#4.
まずは症例から （※一部fakeあり） 【症例】40歳代男性
【経過】2023年某月X日に他院を受診して右被殻出血と診断され，同日当院脳外科
へ転院搬送となり入院加療開始。X+1日の頭部CTにて血腫拡大を認めたため，神経
内視鏡下血腫除去術を施行した。手術終了時の麻酔覚醒は良好であり，頭部CTで
血腫が除去されていることを確認した。
【帰室時所見】HR 95, BP 110/85, GCS E4V4M6/JCS I-2（開眼する・従命可能・
見当識障害あり）, 左片麻痺あり, SpO2 96%（リザーバーマスク; 6L）
頭蓋内圧センサー：13 cmH2O
自発呼吸あり, 口腔内に分泌物無し, 嘔吐・嘔気無し, 口腔内からいびきのような
音が聞こえる。
胸部：聴診上，wheezeやronchi, coarse crackle等はなし; 肥満体型。
Q1. このまま経過観察可能ですか？
Q2. 考え得る介入は？
#5.
術後経過① 非侵襲的人工呼吸器（NIV: noninvasive ventilation)を装着
※NPPV(noninvasive positive pressure ventilation:
非侵襲的陽圧人工呼吸器)と呼ぶ場合も。
CPAPモードで開始
→SpO2 96%(酸素5L), 不穏や陥没呼吸等なし, RR 10,
BP 125/76, HR 85
#6.
術後経過② X+2日
午前中にJCS II-10/GCS E3V4M5へ意識障害進行し, SpO2 90%へ低下。
頭部CT：再出血なし, 胸部CT：両側無気肺と一部浸潤影あり。
NIVはCPAPモードのままPEEP 6へup→SpO2 96%へ改善（FiO2 0.4)。
BT 39 ℃と発熱あり，抗菌薬をメロペネムに変更（肺炎疑い）。
X+3日
朝の時点でJCS 30/GCS E3V3M4へ更に意識障害進行。NIV設定やFiO2
は前日と同じだが，外すとSpO2 87%に低下する。
Q2. PaO2/FiO2比を計算してみよう！
Q3. X+3日に気管挿管になりました。その理由は？
#7.
人工呼吸器の適応 NIVや気管挿管・人工呼吸器の適応について(注：僕の私見が一部に入っています） 挿管の適応 気道(Airway)の異常≒窒息・誤嚥しそう
e.g., 分泌物多すぎ, 顔面や気道の外傷,
上部消化管・上気道ope後早期 etc.
呼吸(Breathing)の異常
循環(Circulation)の異常≒ショック, 心停止
高度の意識障害(Dysfunction of CNS)
※A, C, Dの異常はNIVの禁忌 NIVの適応 NIVでも悪化
鎮静・鎮痛が必要
NIV禁忌の状態に移行
→挿管・人工呼吸器へ 『Dr.竜馬の病態で考える人工呼吸器管理』
（田中竜馬 著, 羊土社）より 中等度〜重度呼吸不全
ガス交換の異常
pH<7.35, PaCO2>45 mmHg
PaO2/FiO2<200
#8.
参考までに −ベルリン定義（ARDSの診断基準）−
#9.
人工呼吸器設定の話
#10.
まずは人工呼吸器のモードから Control：自発呼吸が無いので機械が『調節』
Assist：自発呼吸が弱すぎるので機械が『補助』
＝患者の呼吸努力に合わせて，人工呼吸器が吸気を補助する
※ 『調節』と『補助』の長所を合わせたもの：A/Cモード
SIMV(synchronized intermittent mandatory ventilation)
自発呼吸回数<設定した呼吸回数→自発呼吸を補助,
『不足分』は調節
自発呼吸回数>設定した呼吸回数→設定回数分は補助,
『過剰分』は完全に自発呼吸
※PS(pressure support)：設定した圧により自発呼吸を補助する
CPAP(continuous positive airway pressure)
患者が呼気時も吸気時も気道に陽圧をかけている 自発呼吸 無 十分 CPAP A/C SIMV
#11.
従量式と従圧式の違い A/Cモード（ないしControlモード）やSIMVモードは，更に
従量式と従圧式のいずれかを選択することが出来ます。
#12.
一回換気量の指標 まず，『理想体重』を基準にします。
公式はややこしいですが，アプリ（e.g., HOKUTO, MedCalX)で算出可能。
取り敢えず，性別と身長さえ分かればこの↑アプリで計算できます。
ARDS患者について
「一回換気量は4~8 mL/kgに制限」; 『ARDS診療ガイドライン2021』
「 〃 6 mL/kgに制限」；Evans L. et al. Surviving Sepsis Campaign:
international Guideline for management of sepsis and septic shock 2021.
Intensive Care Med (2021) 47:1181-1247
ARDSではない患者について：4~8 mL/kg程度に制限
Evans L. et al. “SSCG 2021” Intensive Care Med(2021) 47:1181-1247より
⚠︎過剰な一回換気量は肺を損傷します。
#13.
呼吸回数の設定 − 『分時換気量』の概念が肝 − 分時換気量[mL/min.]＝一回換気量[mL] x 呼吸回数[回/min.] ①ここが制限されるので… ②こっちで調整 従って大雑把にまとめると…
#14.
補足：分時換気量以外でCO2を増加させる因子 死腔の増加
死腔とは：肺胞・気道内にあるものの，CO2排泄に関与していない
空気のこと。機能的死腔と解剖学的死腔に分類される。
CO2産生亢進
例えば…
発熱
敗血症
過剰な栄養投与 肺胞まで届いた空気 気道までしか行っていない
空気＝（解剖学的）死腔 血流が無い肺胞に
行った空気
＝（機能的）死腔 ⚠︎特に人工呼吸器管理中のPaCO2上昇では，
これらの因子に注意が必要です。
#15.
FiO2の設定について SpO2>96%くらいを維持していれば，FiO2は下げてOK
（注：僕の主観が入ってます） FiO2（範囲：0.21~1.0)は酸素化に関与する設定項目です。
#16.
PEEPの設定について① PEEPとは肺胞を虚脱させないために吸気・呼気時問わず
掛かっている陽圧で，酸素化にも関与します。
ARDSの場合
「肺の虚脱防止に必要な値：>5 cmH2O」（SSCG2021)
「高いPEEPを条件付きで推奨（i.e., 10 cH2Oくらい？）」（ARDS診療ガイドライン2021）
ARDS以外では：5 cmH2Oから始めましょう
⚠︎上げすぎると，胸腔内圧up
→心臓への静脈灌流down→低血圧
#17.
PEEPの設定について② −ARDSの場合− PEEPの調整方法
① 胸肺コンプライアンスを計測しながら調整
Driving pressure : プラトー圧 * − PEEP
これ↑が最小値（「12~15 cmH2O未満が良い」らしい）になるようにする。
*『プラトー圧』については，後のスライドで詳述します。
②「一回換気量＝6 mL/kg」の状態で，「プラトー圧＝28 cmH2O」
になるまでPEEPを上げる
③ PEEP/FiO2調整表を用いる
「中等症〜重症ARDS患者に従来型の『リクルートメント
手技』の使用を提案する」（SSCG2021）
従来型のリクルートメント手技とは：「30~40秒間だけ気道内圧を
30~40 cmH2Oで維持する」といった感じのもの
#18.
トリガー感度について 人工呼吸器は，患者の吸気努力に合わせて空気を送り込む
必要があります。
従って，患者の吸気努力を検知する『トリガー』の設定も
重要です。
#19.
吸気流量と吸気時間の設定 − 流量波形が重要です − VCVの場合 吸気流量を設定
60 L/min.程度から開始
40~100 L/min.の範囲で調整 流量 時間 流量 時間 吸気時間を設定
吸気流量波形が0 L/min.に
なるよう設定
0.5~1.5秒程度 PCVの場合
#20.
プラトー圧の重要性 − 気道内圧波形も重要です − ⚠︎人工呼吸器による過剰な圧力も肺を損傷します。
従って，肺胞にかかる圧力を適正化する必要があります。 PEEP ピーク圧：吸気の終わり 『プラトー圧』
一時的に息どめ：人工呼吸器→肺胞の
空気の流れが停止
従って，肺胞内圧＝回路内圧
≦30 cmH2Oが目標。 圧 時間 VCVの場合 PCVの場合：吸気流量0となった時点の気道内圧=プラトー圧
→気道ピーク圧≦30 cH2Oで代用も可？（※海老原の私見です）
#21.
補足：挿管・人工呼吸器管理中は閉鎖式回路を使いましょう 気管内吸引時の
飛沫感染（5 μm以上の粒子による）
e.g., インフルエンザウイルス, 風疹ウイルス,
ムンプスウイルス, 髄膜炎菌 etc.
空気感染（5 μm以下の粒子による）
e.g., SARS-CoV-2？, 麻疹ウイルス, 水痘-帯状
疱疹ウイルス, 結核
を予防する為にも重要です。
#22.
人工呼吸器管理について学びたいなら 『Dr.竜馬の病態で考える人工呼吸器管理』
田中竜馬 著; 羊土社
※ ＋αで学びたい人向け
『やさしくわかるECMOの基本』
氏家良人, 小倉崇以, 青景聡之 著; 羊土社
