熱性けいれんと重症中枢神経感染症の見分け方(小児感染症＆産婦人科　マスト&ミニマムレクチャースライド)

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熱性けいれんと重症中枢神経感染症の見分け方(小児感染症＆産婦人科　マスト&ミニマムレクチャースライド)

1. 小児感染症＆産婦人科 マスト＆ミニマムレクチャー 熱性けいれんと重症中枢神経感染症の⾒分け⽅ 国⽴感染症研究所 実地疫学研究センター × (注)本レクチャーの内容は個⼈の⾒解に基づいて作成しています。 ⼤⽵正悟 ×

2. 突然ですが、、、 あなたは東京都の 休⽇・夜間⼩児救急センターに 勤務している医師です。 2022年8⽉4⽇、 発熱と「のどが痛い」と話す 5歳の男の⼦が受診しました。 家族内でも両親が喉の違和感を 訴えています。 What your diagnosis︖ というか何っぽい︖ ①インフルエンザウイルス感染症 ②RSウイルス感染症 ③アデノウイルス感染症 ④COVID-19

3. ・ ・・ おそらくCOVID-19っぽいでしょう

4. 今回のレクチャーのマスト＆ベスト 「◯◯っぽい」の⾔語化を常に意識する なぜ「COVID-19っぽい」と思うのか？ なぜ「細菌性髄膜炎っぽい」と思うのか？ なぜ「単純ヘルペス脳炎っぽい」と思うのか？ 検査前確率(疫学・病歴・臨床所⾒)

5. COVID-19のオミクロン株はけいれんの頻度がまあまあ⾼い オミクロン流⾏期に南アフリカの複数病院に⼊院した 31%がけいれん(発熱、咳に次ぐ) 13歳以下の138名中、 PMID: 35189083 デルタ流⾏期 オミクロン流⾏期 1-4歳 3.0% 5-11歳 0.0% 9.4% 3.5% けいれんの頻度 ⽇本⼩児科学会 レジストリ [Link] (n=1,241⼈) (n=1,058) 現在の流⾏状況からはけいれん患者がさらに増えていくかも

6. 「⼩児は”軽症”が多い」とは⾔うけれど… 新潟⼤学⼩児化学教室twitterより 熱性けいれんを始めて⾒た親は「軽症」と思うのか…︖

7. 小児感染症医 詳 説明 ①そもそも熱性けいれんとは︖ ②熱性けいれんを⼼配している ご家族への声かけはどのようにしてあげればよいか︖ 診断と治療社 ③熱性けいれんと重症中枢神経感染症の⾒分け⽅ 〜細菌性髄膜炎と新⽣児ヘルペスウイルス感染症について〜

8. 熱性けいれんとは︖ 熱性けいれんガイドライン2015 熱性けいれんの疫学・特徴 ・⽇本では⼩児の7-10%で発症する ・発症年齢は⽣後6か⽉〜5歳 ・家族内発症が多い ・全⾝性 (左右対称性) ・持続は2-3分以内 ・再発は30%程度

9. 単純型熱性けいれん 全⾝性 (左右対称) 複雑型熱性けいれん 発作様式 焦点性発作 ・⽚側性 ・眼球偏位 ・⼀点凝視 2-3分以内 持続時間 15分以上持続 (5分以上とも⾔う) 24時間以内に1回 反復する頻度 24時間以内に複数回反復 複雑型の⽅が中枢神経感染症が背景にある可能性が上がる

10. 熱性けいれんで重要な「説明処⽅」① Q. どんな時に救急⾞を呼べばいいですか︖ A. 5分以上のけいれんの場合とよく⾔われますが、 時計を⾒る余裕がないと思いますので、 「⻑いな、不安だ」と思ったら呼んで下さい。 救急⾞到着時に⽌まっていたら、みんなハッピーです。 また、⾒た⽬のけいれんが⽌まっても30分以上意識が ぼーっとしている時は医療機関を受診して下さい。

11. 熱性けいれんで重要な「説明処⽅」② Q. 解熱剤は使⽤してもいいですか︖ けいれんを予防する薬との順番はありますか︖ A. 使って全然構いません。ただし、 順番をけいれん予防の座薬を使ってから、 30分以上後に解熱剤の座薬を使⽤するように して下さい。 ・アセトアミノフェン坐剤を先に使⽤してしまうと、ジアゼパム坐剤の吸収が遅延する ・解熱剤使⽤による熱性けいれんの予防効果はメタアナリシスでも「限定的」とされる PMID: 33125519

12. 熱性けいれんで重要な「説明処⽅」③ Q. けいれんが再発頻度は︖ 再発したらどうすれば良いですか︖ A. ⼀般的に30%程度です。 唾液が垂れ込むこともあるので、横にしてあげて下さい。 もし可能であれば、携帯などで動画を撮影するなど けいれんの様⼦を観察してもらえると嬉しいです。 ＜熱性けいれんの再発予測因⼦＞ 以下を認めなければ再発率は15% ・両親いずれかの熱性けいれんの既往 ・1歳未満の発症 ・発熱から発作までの間隔が1時間以内 ・発作時体温が39℃以下 熱性けいれんガイドライン2015 PMID: 34131913

13. 熱性けいれんと重症中枢神経感染症の⾒分け⽅ Gold Standard 髄液培養(またはPCR) 完全に除外するには必要です ただ、全例髄液検査するのもなあ…

14. 熱性けいれんと重症中枢神経感染症の⾒分け⽅ Gold Standard 髄液培養(またはPCR) 完全に除外するには必要です ・ ・・ Point︓重症中枢神経感染症っぽい＝事前確率を⾼める要素 けいれん⾃体の特徴 ⻑い、熱がない、⽚側、 頓挫後も意識がおかしい etc. 疫学・病歴・臨床所⾒ etc.

15. 初発の単純型熱性けいれん ≠ 中枢神経感染症 ⽣後6-72か⽉の単純型熱性けいれん CNS感染症 の平均有病率 細菌性髄膜炎の平均有病率 とは⾔えそう 911例 0.2% 0.2% NNT︓1109 PMID: 23383133 複雑型熱性けいれん 718例 CNS感染症 の平均有病率 細菌性髄膜炎の平均有病率 NNT︓1⼈に効果が現れるまでに何⼈に介⼊する必要があるか 2.2% 0.6% NNT 180 PMID: 23383133 PMID: 19117854

16. ⽇本で細菌性髄膜炎に出会う機会は稀 ⼊院患者のうち 0.04 ％ 死亡率 1-10% 神経学的後遺症 up to 50% PMID: 28456490 出会った時のことをイメージしておく

17. 細菌性髄膜炎を“いつ”疑うか 病歴 ・新⽣児(⺟のGBS保菌) ・予防接種未接種 ・頭部外傷歴 ・集団⽣活歴 ・⺟、医師の違和感 症状 ・vital異常(頻呼吸、頻脈など) ・Not doing well ・けいれん ・⼤泉⾨膨隆などの典型的所⾒ 「○○＝細菌性髄膜炎」なんてものはない︕ これこそ⼩児感染症診療 総合的判断

18. 細菌性髄膜炎の症状 症状 乳児 ⼩児 成⼈ 頭痛 NA 34-98 9-54 14-42 16-62 15-92 88-97 40-80 NA 19-41 31-87 42-97 50-88 NA 5-21 発熱 項部硬直 ⼤泉⾨膨隆 けいれん Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases 8th 症状だけでの除外も困難

19. Not doing wellとは〜「ぐったり」からの脱却〜 PAT：ぐったり ぐったりしており、 細菌性髄膜炎を強く疑う ⾷べない、寝ない、遊ばない 泣き声が⼩さい、弱い 顔⾊が悪い 視線が合わない 呼び掛けても反応が乏しい 筋緊張低下 ⾔語化を意識する ⺟からの「普段と違う」 HAPPY!こどものみかた 第2版

20. 細菌性髄膜炎の検査 検査のGold standard 髄液検査・培養 全⾝状態不良や⼈⼿不⾜ ⾎液培養 で代⽤する ・髄液検査採取で抗菌薬が遅れないように。 ２セット採取→抗菌薬→髄液検査 ・その分⾎液培養

21. 抗菌薬投与後に髄液が無菌状態になるまでの時間 1.0 無菌状態の 割合 0.5 0 髄膜炎菌 肺炎球菌 GBS 2時間 4時間 6時間 24時間 48時間 抗菌薬投与後の時間 髄液培養より抗菌薬を優先して良い PMID: 11694698

22. ⾎液培養陰性では細菌性髄膜炎を完全には否定できない 血液培養陰性であったため 細菌性髄膜炎は否定 抗菌薬を髄膜炎量から減量 ⾎液培養は細菌性髄膜炎で 60-90%が陽性となる。 10-40%は⾎培陰性の細菌性髄膜炎 PMID: 31303534

23. 細菌性髄膜炎の微⽣物/治療 抗菌薬 髄膜炎 臓器 患者 原則 髄液移⾏性に注意 ⽉齢・予防接種歴で 微⽣物が⼤きく変わる 微⽣物

24. ワクチンによって疫学が変化 細菌性髄膜炎 全体 2009-2010 1.19 肺炎球菌性髄膜炎 0.30 Hib髄膜炎 0.66 本邦の原因微⽣物の割合(2015年時点) 2013-2015 0.37 ↓ 0.09 ↓ 0.01 ↓ 1000⼊院患者数あたりの発⽣数 33% GBS 肺炎球菌 25% →ワクチンに含まれない株が問題 10% PMID: 28456490 E. coli

25. 細菌性髄膜炎の治療︓Empirical therapy 年齢(予防接種) グラム染⾊所⾒ 3point ⾃施設のアンチバイオグラム

26. 細菌性髄膜炎の治療︓Empirical therapy 年齢 + グラム染⾊所⾒ + アンチバイオグラム 年齢 起因菌 Empirical therapy 1か⽉未満 GBS、⼤腸菌、リステリア ABPC+CTX 1-3か⽉ 肺炎球菌、インフルエンザ桿菌 CTX+VCM 3-23か⽉ 肺炎球菌、髄膜炎菌 CTX+VCM 2歳以降 GBS、⼤腸菌、リステリア インフルエンザ桿菌 リステリア 肺炎球菌、髄膜炎菌、 リステリア CTX+VCM

27. 忘れてはいけない”髄液移⾏性” 抗菌薬 ABPC CTX CTRX CFPM VCM MEPM CEZ 脳脊髄腋/⾎液(％) 13% 20% 10% 20% 20% 30% 1-4% The Sanford guide to antimicrobial therapy

28. 時間の関係上細菌性髄膜炎の 詳しい治療・フォローアップについては書籍にて︕ ・なぜCTX＋VCMなのか︖ ・微⽣物ごとの治療期間 ・ステロイドの話 ・re-tapは必要な症例は︖ ・外来フォローの⽅針は︖

29. 単純ヘルペスウイルス脳炎 新⽣児ヘルペスウイルス感染症

30. ⼩児のHSV脳炎に出会うのはさらに稀 0.0003 ％ (1/ 25〜50万⼈) ⾶⾏機事故に遭う確率より低い PMID:15685145 新⽣児ヘルペス感染症は3,000〜20,000出⽣に1例 PMID:11925091 僕もHSV脳炎は成⼈のみ経験し、 新⽣児HSV感染症は2例経験

31. 新⽣児ヘルペスウイルス感染症の3病系 頻度 発症時期 症状 注意事項 表在型 播種性 中枢神経病型 45% 25% 30% ⽣後1〜2週程度 ⽣後1〜2週程度 ⽪膚、眼、⼝に 限局した病変 (80%以上) 多臓器障害 肺・肝・CNS ⽣後2〜3週間 最⼤⽣後6週 限局したCNS ＋⽪膚病変 初期は⽪膚症状を⽋く 最⼤⽣後42⽇(多くは1か⽉まで)に発症 Red book 2021

32. 新⽣児ヘルペスウイルス感染症の症状 発熱 初発症状 哺乳⼒低下 ⽪疹 肝機能障害 呼吸障害 続発症状 出⾎傾向 ⽪疹 けいれん 56% 28% 24% 24% 36% 36% 12% 25% 発熱 5割 けいれん 2割 ⽪疹 2割 やはり⾮特異的 PMID: 23429560

33. ・・ ・ 新⽣児ヘルペスウイルス感染症っぽいサイン ⽣後42⽇未満の発熱 ＋①〜③のいずれか ①中枢神経症状(特に⽚側性のけいれん) ②異常な髄液検査所⾒ ③⽔疱性発疹(家族も含む) 25%にのみ 認める Red book 2021 後遺症を考慮して、僕は少しでも疑った場合は 髄液PCR検査を提出して治療を⾏なっています (新⽣児 ACV 60 mg/kg/回 分3 21⽇間)

34. Take home message ・何が「重症中枢神経感染症っぽい」のかを⾔語化する そのためのポイントが、 ①けいれんの特徴、②疫学、③病歴、④臨床所⾒ ・熱性けいれんは初期対応だけでなく保護者への説明処⽅も とても重要な⼩児科医の役割