#3 心不全の利尿薬の使い方

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#3 心不全の利尿薬の使い方

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  具体的・感覚的に 循環器医が解説します 心不全の利尿薬の 使い方 循環器内科医 “うし先生”の 循環器薬の選び方・使い方シリーズ

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  注釈 【自己紹介】 某市中病院勤務の循環器内科医師のうしです。 だいたい中堅くらいです。 【動画のモットー】 細かいデータ＜フィーリング 【ペット】 オカメインコ いいねやチャンネル登録お願いします！

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  今回は研修医・内科医師だけでなく 全職種向けに 利尿剤の実際の使い方を 説明します！ 薬剤ごと+質問

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  心不全とは 心臓のポンプ機能がうまく働かず 全身の血液の循環が滞ってしまう状態！ 体液は少なからず貯留し、利尿剤が必要 尿量を増加させる薬

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  フロセミド(ラシックス) ・ヘンレ上行脚を阻害(Na,K再吸収阻害) ・利尿薬(体液貯留時)の基本 ・安定時は1T(20mg)/日で内服開始 　入院時は1A(20mg)/日で注射開始 ・心不全の予後改善効果はなし 　(だいたい腎前性？腎不全になる) 体液貯留ある場合は最小量で随時使用 糸球体 遠位尿細管 ヘンレ上行脚 ヘンレ下行脚 集合管 低Na,低Kに注意 症状みて調整 尿量みて調整 ループ利尿薬 Last six (6時間作用続く)

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  アゾセミド(ダイアート) 腸管浮腫やゆっくり利尿させたいときなど！ 糸球体 遠位尿細管 ヘンレ上行脚 ヘンレ下行脚 集合管 ・ヘンレ上行脚を阻害(Na,K再吸収阻害) ・フロセミドの長期作用型 ・安定時は1T(30mg)/日で内服開始 ・腸管浮腫でも吸収されやすい？ HOCM、高齢者など ループ利尿薬 低Na,低Kに注意 症状みて調整

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  スピロノラクトン(アルダクトン) ・遠位尿細管に作動する(別名抗アルドステロン薬) ・1T(25mg)/日から開始 ・心不全の予後改善効果(EF 35%以下は特に) ・女性化乳房に注意 ・K保持性で高K血症気味になる(腎不全に注意) 高度腎不全や高Kなければ 心不全にはとりあえず導入が無難 糸球体 遠位尿細管 ヘンレ上行脚 ヘンレ下行脚 集合管 カリウム保持性利尿薬 原発性アルドステロン症にも これのみ高K血症になる 利尿作用は弱め

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  エプレレノン(セララ) スピロノラクトンで副作用出たときに使用？ 糸球体 遠位尿細管 ヘンレ上行脚 ヘンレ下行脚 集合管 ・遠位尿細管に作動する(別名抗アルドステロン薬) ・0.5T(25mg)/日で開始 ・心不全の予後改善効果(EF 35%以下は特に) ・スピロノラクトンより選択性高い ・添付文章が厳しい 副作用出にくい 腎不全やK製剤併用で禁忌 利尿作用は弱め 原発性アルドステロン症にも カリウム保持性利尿薬 これのみ高K血症になる

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  トリクロルメチアジド(トリスメン) 降圧目的でないなら利尿剤としては後の方 糸球体 遠位尿細管 ヘンレ上行脚 ヘンレ下行脚 集合管 サイアザイド系利尿薬 ・遠位尿細管を阻害(Na,K再吸収阻害) ・降圧剤の第一選択の1つ(塩分感受性に良い) ・0.5T(1mg)/日から開始 ・心不全の予後改善効果はなし 　(だいたい腎前性？腎不全になる) スピロノラクトンと阻害する輸送体が違う

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  トルバプタン(サムスカ) ・集合管(水の再吸収)に作用・阻害 ・新しい薬、薬価が高い(1000-2000円/1T) ・1T(7.5mg)/日から使用 ・尿崩症や高Na血症リスクあり(1週間ほど入院) ・心不全予後改善効果はない 　(長期/高容量フロセミドよりは併用がいいらしい) 低Na血症、全身性浮腫、フロセミド反応✗には併用◎ 糸球体 遠位尿細管 ヘンレ上行脚 ヘンレ下行脚 集合管 これのみ高Na血症になる その後割りと安定 使用はフロセミドと併用が基本 内服のみ

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  カルペリチド(ハンプ) ・心房筋からのhANPで利尿作用 ・腎保護作用？心保護作用？ ・降圧+利尿というイメージ 　(フロセミド+ニトログリセリンみたい) ・0.025γくらいで使うことが多い 　(2V(2000)+注射水10ml+5%ブドウ糖40ml 2ml/hr) 使用はフロセミド反応✗+内服不可±血圧高値くらい？ 糸球体 遠位尿細管 ヘンレ上行脚 ヘンレ下行脚 集合管 注射薬のみ 日本で発明 あまり量変えない？ 1V 1700円くらいと高め

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  ここからはコラム的な！

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  強心薬の利尿作用 ・強心薬単剤でも利尿作用！ ・血圧upしたら利尿薬も使用しやすい ・ドブタミン 2γくらい～ 　(100mg 3A + ブドウ糖35ml 1ml/hr) ・オルプリノン(コアテック) 0.1γ～ 　(5mg 2A + ブドウ糖40ml 1.5ml/hr) 低心機能の利尿には強心薬も検討を！ β阻害薬使用していると効きにくい 腎不全あると使用しにくい

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  利尿剤の指標 ・左心不全→肺うっ血(肺が湿る感じ) 　→レントゲンでのうっ血、酸素化、呼吸数が指標 ・右心不全→胸水(肺が水に浮いてる感じ) 　→レントゲンでの胸水、体重、下腿浮腫 　　　　　　＋ 急性期は－バランスに！(2000ml/日も尿あると安心) 尿量に加え、その人の指標がどれか確認を！

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  急性期の利尿薬の選び方 ・基本はフロセミド(ラシックス) ・フロセミド40mgで×なら100mg or トルバプタン ・低Na血症あればトルバプタン併用 　低K血症あればソルダクトン併用(+K補充) 初期治療はとりあえずフロセミド スピロノラクトンの静注薬

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  利尿薬の内服と注射の違い ・フロセミドは1T(20mg) ≒ 0.5A(10mg) ・スピロノラクトンは換算表ないらしい ・急性期は腸管浮腫あり吸収悪い ・注射の方が効果判定は当然早い 入院した急性期はとりあえず注射がよい 元々の内服は一旦止めて調整しても、 注射と併用しながらでもどちらでも良い

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  利尿剤多剤併用の力！ ・利尿薬の導入順としてはだいたい以下 　スピロノラクトン 　→フロセミド 　→トルバプタン 　→トリクロルメチアジド(サイアザイド系) 　　　　　　　　　　 めちゃくちゃ利尿することがある！ 全ての受容体blockすると最後の利尿に期待！？ 糸球体 遠位尿細管 ヘンレ上行脚 ヘンレ下行脚 集合管

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  フロセミドは何mgまで使える？ ・腎不全あれば特に高容量必要 ・500mg/日(原液を持続投与)までしたことある ・200mg/日超えるのは少しイマイチ ・往診で100mg静注も見たことがある 高容量は使用できるが他剤も考慮を！

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  最後の砦、マンニトール 【内服薬】 フロセミド、スピロノラクトン トリクロルメチアジド、トルバプタン 【注射薬】 フロセミド、スピロノラクトン、カルペリチド マンニトールという注射薬もある 挿管中は胃管から？ 注射開発中 ただし適応外使用 それならCHDF(持続透析の方がよさそうだ)

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  まとめ ・心不全急性期はフロセミド(ラシックス)だが　とりあえず尿が安全に出ればよい ・スピロノラクトンはない理由はない ・トルバプタン(サムスカ)やSGLT2阻害薬に期待 ・質問あればコメント欄にお願いします！ いいねやチャンネル登録も…