小児科外来で使う抗菌薬

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小児科外来で使う抗菌薬

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  小児科外来で使う 抗菌薬 鈴木政志

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  このスライドの対象者 ● 小児科をローテートする研修医 ● 小児科外来未経験の後期研修医 ● 外勤先等で内科・小児科外来を担当する医師 このスライドを読むとわかること ● 小児科外来で覚えておくべき抗菌薬とその用量 ● 小児科外来での抗菌薬の適応

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  結論 まずはアモキシシリン(AMPC)とセファレキシン(CEX)を覚えよう。 用量はAMPCもCEXも40mg/kg/dayで覚えよう。 AMPCを使う感染症 → 溶連菌性咽頭炎、急性中耳炎 CEXを使う感染症 → 膀胱炎、皮膚感染症

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  AMPCを使う感染症① 溶連菌性咽頭炎 起因菌 A郡溶血性連鎖球菌 症状 発熱、咽頭痛、腹痛、嘔吐、皮疹 咽頭痛を訴えずに腹痛と嘔吐を主訴に受診する症例も経験する。 所見 咽頭発赤、扁桃発赤、扁桃腫大、イチゴ舌 診断 咽頭培養がgold standard しかし、迅速抗原検査で済ませることが多い。

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  AMPCを使う感染症① 溶連菌性咽頭炎 Modified Centor criteria 項目 点数 38℃以上の発熱 ＋１ 咳がない ＋１ 前頸部リンパ節腫脹と圧痛 ＋１ 扁桃腫大・浸出物 ＋１ 3~14歳 ＋１ 15~44歳 ＋０ 45歳〜 項目に3歳未満がないことに注目。 3歳未満では溶連菌による咽頭炎の頻度は 低いので基本的に考えなくてもOK。 –１ Modified Centor criteriaは小児では否定的な論文もあるが、溶連菌を疑う症状、所見として参考にはなる。

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  ！ K EC CH 発熱、咽頭痛 →なんとなく AMPCはNG。 伝染性単核球症を忘れずに。 EBV CMV 伝染性単核球症に対して アミノペニシリン系抗菌 薬を使用すると薬疹が出 現する。 咽頭炎の診断でなんとな くAMPC処方はNG。

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  AMPCを使う感染症② 急性中耳炎 起因菌 肺炎球菌、インフルエンザ菌 モラクセラカタラーリス等 症状 発熱、耳をさわる、耳漏など 発熱と咳、鼻で受診後、熱がなかなか下がらない時にも疑おう。 所見 鼓膜の発赤、膨隆、耳漏 診断 上記鼓膜所見で診断する。

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  CEXを使う感染症① 皮膚感染症(蜂窩織炎) 起因菌 表皮ブドウ球菌 症状 皮膚の発赤、腫脹、熱感、疼痛 所見 血液検査でWBC、CRP上昇(ないことも多い) 診断 身体診察と病歴聴取 発赤、腫脹、疼痛のある部位に虫刺されなど、皮膚バリアの障害を確認できればなおよし。

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  CEXを使う感染症② 膀胱炎 起因菌 大腸菌、クレブシエラ、腸球菌 症状 排尿時痛、頻尿、残尿感 尿意切迫感、切迫性尿失禁 所見 尿混濁、膿尿/細菌尿 診断 尿培養が大事。

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  ！ K EC CH 小児科外来で 絶対に使わない 抗菌薬 第3世代セフェム系抗菌薬は 使わない！ 第3世代セフェム系抗菌薬は髄 膜炎に対する最終兵器。 適当に外来で処方して耐性菌 が増えると治せたはずの病気 が治せなくなってしまう！ さらに第3世代セフェム系抗菌 薬は内服してもほとんど吸収 されず、うんちとなって排泄 される。

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  ！ K EC 診断基準 CH ・発熱 ・両側眼球結膜充血 ・口唇、口腔所見 ・発疹(BCG含む) 川崎病を 頭に入れておこう ・手足の硬性浮腫、紅斑 ・非化膿性頸部リンパ節腫脹 →5/6項目以上で診断 小児科外来に慣れてないと忘れがち 治療 免疫グロブリン大量投与 →入院加療が必要。

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  で こ き れ れ も ば ！ クラリスロマイシン (CAM) 用量 15mg/kg/day 分2 使う疾患 マイコプラズマ肺炎 百日咳 マイコプラズマ 学童期のしつこい咳が特徴的。 迅速抗原検査、LAMP法、ペア血清で診断 可能。 迅速抗原検査は感度が70~80%と高くない ことに注意。 百日咳 生後6ヶ月未満の顔を真っ赤にするほど連続 する咳。 特に四種混合ワクチン接種前の生後２ヶ月 未満は要注意。 採血で白血球>15,000/μL、リンパ球>70% で疑う。 LAMP法や培養で診断する。 無理せず小児科のある総合病院への紹介も 考慮しよう。

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  Take Home Message 小児科外来はAMPCとCEXだけ覚えれ ばとりあえずOK！ 第3世代セフェムは使わない！ 発熱の鑑別に川崎病を忘れずに！ 余裕があればCAMも覚えておこう。

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  参考文献 ● ● ● ● ● ● Mclsaac WJ, et al: Aclinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. Can Med Assoc J 1998; 158: 75-83. 井上紳江: 抗原迅速検査はだれにする?: A群レンサ球菌.チャイルドヘルス 21(9): 658-661, 2018. 小児急性中耳炎ガイドライン2018 川崎病 診断の手引き 岡田隆文: 肺炎マイコプラズマ肺炎の典型例: 小児内科 51(2): 229-231, 2019. 中野貴司: 百日咳: 臨床と微生物 47(1): 65-70, 2020