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ベッドサイドからの展開

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13,460

24

2021/1/4
喜舎場 朝雄

沖縄県立中部病院

ベッドサイドでの「聴診」からいかに病態の本質に迫るか?を解説します。

音声付きの講義動画(下記URL)とあわせてご覧ください。

<本スライドの内容>

COPDを疑う情報

気管支喘息と心不全について

間質性肺炎の捉え方

※本スライドは、2020年12月22日のAntaaオンライン配信「ベッドサイドからの展開」の講義スライドです。配信アーカイブは以下よりご覧いただけます。

https://qa.antaa.jp/stream/contents/95


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ベッドサイドからの展開

  1. 1 沖縄県立中部病院 Core Lecture ベッドサイドからの展開 2020年12月22日(火) 沖縄県立中部病院呼吸器内科    喜舎場 朝雄

  2. 本日の内容 COPDを疑う情報 気管支喘息と心不全について 間質性肺炎の捉え方 まとめ 2

  3. 3

  4. 脈拍について 4 体温39.0℃で110/分が基準 呼吸数の約5倍が脈拍数に一致 呼吸数 > 脈 拍 呼吸器疾患が主             脈 拍 > 呼吸数 循環器疾患が主 糖尿病患者ではストレスの割に徐脈 徐脈にするβ遮断薬・カルシウム拮抗薬・ ジギタリス製剤の確認 プレタール・キサンチン誘導体・β刺激薬の吸入は頻脈にする

  5.   呼吸数からわかる事 5 体温が 1℃上昇すると呼吸数は約3.5ずつ 上昇 呼吸数が10/分以下では薬剤の関与を疑う 呼吸数が30回/分以上の場合には呼吸不全の合併が多い 呼吸数が40回/分以上の場合に挿管の  可能性を考慮 敗血症の最も初期の徴候は呼吸数の上昇

  6. 発熱とは 正常の口腔温は36.8℃(98.2℉)で朝夕 での変動は0.5℃以内に留まる 重篤な疾患では正常範囲を逸脱する ACCMとIDSAのICU feverの定義は≧38.3℃ (101℉) 6 Rehman T, et al. Chest 2014;145(1):158-165.

  7. 動静脈の血液ガス 7 上田 剛士先生 他 内科診断リフアレンスより

  8. 労作時呼吸困難から 喫煙歴 同胞の家族歴 職業は? 午前中に喀痰は多い? 睡眠はとれる 糖尿病や循環器疾患が背景にないか? 8

  9. 9 van Buul AR,et al. Eur Respir Rev 2017 Jan 3;26(143). Morning symptoms and COPD severity

  10. 10 川山 智隆先生 第85回日本呼吸器学会九州支部 秋季学術講演会

  11. 11 川山 智隆先生 第85回日本呼吸器学会九州支部 秋季学術講演会

  12. 12

  13.    栄養状態の評価 見た目の栄養状態は大切 特にCOPD(肺気腫型)においてはBMIが低い程(理想体重の85%未満またはBMIが18.5未満)長期予後が悪い 6ヶ月で5kg以上または5%以上の体重 減少は要注意(悪性疾患の合併も含めて) Fast edemaでは低蛋白血症の可能性あり( アルブミン値< 2.2 g/dl )  Pitting edemaなら最低4.5kgの水分過剰 最近の体重増加または顔面・足首・足背の浮腫は肺性心の悪化を考える 13

  14. 14

  15. 75歳 男性 COPD Stage IV 15 200Hz前後の音が多くfine cracklesより粒揃いである

  16. 16 77歳 男性 Thinker’s Sign

  17. COPD Flow-volume curve 17

  18. 18 Lange P,et al. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):111-22.

  19. 19 肺の成長障害とCOPD Lange P,et al. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):111-22.

  20. 20 68歳 男性 COPDの心電図

  21. 21 Alter P,et al. Respir Res. 2019 Mar 27; 20 (1):61.

  22.  高炭酸ガス血症と徴候 基礎値からの変化が重要 △ 5 mmHgの上昇:Hot hand ,  頭痛 △ 10 mmHgの上昇:脈圧の増大 △ 15 mmHgの上昇:Asterexis 22

  23. 23 Barnes T,et al. Chest.2018 Jul;154(1):185-195. 高炭酸ガス血症と臓器への影響

  24. Asterexis 24

  25. 25

  26. 肺野の名称 肺尖部 上肺野 中肺野 下肺野 鎖 骨 第2肋骨前縁 第4肋骨前縁 4 2 4 2 26 杉浦 弘明先生 喜舎場 朝雄編 羊土社 レジデントノート 2016 6月号より

  27. COPD正面像 27 Raoof S, et al. Chest 2012 Feb;141(2):545-58.

  28. COPD側面 28 Raoof S, et al. Chest 2012 Feb;141(2):545-58.

  29. 29 禁煙期間と肺がんリスク Reitsma M, et al. Ann Am Thorac Soc. 2020 Sep;17(9):1126-1132.

  30. 30

  31. 臨床症状 一般に複数の症状がある 症状・強度は時間とともに変化する 症状は夜間や起床時にしばしば悪化する 症状は運動、笑い、アレルゲン、冷気で しばしば誘発される 症状はウイルス感染によりしばしば出現し悪化する 31 GINA 2015より

  32. 56歳 女性 気管支喘息 32 300Hz前後の低い音が多い連続性雑音で500Hz以上の音は殆ど無い

  33. 喘鳴を伴う呼吸困難 過去の季節性の体調の変化 運動後の吸気性呼吸困難は? 風邪の回復に10日以上かかるか? 未明の咳嗽・覚醒 中年女性では嗅覚の低下・薬剤アレルギーを確認 後鼻漏の有無 33

  34. うっ血性心不全 Frothy sputum 最近の体重の変化は? 夜間発作性呼吸困難 労作で倦怠感又は動悸、胸痛? Coarse cracklesを伴うwheeze S3の聴取 Slow edema 34

  35. うっ血性心不全の頸静脈 35

  36. 36 75歳 女性   CHF

  37. 37

  38. 38

  39. STOPBANG Snoring Tiredness Observed BP BMI Age Neck circumference Gender 39 Chung F,et al. Br J Anaesth. 2012 May;108(5):768-75.

  40. 40

  41. 臨床経過 感染症               1週間以内:急性             数週間 : 亜急性         1ヶ月以上:慢性 びまん性肺疾患           1ヶ月以内:急性          1〜3ヶ月:亜急性         3ヶ月以上:慢性 41

  42. 乾性咳嗽と呼吸困難 夜間の咳嗽は少ない はじまると頑固な咳嗽 労作後、動悸を感じやすい 肺底部のcracklesが姿勢により変化し 深吸気で増強する ばち指があれば6ヶ月以上の経過がある 50歳未満で6MWTで歩行距離が250m以下ならCTD・PAHを考慮 42

  43. 43 Marlies Wijsenbeek ATS 2018 PG19

  44. 44 Hypertrophy of middle scalene muscle

  45. 45

  46. 46 喜舎場 朝雄 シン・フィジカル改革宣言 2018 医学書院

  47. 47 徳田 安春先生 秘伝 ! 「胸部 」診察法 総合診療 第27巻 第2号 2017

  48. 48 喜舎場 朝雄 シン・フィジカル改革宣言 2018 医学書院

  49. 49

  50. Fine crackles 吸期後半に聴取され時々、呼気時にも聴かれる 咳嗽には影響されず、重力に依存し口には放散しない 分泌物とは関連せず、画像所見よりも感度がよい事がある 膠原病が背景の場合、側胸部の音が軽微で傍脊椎領域を意識して聴く 50

  51. 51

  52. 52 Auscultation typically reveals bilateral lung base fine crackles, early in the course of ILD and before fibrotic changes appear on HRCT Kishaba T. Respir Investig. 2019 Jul;57(4):300-311.

  53. 53 Crackle polarity carries information about tissue displacement toward or away from the microphone Vyshedskiy A,et.al.Chest. 2009 Jan;135(1):156-164.

  54.  Bronchial breathing Indicates patent airway surrounded by consolidated lung tissue (e.g., pneumonia) or fibrosis 胸部画像所見のair bronchogramに相当する 54 Bohadana A,et al. N Engl J Med. 2014 Feb 20;370(8):744-51.

  55. 聴診のVINDICATE V:Verbal I:Inspiratory N:Normal D:decrescendo I:Incline C:Cardiac A:Avoid bone T:Tactile fremitus E:Egophony 55

  56. 56

  57. 57 Bando M,et al. Respir Investig. 2015 Mar;53(2):51-9.

  58. 58 江頭 玲子 先生 喜舎場 朝雄編 レジデントノート 2016 Vol.18 No.4 CPアングル付近の透過性低下

  59. 59 75歳 男性 IPF

  60. 60 59歳 男性 %FVC 65.9%

  61. 61 Lederer DJ and Martinez FJ. N Engl J Med. 2018 May 10;378(19):1811-1823.

  62. 62

  63. 63 Kishaba T, et al. J Thorac Dis. 2016 Dec;8(12):3596-3604.

  64. 64 Survival curve based on BFR staging Kishaba T, et al. J Thorac Dis. 2016 Dec;8(12):3596-3604.

  65. 76歳 男性 特発性肺線維症 65 1000〜1200Hzの音が多く最高は1800Hz前後で強めの音が多い

  66. 66

  67. 67 各種疾患と間質性肺炎の合併年齢 榎本紀之先生 喜舎場朝雄編 呼吸器ジャーナル 2020 Vo.68 N0.4 p575.

  68. 68 Wang BR,et al. Ann Am Thorac Soc. 2020 Dec;17(12):1620-1628.

  69. 69

  70. 白 紫 赤 a b c 膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020より レイノー現象 70

  71. ゴットロン丘疹・徴候 逆ゴットロン徴候 爪囲紅斑 爪上皮出血点 体幹のむち打ち様紅斑 色素沈着 ポイキロデルマ メカニックスハンド 確認すべき所見と総合的判断が必要 71 横浜市立大学 山口 由衣先生のご厚意により 72

  72. 79歳 男性 抗ARS抗体症候群 72 200〜300Hz前後のやや低めの断続性雑音で音は粒揃いである

  73. 73

  74. 74 Lesson! 胸部画像の読みかた 萩野 昇 先生より 喜舎場 朝雄 編集 

  75. 75 Lesson! 胸部画像の読みかた 萩野 昇 先生より 喜舎場 朝雄 編集 

  76. 膠原病を疑う際の胸部聴診所見 RA・SSでは脊椎近傍をしっかり聴く RAで側胸部のcracklesが強い場合には 間質性肺炎の合併を考える ADMも側胸部のcracklesが先行する場合がある ARS 抗体症候群では傍脊椎領域の副雑音と触覚振盪を上下で比較する SSc・MCTDでは傍胸骨領域のⅡ音の亢進を意識する 76

  77. 60歳 男性 関節リウマチ関連間質性肺炎 77 殆どは200Hz前後の低めの断続性雑音でARS抗体症候群に比べて固まりが小粒

  78. 78 Braganza M,et al. Chest. 2019 May;155(5):982-990.

  79. 87歳 女性 間質性肺炎+肺高血圧 79 一定のリズムで200Hzに近いII音の亢進が目立つ

  80. 80

  81. ~沖縄で医師になろう!~ 日 時 会 場 定員 1月23日(土) PM14:00~PM16:30 ZOOMで開催 ※服装は自由です! 医学生、初期研修医 80名(先着順) お申込み お問い合わせ 申込 TEL MAIL https://forms.gle/xefwVYdvkwdisF9S9 098-973-4111 総務課 金城(研修担当) och_kenshu@hosp.pref.Okinawa.jp (〆切:1月20日) 座談会形式なので、気軽にお話(ゆんたく)できます! 沖縄県立中部病院 WEB病院説明会 Facebook 申込みフォーム 新型コロナに負けない! (〆切:1月20日)

  82. ま と め 臨床経過を常に確認 臨床疫学を念頭に置く ベッドサイドに答えはある 聴診から病態の本質に迫れる 症状・解剖・検査・画像からいつも3つ以上は鑑別疾患を挙げる 患者さんに真摯に向き合い臨床は楽しむ 82

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