#4.
救急隊到着（発症10分） 初期波形：Asystole Adrenaline 1mg iv投与 → ROSC （発症18分） 救急車内にて気道確保（ラリンゲアルチューブ）
#5.
ER到着（発症25分） 意識レベル GCS:E1 VT M4 JCS 200 痛み刺激 除皮質硬直 BP 98/77 HR 98 後頭部に皮下血腫 左肘に擦過傷
#6.
Labo（青：低値、赤：高値） pH pO2 pCO2 HCO3 BE Na K Cl Lac D-dimmer 7.159 93.3 37.3 20.9 -11.8 142 3.1 103 8.0 5.0 mmHg mmHg mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l μg/ml Hb Plt AST ALT BUN Cr CRP Glu CKMB TnT 10.4 19.4 55 35 25.5 1.33 0.07 260 24 0.014 g/dl 104/μl U/l U/l mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl IU/l ng/dl
#7.
道でいきなり倒れたCPA症例です ROSCはしたものの、脳への強いダメージが疑われます 採血からは代謝性アシドーシスが確認されましたが、ROSC 後ってことで説明ははつきそうです 心筋逸脱酵素の上昇なし とりあえず、ACSの証拠はなさそうです
#8.
ECG
#9.
TTE EF 73.3% Asynergy (-) Moderate AR 心嚢液貯留 Collapse(＋)
#10.
心エコーで心嚢液が確認されました 量はさほどでもないのですが、心室の圧迫所見が確認さ れました これは、急激に心嚢液が出現したことを示唆しています CPAの原因は、心タンポナーデで間違いなさそうです
#11.
頸動脈エコー 右総頸動脈 解離 左総頸動脈 正常
#12.
CT 急性大動脈解離 Stanford A型
#13.
CT 心嚢液貯留 右総頸動脈 解離 Malperfusion (-)
#14.
CT撮ったら、すぐに診断つきました 心嚢液貯留を伴う急性大動脈解離STANFORD A型でした 右総頸動脈に解離は及んでいましたが、血流はありました その他、分枝灌流異常は確認されませんでした (分枝灌流異常を伴う急性大動脈解離の治療戦略は、まだまだわからない ことが多い、心臓血管外科領域のトピックです！）
#15.
BRAIN CT 虚血性変化（-） 脳出血（-）
#16.
経過 発 症 18分 心 拍 再 7分 開 救 急 外 32分 来 診 断 確 定 54分 ERにて気管内挿管 手術室入室時 フェンタニル持続投与のみで自発呼吸あり 手 術 室
#17.
診断は確定しましたが、意識はない状態 こう言う時、手術適応はどうなるんだろうか？ とりあえず、議論は後に回します 結論から言うと、手術しました
#18.
手術 Hemi Arch replacement (J-graft 26mm, Entry ST junction) 心膜切開時に多量の血餅が噴出 • 手術時間 338min • 人工心肺 155min • 循環停止 32min 直腸温 28℃ • 脳保護：逆行性脳灌流 • 輸血 RCC 10単位、FFP 20単位、PC 20単位
#19.
手術シェーマ ① ② ③ ④完成図!
#20.
術後経過 再開胸止血術（胸骨よりの出血） ICUにて 深鎮静＋体温管理療法(34−35℃) Semi-Fowler’s Position (15-30°)
#21.
術後経過 体温管理療法 （72時間） 頭部CT：左頭頂葉・右小脳 低吸収域領域 体温管理療法終了後 意識覚醒 神経症状なし 抜管 （POD 7） ICU退室 (POD 11)
#22.
術後経過 心エコー AR moderate → mild 胸腹部CT：術後問題なし POD 45 リハビリ転院（車椅子移動） 術後1年 神経症状なく外来通院中
#23.
手術を終えた患者はリハビリ目的に転院こそしましたが、 フルリカバリーし、社会復帰を果たし、現在は自宅から独 歩で元気に通院されています 本症例を参考に、大動脈解離が原因のCPA・COMAに対 する報告をいくつか紹介します
#24.
大動脈解離で、なんでCPAになるの？ ①破裂もしくは心タンポナーデ(61.8%) ②冠動脈灌流異常(35.3%) K UEHARA ET AL. J THORAC CARDIOVASC SURG 2021,161;1173-80 なお、この論文の筆者の施設では ROSC後20例に対し手術施行 →９例生存 （４例自宅退院 ５例覚醒せず）
#25.
ROSC後の急性大動脈解離の手術成績について 他施設からの報告では以下のようなものがあります ROSC後 ２６例 手術 17例 生存 １３例 （ADL自立 ５例） 治療前死亡 ７例 Medication ２例(死亡) C Nakai et al. Ann Thorac Surg 2021,102;1210-7
#26.
いずれの報告も、予想通り厳しめの結果となっています この結果をどのように捉えるか、は意見が分かれるかも 知れません しかし…私はこの結果を「急性大動脈解離でCPAになっ たとしても、それだけを理由に諦めるな」という、前向きな 結果として捉えています
#27.
まとめ 急性大動脈解離によるCPA症例のROSC後に フルリカバリーした症例を紹介しました ROSC後の急性大動脈解離の手術成績は、非 常に厳しいものではありますが、救命・社会復 帰の可能性は完全にゼロとは言えない結果で した
