医師・医学⽣34万⼈に伝えたい リハビリテーション

テキスト全文

• #1.

  医師・医学⽣34万⼈に伝えたい リハビリテーション 国⽴病院機構東京病院 リハビリテーション科 ⼤野洋平

• #2.

  メニュー • リハ医という存在 • リハビリの処⽅について • ３種類の療法⼠

• #3.

  リハビリテーション科医の現状 • 医学部での講義時間が臨床科⽬中最少 • 19領域中、専⾨医が最少（臨床検査 を除く）1) （リハビリ専⾨医 2531⼈ （2019年）） 基本19領域の専⾨医数1) 臨床検査 リハビリテーション科 形成外科 病理 救急科 ⽪膚科 泌尿器科 放射線科 脳神経外科 ⿇酔科 眼科 精神科 ⽿⿐咽喉科 ⼩児科 産婦⼈科 外科 整形外科 内科 0 1) 5000 10000 15000 ⽇本専⾨医制度概報 20000 25000 30000 令和元年度版 35000

• #4.

  リハビリテーション科医あるある • 整形外科医と間違われがち（実際に兼務が多い） • 「リハビリ科＝理学療法⼠」という世の認識 • 療法⼠の急増（約30万⼈︕） ST（⾔語聴覚⼠） 3万2863⼈（2019年） OT（作業療法⼠） 9万4241⼈（2019年） リハ専⾨医 2531⼈（2019年） 希少種︕ PT（理学療法⼠） 17万2285⼈（2019年）

• #5.

  総合診療科からリハビリ科に転科した理由 ① 急性期病院を去っていく患者さんの「その後」が知りたい ② リハビリそのものへの興味（歩ける、⾷べられる︖） ③ 障がい者スポーツとの関わり

• #6.

  リハビリテーションのない医療（例） 誤嚥性肺炎で⼊院 絶⾷・補液・抗⽣剤 1〜2週間 肺炎は治癒したが筋⼒・持久⼒低下、嚥下障害増悪 ⾷事再開したら誤嚥性肺炎再燃・・・

• #7.

  リハビリテーションのある医療（例） 誤嚥性肺炎で⼊院 絶⾷・補液・抗⽣剤 肺炎は治癒 嚥下機能の評価 安全な⾷事形態の検討 筋⼒・持久⼒・嚥下機能 を維持/改善するリハビリ 筋⼒・持久⼒維持 退院、安⼼安全な⽣活 嚥下機能維持 安全に⾷事

• #8.

  リハビリテーション医療とは • 特定の臓器・疾患にとらわれない • 疾患をみるだけではなく、 活動も⼀緒にみる必要がある︕ ⾷べる、排泄する、服を着る 座る、⽴つ、歩く、運転する 話をする、字を書く、記憶する ⼊浴する・・・etc

• #9.

  リハビリテーション医療とは ⼦どもから⾼齢者まで

• #10.

  リハビリテーション医療とは 急性期 回復期 疾患の幅広いステージで関わる ⽣活期

• #11.

  チーム医療 理学療法⼠ 家族 患者 作業療法⼠ ⾔語聴覚⼠ 栄養⼠ • • • • MSW リハ医 監督 病状（障害）の正確な評価・予測 チームメイトと情報共有 患者・家族の希望把握 安全安⼼な⽣活の設計 薬剤師 看護師

• #12.

  メニュー • リハ医という存在 • リハビリの処⽅について • ３種類の療法⼠

• #13.

  処⽅には必ず⽬標がある • 降圧薬処⽅の先にある⽬標︓⾎圧を〇〇まで下げたい • リハビリ処⽅の先にある⽬標︓︖︖ 「と、とりあえず⾃宅退院︕」は△ →できればもっと具体的に 例① ⼀⼈でトイレまで⾏き⽤が⾜せる 例② 近所のスーパーまで歩いて買い物に⾏ける 例③ 安全に（誤嚥なく）⾷事ができる →これらの⽬標を⽴てられる根拠＝ 機能予後予測 リハ医の強み︕

• #14.

  ⽬標を⽴てるために • 患者さんの背景を知ろう︕ Ø背景テンプレート p ⾃宅環境︓家屋、階数、⼿すりなど p 家族︓同居家族、サポート⼒ p 病前ADL︓⾷事、排泄、移動など p 介護保険︓要介護○ いつから p 職業・趣味︓通う⼿段や距離も（もともとやっていたことも） ※ この順だと聞きやすいです

• #15.

  （⾃宅）環境の⼤切さ チェックポイント p ⼾建て or 集合住宅 p 何階 p エレベーターの有無 p 周辺の道路（坂、階段の有無） （リハ医は以下も） p 寝具（ベッド or 布団） p 屋内の段差 （⽞関、⾵呂、トイレなど） p ⼿すり（⽞関、階段、⾵呂、トイレなど） p トイレ（洋式 or 和式） p 間取り（⽞関〜寝室〜トイレの距離など） も有⽤︕

• #16.

  家族の⼤切さ • ⾃宅退院にはADLと同居家族の⼈数・協⼒度が重要︕ ADLの評価⽅法︓FIM（18〜126点） ⾃宅復帰Index＝退院時FIM＋（同居家族⼈数×協⼒度）×10-60 【家族の協⼒度】 0︓主治医からの来院要請に応じようとしない 1︓主治医から連絡したときのみ来院 2︓⾝の回りのこと（洗濯やお⾦）の⼿配に来院 3︓週2回程度の⾯会 4︓週2回程度の⾯会＋病後の⽣活設計について 積極的に話し合う姿勢がある 5︓ほぼ毎⽇⾯会し、病棟でのADL訓練に参加 ⼩⼭哲男,道免和久︓脳卒中患者の⾃宅復帰指標の作成.リハ医学 45(Suppl):S391,2008

• #17.

  家族の⼤切さ ⾃宅復帰Index＝退院時FIM＋（同居家族⼈数×協⼒度）×10-60 例1︓・退院時FIM80点/126点（屋内歩⾏なんとか⾃⽴） ・家族が息⼦3⼈ ・協⼒度0（主治医からの来院要請に応じようとしない） ⾃宅復帰Index＝80＋（3×0）×10-60＝20 →⾃宅復帰率 5% ⼩⼭哲男,道免和久︓脳卒中患者の⾃宅復帰指標の作成.リハ医学 45(Suppl):S391,2008

• #18.

  家族の⼤切さ ⾃宅復帰Index＝退院時FIM＋（同居家族⼈数×協⼒度）×10-60 例2︓・退院時FIM80点/126点（屋内歩⾏なんとか⾃⽴） ・家族が妻1⼈、娘1⼈ ・協⼒度4（週2回程度の⾯会＋病後の⽣活設計について積極的に話し合う） ⾃宅復帰Index＝80＋（2×4）×10-60＝100 →⾃宅復帰率 約95% ⼩⼭哲男,道免和久︓脳卒中患者の⾃宅復帰指標の作成.リハ医学 45(Suppl):S391,2008

• #19.

  患者さんはどんなADL︖

• #20.

  患者さんはどんなADL︖ 1 ⾷事 2 整容 FIM セルフケア 2 整容 2 整容 3 清拭 セルフケア 4 更⾐（上⾐） 社会認識 機能的⾃⽴度評価法） 17 問題 18 記憶 3 清拭 7 排尿管理 14 理解 14 理解 コミュニケーション コミュニケーション 8 排便管理 15 表出 15 表出 9 ベッド・⾞いす移乗 16 社会的交流 16 社会的交流 移乗 10 トイレ移乗 社会認識 4 更⾐（上⾐） 排泄 10 トイレ移乗 移乗 11 浴槽・シャワー移乗 12 歩⾏・⾞いす 17 問題解決 社会認識 11 浴槽・シャワー移乗 18 記憶 5 更⾐（下⾐） 6移動 トイレ動作 9 ベッド・⾞いす移乗 移動 4 更⾐（上⾐） 18項⽬をそれぞれ1〜7点で評価 1排泄 ⾷事 8 排便管理 15 表出 6 トイレ動作 1 ⾷事 7 排尿管理 14 理解 16 社会 （Functional Independence Measure 5 更⾐（下⾐） 6 トイレ動作 移乗 3 清拭 セルフケア 5 更⾐（下⾐） 排泄 コミュニケーション 12 歩⾏・⾞いす 17 問題解決 18 記憶 13 階段昇降 7 排尿管理 8 排便管理 9 ベッド・⾞いす移乗 10 トイレ移乗 11 浴槽・シャワー移乗 12 歩⾏・⾞いす どれが⾃⽴でどれが介助必要か 家族にも聞いてみる︕

• #21.

  FIMを⽤いた機能予後予測 対象︓ 発症前ADLが⾃⽴していた初発かつ テント上病変の脳卒中患者 発症1〜2ヶ⽉⽬のFIMの推移から 発症6ヶ⽉後までのFIMを予測できる 回復期病院⼊院から数週間で、退院時の ADLがイメージできる Koyama T, et al.Clin Rehabil 19:779-789,2005

• #22.

  どんな病気でもリハビリOK? リハビリの種別 疾患名 対象 脳血管疾患等リハビリ 脳梗塞、脳出血、脳外傷、末梢神経障害、パーキンソン病など PT・OT・ST 廃用症候群リハビリ 急性疾患等に伴う安静による廃用症候群 一定程度以上の基本動作能力などの低下を来しているもの PT・OT・ST 呼吸器リハビリ 肺炎、肺腫瘍、COPDなど PT・OT・ST 運動器リハビリ 体幹・上下肢の骨折、関節の変性疾患など PT・OT 心大血管疾患リハビリ 急性心筋梗塞、開心術後、大血管疾患、慢性心不全など PT・OT → ほとんどの疾患・病態でリハビリ可能︕ 【注意点】 ü 「○○の疑い」は× （確定病名で処⽅を） ü 筋⼒低下、倦怠感、認知症などは病名としては適応外

• #23.

  メニュー • リハ医という存在 • リハビリの処⽅について • ３種類の療法⼠

• #24.

  3種類の療法⼠（PT・OT・ST） 療法⼠ ︓⼤学・専⾨学校で3〜4年間の専⾨教育を受け国家資格を有する、リハビリの専⾨家 ST（⾔語聴覚⼠） 3万2863⼈（2019年） PT（理学療法⼠） 17万2285⼈（2019年） OT（作業療法⼠） 9万4241⼈（2019年）

• #25.

  理学療法⼠ PT︓Physical Therapist 「⼿⾜を動かす」「⽴つ・座る」「歩く」 などの⽇常⽣活に必要な基本的動作能⼒の 評価・訓練を⾏う。 運動のスペシャリスト • 最⼤勢⼒ • 廃⽤症候群などでまず処⽅

• #26.

  作業療法⼠ OT︓Occupational Therapist • ⾷事、排泄、⼊浴などの応⽤動作の訓練 を⾏う。 • 認知機能や⾼次脳機能（主に⾔語⾯以 外）の評価・訓練を⾏う。 • 精神⾯の評価、介⼊も得意（精神科OT） ⾝体や頭を使う「作業」の スペシャリスト

• #27.

  ⾔語聴覚⼠ ST︓Speech-Language-Hearing Therapist • ⾔語障害（うまく話せないなど） • ⾳声障害（声が出しづらいなど） • 嚥下障害（ものを飲み込みづらい） に対して評価・訓練を⾏う。 話すこと、聞くこと、⾷べる ことのスペシャリスト • 聴⼒検査も可能

• #28.

  リハビリで⾏っていること リハビリ1単位＝20分間 ・評価︓ 筋⼒、関節可動域、歩容、⽇常⽣活動作、認知機能 嚥下機能評価（嚥下内視鏡、嚥下造影） リハ医 ・治療︓ l 筋⼒/可動域低下 →筋トレ、ストレッチなど l 持久⼒低下 →歩⾏訓練、エアロバイクなど l 嚥下障害 →嚥下訓練、⾷事形態の調整など

• #29.

  嚥下間接訓練の⼀例 ぜつ ぜんぽう ほじ えんげ ⾆前⽅保持嚥下 ü ⾆を前⻭で軽く挟んだまま、嚥下する ü 10回/セット 1⽇3セット 喉頭を挙上する筋群 を鍛えられます︕ 詳しくは東京病院リハビリ科YouTube動画にて︕ https://youtu.be/BOIbjVP6wm0

• #30.

  リハビリで⾏っていること （他にもロボット、電気刺激療法、ボツリヌス注射などなど・・・） ・代償⼿段の検討︓ l 杖、装具、⾃助具などの検討、練習、（⼀部）装具の処⽅ 短下肢装具 ⾃助具︓箸ぞうくん® リハ医 ＋ 義肢装具⼠ ＋ PT ・その他︓ l 公共交通訓練 電⾞・バスを利⽤できるか評価 l 家屋調査 ⾃宅に同⾏し実際に⽣活できそうか評価 l 調理訓練 買い物＋調理 安全に正しく⾏えるか評価

• #31.

  対応する認知機能 概念 具体的行為 リハビリで⾏っていること 対応する高次脳機能 為全体の計画を行 目 的 地 と 最 善 の 経 路， 時 間 の 選 遂行機能，自己の能力の認識 画の変更を行う認 定，危険の予測と回避 周囲との関係をコ ほ か の 自 動 車 と の 車 間 距 離 の 維 注意機能，遂行機能，視覚走査能 認知過程 持，スピード調節，人や障害物の 力，時間推定能力，視空間認知機 回避 能，視覚・運動変換能力，情報処 理速度，情動のコントロール l ⾃動⾞運転再開 脳卒中などで障がいを持った患者さんが安全に運転再開でき るか評価し、訓練や⾞両の改造などを⾏う ※ 判定は公安委員会が⾏う 車を操作する認知 ブレーキ，アクセル，ハンドルを 注意機能，運動感覚機能，捜査知 操作し，一定のスピードを維持し 識，視覚・運動変換能力 走行レーンを運転操作する そう 行う場合もあります2）． ついて記載しました．脳 ビリテーションを経て運 あるため，患者が運転再 価も含めリハビリテー ければ幸いです． 修．脳卒中後の自動車運 歯薬出版；2017． 医のための疾病と自動車運 ． 学医療センター・ラスク研 プログラム―「脳損傷者通 頭葉機能の定義（前編） ．総 06；34：487 92． of driver models：what 図3 図6 ドライビングシミュレーター ドライビングシミュレーター 写真提供︓（株）HONDA 写真提供： （株）HONDA． Human behavior and traffic safety. New York：Plenum Press；1985, 485 520. 5）武原 格，一杉正仁，渡邉 修，他．脳損傷者の自動 車運転再開に必要な高次脳機能評価値の検討．Jpn J ステアリンググリップ 図4 補助ペダル ⽚⼿でハンドルを操作するためのグリップ 写真提供︓（有）フジオート 写真提供： （有）フジオート． 写真提供：Gazoo． するためのステアリンググリップ（ 図 3 ） ，補助ペ 自己認 ダル（ 図 4 ）などがあげられます． 遂行機 一方で，高次脳機能障害は失認，失行，半側空間 無視など目に見えない障害であり，運転再開の判断 にはより専門的見地が求められます（後

• #32.

  安全にリハビリを⾏うために ①安静時脈拍 40／分以下または 120／分以上 リハビリ中⽌基準 （積極的なリハビリを実施 しない場合） ②安静時収縮期⾎圧 70mmHg以下または200mmHg以上 ③安静時拡張期⾎圧 120mmHg以上 ④労作性狭⼼症がある ⑤⼼房細動のある⽅で著しい徐脈または頻脈がある ⑥⼼筋梗塞発症直後で循環動態が不良 ⑦著しい不整脈がある pバイタルサインの異常 p急性の⼼疾患を疑う所⾒ ⑧安静時胸痛がある ⑨リハ実施前にすでに動悸・息切れ・胸痛がある ⑩座位でめまい，冷や汗，嘔気などがある ⑪安静時体温が 38℃ 以上 ⑫安静時酸素飽和度（SpO2）90％以下 リハビリはリスクを伴う 医療⾏為︕ 前⽥真治︓リハビリテーション医療における安全管理・推進のための ガイドライン．Jpn J Rehabili Med,vol44:384-390, 2007

• #33.

  リハビリで注意すべき⾎液検査データ ・好中球減少︓好中球500/μL以下で感染のリスクが⾼い ・貧⾎︓明確な基準なし Hb8g/dL以下または急なHb低下が⾒られる際は介⼊控える ・⾎⼩板減少︓ 1­2万/μL 抵抗運動を⾏わない 1万/μL以下 積極的な介⼊を⾏うべきではない がんのリハビリテーション がんのリハビリの実際・リスク管理 ・Dダイマー⾼値︓ 施設で定めた基準値（＜500ng/mLあるいは＜1μg/mL）を超える ＋下肢の腫脹、熱感など →DVTを疑う︕ 肺⾎栓塞栓症および深部静脈⾎栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン（2017年改訂版）を参照

• #34.

  リハビリ⾒学のススメ Step1︓ 患者さんのリハビリの時間を調べる（電⼦カルテ、看護師） Step2︓ ベッドサイド or リハビリ室に⾏ってみる ✔ 療法⼠は⼤歓迎︕ （ただし認知機能の検査中などは同席してOKか配慮を） ✔ 全部⾒なくてよい（3分でも5分でも・・・） Step3︓ リハビリで何を、何のためにやっているか知る ✔ 患者さんの最⼤のパフォーマンスを⾒る ✔ 療法⼠が医師に感じる「壁」を取り除く

• #35.

  Take Home Message • リハビリ科医は活動をみる希少な医師である。 • リハビリは処⽅するもので、根拠に基づく⽬標設定が重要である。 • ⾃宅環境、家族などの背景を知ることが⼤切である。 • PT＞OT＞STの⼈数順であり、適切に処⽅する。 • リスク管理は医師の役割である。 • 明⽇から担当患者さんのリハビリをぜひ⾒学してください︕