泄 H+排泄↑ HCO3ー産生↑ 肺 腎臓 呼吸性要素による酸塩基平衡の崩れ→腎臓で代償（代謝性代償） ① ②

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  pH 7.20(酸性) 7.60(塩基性) 7.35~7.45 アシデミア ● アルカレミア ● 酸塩基平衡が崩れると… 酸塩基平衡の崩れを認知して介入することが大切！

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  呼吸性アルカローシス 呼吸性アシドーシス 代謝性アルカローシス 代謝性アシドーシス AG開大性 AG非開大性 「力」がいくつあるか？を解き明かす作業 最大3つの要素が合併しうる 血液ガス計算編 ５step

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  Step1：“アシデミア” か “アルカレミア” Step2：ベースは、“呼吸性” or “代謝性” Step3：AG開大性代謝性アシドーシスはあるか ある場合 → Step4 へ ない場合 → Step5 へ Step4：AG開大ありの場合、補正HCO3-で他の代謝性変化をチェック Step5：現在の酸塩基平衡が代償範囲内にあるか 　酸塩基平衡の組み合わせで，病態を想定する 計算編 解釈編 血液ガスStep解釈法

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  pH 7.20(酸性) 7.60(塩基性) 7.35~7.45 アシデミア ● アルカレミア ● アシドーシス アルカローシス ①アシデミア or アルカレミア

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  7.45 　　　7.35 pH

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  ②ベースは、“代謝性” or “呼吸性” PaCO2 40 呼吸性アルカローシス 呼吸性アシドーシス HCO3- 24 代謝性アシドーシス 代謝性アルカローシス

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  PCO2 40 　HCO3-　24

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  ③AG開大性代謝性アシドーシスがある？ない？

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  アニオンギャップとは？ Na+ Cl- HCO3- 陽イオン 陰イオン 測定されない 陽イオン 測定されない 陰イオン 測定されない陰イオンと 測定されない陽イオンの差

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  アニオンギャップとは？ Na+ Cl- UC UA HCO3- 陽イオン 陰イオン Anion Gap＝UAーUC

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  アニオンギャップとは？ Na+ Cl- UC UA HCO3- 陽イオン 陰イオン AG = Na – (Cl + HCO3-) ※低Alb血症状の場合 　補正AG＝AG＋{2.5 × (4- Alb)} (補正)AG > 12 ↓ 　AG開大性代謝性アシドーシスあり Anion Gap

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  AG基準 およそ12

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  アニオンギャップが重要な理由 代謝性アシドーシスの鑑別に利用できる 介入が必要なAG開大性代謝性アシドーシスを　　見逃さない！

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  AG開大性代謝性アシドーシスの鑑別 AG開大性代謝性アシドーシスの存在 ＝不揮発性酸の存在 介入が必要な病態が隠れている！

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  アニオンギャップが重要な理由 Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン AG = Na – (Cl + HCO3-) ※低Alb血症状の場合 　補正AG＝AG＋{2.5 × (4- Alb)} (補正)AG > 12 ↓ 　AG開大性代謝性アシドーシスあり Anion Gap

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  AG開大性代謝性アシドーシス Na+ Cl- UC HCO3- 陽イオン 陰イオン UA Anion Gap

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  AG非開大性代謝性アシドーシス Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン Anion Gap

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  補正HCO3-＝HCO3- + ⊿AG (⊿AG = AG - 12) 　　補正HCO3- > 24　→　代謝性アルカローシスあり 　　補正HCO3- < 24　→　AG非開大代謝性アシドーシスあり ④他の代謝性の要素はある？ない？ AG開大性代謝性アシドーシスがあれば →他の代謝性の要素がないかチェック！

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  補正HCO3- 24

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  補正HCO3-＝HCO3- + ⊿AG Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン Anion Gap Na+ Cl- UC HCO3- 陽イオン 陰イオン UA Anion Gap ⊿AG

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  代謝性アルカローシスの混在 Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン Anion Gap Na+ Cl- UC HCO3- 陽イオン 陰イオン UA Anion Gap ⊿AG

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  AG非開大性代謝性アシドーシスの混在 Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン Anion Gap Na+ Cl- UC HCO3- 陽イオン 陰イオン UA Anion Gap ⊿AG

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  代謝性アシドーシス 予測PaCO2=1.5×HCO3+8　or　HCO3+15 代謝性アルカローシス 予測PaCO2=0.6×HCO3+26 呼吸性アシドーシス 急性経過→予測HCO3=0.1×PaCO2+20　 慢性経過→予測HCO3=0.4×PaCO2+8 呼吸性アルカローシス 急性経過→予測HCO3=0.2×PaCO2+16　 慢性経過→予測HCO3=0.5×PaCO2+4 実測値が予測よりひどい？ 予測PaCO2より，実際のPaCO2が 5以上高い→呼吸性アシドーシスあり 5以上低い→呼吸性アルカローシスあり 予測HCO3-より，実際のHCO3-が 2以上高い→代謝性アルカローシスあり 2以上低い 　→AG非開大代謝性アシドーシスあり ⑤代償性変化は、正常範囲内か？

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  予測PCO2 ー 実測PCO2 ± 5 予測HCO3- ー 実測HCO3 ± 2

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  いざ解釈編へ！

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  AG開大性代謝性アシドーシス

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  AG非開大性代謝性アシドーシス

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  代謝性アルカローシス

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  ①脳（中枢神経）が司令 ②脊髄→末梢神経と司令が下る ③筋が収縮 ④胸郭（筋骨格）に肺が被包→肺が陰圧に ⑤開通している気道を空気が通る ⑥肺（≒肺胞）が膨らみ，CO2を捨てる ⑦肺胞から毛細血管に，O2が取り込まれる 呼吸性アシドーシス 呼吸性アシドーシス

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  呼吸性アルカローシス = 分時換気量の増加 呼吸性アルカローシス＋AG開大代謝性アシドーシス →敗血症，サリチル酸中毒を鑑別に！ 呼吸性アルカローシス

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  詳しくはこちらのスライドで…！近日公開予定！

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  血液ガス分析に関連した意思決定は多い え、この人にも ガス要りますか？ Aでとります？Vでとります？ なにか薬投与 するんですか？

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  どんなときに血液ガスをとる？

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  動脈血？静脈血？ ●pH 　Agas–0.03=Vgas ●HCO3- 　Agas+1.03=Vgas ●pCO2 　Vgas≤45mmHg→Agas≤50mmHg　 　（VはAより4くらい高い） ●Lac 　Vgasで基準範囲内→Agasも基準範囲内 Eur J Emerg Med 21:81-88, 2014 J Emerg Med 28:377-379, 2005 SpO2を測定できない場合　⾼度のショック時は 動脈⾎で評価︕ pHとHCO3-は 数値の予測ができそう 換気障害の除外には 使える！ ショックの除外には 使える！

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  頻度の高い介入は自分の型を身に着ける 上級医・専門医に 相談する前に介入 を！

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  CKD かかりつけ 気分不良 血液ガス取りますか？ Aでとります？Vでとります？

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  K(カリウム) 8.4

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  高カリウム血症はエマージェンシー 突然心停止することも… K>6・心電図変化があり➡治療開始 スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  高K血症＋心電図異常をみたらまず… ●グルコン酸カルシウム　すぐに効果発現 　➡1A(10ml) 3分以上かけてゆっくり 　or1AをNS100mlに希釈 20-30分かけて ●膜電位の安定化(致死的不整脈予防) 　・効果なければ5分おき 2-3回繰り返し可 ※体外へのK除去効果なし ※テント状T波単独は重篤な不整脈と関連なし Gupta AA, et al. Am J Emerg Med. 2022;52 Lemoine L, et al. J Emerg Med. 2021;60(5)

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  グルコン酸Ca投与！次の一手は… ①体外にKを排泄できるか ②細胞外➡内へのカリウムシフト ③効果発現のタイミング ④効果持続時間　　　　　　に注目 引用)循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン ダイジェスト版

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  ①体外にKを排泄できるか ②細胞外➡内へのカリウムシフト ③効果発現のタイミング ④効果持続時間　　　　　　に注目 引用)循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン ダイジェスト版 グルコン酸Ca投与！次の一手は…

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  GI療法の塩コショウ 50％Glu40mL＋速効型インスリン8U ※2.5g:1U➡最大75％で低血糖！ Up To Date® Treatment and prevention of hyperkalemia in adults

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  ●GI療法による低血糖リスク ・腎不全・DM既往なし・体重<60kg・女性 Moussavi K, et al. J Emerg Med. 2019 Jul;57(1):36-42. ●インスリン投与量とカリウム低下作用 　大きな相関なし Gupta AA, et al. Am J Emerg Med. 2022;52 ●50%Glu40ml＋即効型インスリン4U 　くらいが安全！(5g:1U)　 　私見　　　　　　　　　　　　 GI療法の塩コショウ

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  1型DM で入院中 発汗・傾眠 血液ガス取りますか？ Aでとります？Vでとります？

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  簡易血糖測定 Low

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  低血糖時の対応 ●意識障害あり… 　➡50％ブドウ糖液 40mlを静注 　救急隊の血糖測定：DMの既往＋JCS2桁以上 　 ●意識障害なし…すぐに経口！ 　➡ブドウ糖末10g投与 参考)内科レジデントの鉄則 第3版

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  栄養失調・アルコール中毒・妊婦 etc… ビタミン欠乏 リスク高 ➡ ビタミンB1投与

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  30代女性 心窩部不快感・下痢 心電図でST変化が ありそうです 血液ガス取りますか？ Aでとります？Vでとります？

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  COHb 28.0

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  血液ガスでしか診断できない CO中毒 高濃度酸素投与 SpO2に関係なく！

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  血液ガスを読むスピードはどれくらい？ 結局は型通りに読んでいる 繰り返す中で洗練され、スピードがあがっていく

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  血液ガスでトリアージ…？ 来院後5-10分で結果がわかる 多数患者対応中のトリアージに！

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  代償の式って覚えないとダメ？ 予測PaCO2＝1.5×［HCO3－］＋ 8±2 極論この式だけでも！ 呼吸性アシドーシスを 代償できてない ⇨⼈⼯呼吸を考慮︕

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  Take home message ◎血液ガスにおける意思決定 　・血液ガスをとるとき➡重症の可能性があるとき 　・AかVか➡SpO2を測定できない / ⾼度のショック ◎5stepの基本の方を徹底的に身に着ける ◎解釈を踏まえて専門医に相談する前に介入を！ 　・高K血症➡グルコン酸Ca 2A 50%Glu40ml＋即効型インスリン4U 　・低血糖➡50%Glu40ml±ビタミンB1補正 　・CO中毒➡高濃度酸素投与(酸素10L投与)

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  次回予告　2023年5月！ 詳細はLINEオープンチャットで！

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  臨床で役立つスキルが学べる勉強会! ⽉に1回程度開催中︕全医療従事者対象！ LINEオープンチャットでセミナー情報共有中！ぜひ登録を︕