#4.
心不全とは 心臓のポンプ機能がうまく働かず
全身の血液の循環が滞ってしまう状態！ 体液は少なからず貯留し、利尿剤が必要 尿量を増加させる薬
#5.
フロセミド(ラシックス) ・ヘンレ上行脚を阻害(Na,K再吸収阻害)
・利尿薬(体液貯留時)の基本
・安定時は1T(20mg)/日で内服開始
入院時は1A(20mg)/日で注射開始
・心不全の予後改善効果はなし
(だいたい腎前性？腎不全になる) 体液貯留ある場合は最小量で随時使用 糸球体 遠位尿細管 ヘンレ上行脚 ヘンレ下行脚 集合管 低Na,低Kに注意 症状みて調整 尿量みて調整 ループ利尿薬 Last six
(6時間作用続く)
#6.
アゾセミド(ダイアート) 腸管浮腫やゆっくり利尿させたいときなど！ 糸球体 遠位尿細管 ヘンレ上行脚 ヘンレ下行脚 集合管 ・ヘンレ上行脚を阻害(Na,K再吸収阻害)
・フロセミドの長期作用型
・安定時は1T(30mg)/日で内服開始
・腸管浮腫でも吸収されやすい？ HOCM、高齢者など ループ利尿薬 低Na,低Kに注意 症状みて調整
#7.
スピロノラクトン(アルダクトン) ・遠位尿細管に作動する(別名抗アルドステロン薬)
・1T(25mg)/日から開始
・心不全の予後改善効果(EF 35%以下は特に)
・女性化乳房に注意
・K保持性で高K血症気味になる(腎不全に注意) 高度腎不全や高Kなければ
心不全にはとりあえず導入が無難 糸球体 遠位尿細管 ヘンレ上行脚 ヘンレ下行脚 集合管 カリウム保持性利尿薬 原発性アルドステロン症にも これのみ高K血症になる 利尿作用は弱め
#8.
エプレレノン(セララ) スピロノラクトンで副作用出たときに使用？ 糸球体 遠位尿細管 ヘンレ上行脚 ヘンレ下行脚 集合管 ・遠位尿細管に作動する(別名抗アルドステロン薬)
・0.5T(25mg)/日で開始
・心不全の予後改善効果(EF 35%以下は特に)
・スピロノラクトンより選択性高い
・添付文章が厳しい 副作用出にくい 腎不全やK製剤併用で禁忌 利尿作用は弱め 原発性アルドステロン症にも カリウム保持性利尿薬 これのみ高K血症になる
#9.
トリクロルメチアジド(トリスメン) 降圧目的でないなら利尿剤としては後の方 糸球体 遠位尿細管 ヘンレ上行脚 ヘンレ下行脚 集合管 サイアザイド系利尿薬 ・遠位尿細管を阻害(Na,K再吸収阻害)
・降圧剤の第一選択の1つ(塩分感受性に良い)
・0.5T(1mg)/日から開始
・心不全の予後改善効果はなし
(だいたい腎前性？腎不全になる) スピロノラクトンと阻害する輸送体が違う
#10.
トルバプタン(サムスカ) ・集合管(水の再吸収)に作用・阻害
・新しい薬、薬価が高い(1000-2000円/1T)
・1T(7.5mg)/日から使用
・尿崩症や高Na血症リスクあり(1週間ほど入院)
・心不全予後改善効果はない
(長期/高容量フロセミドよりは併用がいいらしい)
低Na血症、全身性浮腫、フロセミド反応✗には併用◎ 糸球体 遠位尿細管 ヘンレ上行脚 ヘンレ下行脚 集合管 これのみ高Na血症になる その後割りと安定 使用はフロセミドと併用が基本 内服のみ
#11.
カルペリチド(ハンプ) ・心房筋からのhANPで利尿作用
・腎保護作用？心保護作用？
・降圧+利尿というイメージ
(フロセミド+ニトログリセリンみたい)
・0.025γくらいで使うことが多い
(2V(2000)+注射水10ml+5%ブドウ糖40ml 2ml/hr) 使用はフロセミド反応✗+内服不可±血圧高値くらい？ 糸球体 遠位尿細管 ヘンレ上行脚 ヘンレ下行脚 集合管 注射薬のみ 日本で発明 あまり量変えない？ 1V 1700円くらいと高め
#12.
ここからはコラム的な！
#13.
強心薬の利尿作用 ・強心薬単剤でも利尿作用！
・血圧upしたら利尿薬も使用しやすい
・ドブタミン 2γくらい～
(100mg 3A + ブドウ糖35ml 1ml/hr)
・オルプリノン(コアテック) 0.1γ～
(5mg 2A + ブドウ糖40ml 1.5ml/hr) 低心機能の利尿には強心薬も検討を！ β阻害薬使用していると効きにくい 腎不全あると使用しにくい
#14.
利尿剤の指標 ・左心不全→肺うっ血(肺が湿る感じ)
→レントゲンでのうっ血、酸素化、呼吸数が指標
・右心不全→胸水(肺が水に浮いてる感じ)
→レントゲンでの胸水、体重、下腿浮腫
＋
急性期は－バランスに！(2000ml/日も尿あると安心) 尿量に加え、その人の指標がどれか確認を！
#15.
急性期の利尿薬の選び方 ・基本はフロセミド(ラシックス)
・フロセミド40mgで×なら100mg or トルバプタン
・低Na血症あればトルバプタン併用
低K血症あればソルダクトン併用(+K補充) 初期治療はとりあえずフロセミド スピロノラクトンの静注薬
#16.
利尿薬の内服と注射の違い ・フロセミドは1T(20mg) ≒ 0.5A(10mg)
・スピロノラクトンは換算表ないらしい
・急性期は腸管浮腫あり吸収悪い
・注射の方が効果判定は当然早い 入院した急性期はとりあえず注射がよい 元々の内服は一旦止めて調整しても、
注射と併用しながらでもどちらでも良い
#17.
利尿剤多剤併用の力！ ・利尿薬の導入順としてはだいたい以下
スピロノラクトン
→フロセミド
→トルバプタン
→トリクロルメチアジド(サイアザイド系)
めちゃくちゃ利尿することがある！ 全ての受容体blockすると最後の利尿に期待！？ 糸球体 遠位尿細管 ヘンレ上行脚 ヘンレ下行脚 集合管
#18.
フロセミドは何mgまで使える？ ・腎不全あれば特に高容量必要
・500mg/日(原液を持続投与)までしたことある
・200mg/日超えるのは少しイマイチ
・往診で100mg静注も見たことがある 高容量は使用できるが他剤も考慮を！
#19.
最後の砦、マンニトール 【内服薬】
フロセミド、スピロノラクトン
トリクロルメチアジド、トルバプタン
【注射薬】
フロセミド、スピロノラクトン、カルペリチド マンニトールという注射薬もある 挿管中は胃管から？ 注射開発中 ただし適応外使用 それならCHDF(持続透析の方がよさそうだ)
#20.
まとめ ・心不全急性期はフロセミド(ラシックス)だが とりあえず尿が安全に出ればよい
・スピロノラクトンはない理由はない
・トルバプタン(サムスカ)やSGLT2阻害薬に期待
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