肘内障

テキスト全文

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  肘内障 鈴木政志 日本小児科学会専門医 @qN4eLNevmbBfew

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  このスライドの対象者 ● ● ● 当直や外勤先で専門外だけど小児を診察する医師 小児科、整形外科をローテート中の初期臨床研修医 小児科後期専攻医 このスライドのゴール ● ● 肘内障の診断、整復、保護者への説明ができるようになる。 整復できなかった時にも対応できるようになる。

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  目次 1. 2. 3. 4. 5. 肘内障とは 肘内障の診断 肘内障の整復 肘内障の整復できなかった時 肘内障を帰す時の説明事項

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  肘内障とは 近位腕橈関節で橈骨頭が輪状靭帯から亜脱臼した状態。 橈骨 輪状靭帯 尺骨 上腕骨 ● ● ● 0~4歳に多い。 肘を伸展位で長軸方向に牽引された時に発症しやすい。 上肢を動かさないなど典型的な症状を有する。

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  肘内障の診断 典型的な病歴を有し、上肢を動かさず、肘関節の腫脹がない。 典型的な病歴 「手を繋いでいる時に転倒しそうになり、手を引っ張った。」 「走り出すこどもを引き戻そうと手を引っ張った。」 「寝返りで上肢を巻き込んだ。」 手を引っ張る以外にも「寝返り」は典型的な病歴である。 典型的な痛がり方、所見 上肢を動かさない。 患側肘関節を軽度屈曲させる。 健側上肢で患側上肢を支える。 肘関節の腫脹がない。 病歴と所見で診断することが多いが、 超音波検査で嵌頓する輪状靭帯を確認す ること、レントゲン検査で骨折のないことを 確認することが有用な場合もある。

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  肘内障の超音波診断 回内筋が腕橈関節内に引き込まれるJサイン プローブを肘屈側、外側 (腕頭関節)にあてて、Jサインがあれば診断。 回外筋 回外筋が腕頭関節内に引き込まれる =Jサイン 橈骨頭 橈骨頭 上腕骨小頭 健側 上腕骨小頭 患側 整復後にJサイン消失を確認する。年長児など、非典型例では重宝する。

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  肘内障の整復 回内法をやってみてダメなら回外法、またはその逆。 Step1 患者の肘関節を持ち、整復する人間の親指で橈骨頭を押さえる。 Step2 回内法 患児の親指が床に 向くぐらい回内させ た状態で肘関節を 屈曲させる。 回外法 患児の前腕を回外させ た状態で肘関節を屈曲さ せる。 Step3 整復できたか確認する。 整復できなかった場合は、初回整復操作と反対動作を行う。 つまり、回内法でダメだったら回外法、回外法でダメだったら回内法を行う。

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  回内法？ 回外法？ どちらでも構わない。しかし、これから習得するのであれば回内法から始めよう。 回内法が回外法に比べ初回整復率と整復失敗後の整復成功率が高いことを報告す るコクランレビューもある。しかし、バイアスのリスクが大きく、エビデンスレベルは低い とされる。 このスライド作成者は回内法から試して、ダメなら回外法、というやり方にしていますが、どちらでも良いと思います。 経験豊富な整形外科の先生は回外法で慣れている先生も多く、そういった経験豊富な先生から教えてもらえる機会 があるなら、まずは回外法から習得していくのでも構わないでしょう。

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  整復の勉強方法 YouTubeで勉強すべし！ 上級医がいる/いないに関わらず、 初めて自分でやる時は必ずYouTubeで手技を確認しよう。 個人的にわかりやすいのは 「医療法人藍整会 なか整形外科」のYouTube動画。 「肘内法 整復」で検索すると視聴できる。 肘内障だけでなく、 ● ● 多くの手技 West症候群などの特徴的なてんかん などなど、YouTubeは非常に有用な勉強ツールです。

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  整復の確認 「患側の上肢で物を持てる」、「左右差なく上肢を挙上できる」ことを確認する。 Point1 整復時に橈骨頭に置いた親指でクリック音を感じたか確認。 クリック音がなくても整復できていることはあるため、 Point2の事項を必ず確認する。 Point2 患側の上肢で物を持てるか。 左右差なく上肢を挙上できるか。 整復直後は期限が悪く、指示通りに上肢を挙上させてく れるとは限りません。 10−15分待合室で経過観察する。 保護者から離して「抱っこのポーズ」を誘発させる。 などの工夫が役に立ちます。

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  整復できなかった時 むやみに整復を何度も試みない。整復できなければ三角巾で固定し、専門医へ紹介する。 整復できてるけど確認できていない。 ● ● 整復直後は不機嫌だと確認できない。 10分経過観察する。 だっこだっこの姿勢を誘発させる 他疾患の鑑別 ● ● ● 若年性特発性関節炎？ 骨折？ 白血病？ etc... 上記いずれでもない 今すぐ、自分で整復しなくても良い。 院内の他の医師に頼っても良いし、他の医療機関に頼っても良い。 他に頼れる医療機関のない僻地であれば翌朝再診でも OK！ その場合は三角巾で患肢を肘屈曲 90°前腕中間位固定 する。

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  整復できたら帰す前に・・・ 受傷日に明らかにならない骨折の可能性について必ず話しておく。 帰宅前に説明することは下記の通り。 ● ● ● 痛みが1週間程度残ることがある。 受傷日では明らかにならない骨折が潜んでいる可能性がある。 再発も起こりうるため、「手を強く引っ張る」「寝返り」に注意する。 特に最初は分からない骨折が隠れている可能性は必ず説明しよう。 痛みが1週間以上続く場合、関節腫脹が出現する場合などは必ず医療機関を受診するように説明する。

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  Take Home Message 肘内障の受傷起点は手を引っ張られる以 外に「寝返り」もある。 整復できない場合は三角巾固定の上、専 門医へ紹介しよう。 受診日に明らかにならない骨折の可能性 を必ず説明しておく。

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  参考文献 ● ● ● 江口佳孝. 肘内障. 小児内科. 51(10) : 1578-1580, 2019 麻生邦一. 肘内障. 小児科臨床. 71 : 2051-2054, 2018 Krul M, et al: Manupulative interventions for reducing pulled elbow in young children. Cochrane Database Syst Rev 7: 2017