ベッドサイドからの展開

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ベッドサイドからの展開

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  1 沖縄県立中部病院 Core Lecture ベッドサイドからの展開 2020年12月22日（火） 沖縄県立中部病院呼吸器内科 　　　喜舎場　朝雄

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  本日の内容 COPDを疑う情報 気管支喘息と心不全について 間質性肺炎の捉え方 まとめ 2

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  脈拍について 4 体温39.0℃で110/分が基準 呼吸数の約５倍が脈拍数に一致 呼吸数 > 脈　拍　呼吸器疾患が主　　　　　　　　　　　　　脈　拍　> 呼吸数　循環器疾患が主 糖尿病患者ではストレスの割に徐脈 徐脈にするβ遮断薬・カルシウム拮抗薬・　ジギタリス製剤の確認 プレタール・キサンチン誘導体・β刺激薬の吸入は頻脈にする

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  　　呼吸数からわかる事 5 体温が 1℃上昇すると呼吸数は約3.5ずつ 上昇 呼吸数が10/分以下では薬剤の関与を疑う 呼吸数が30回/分以上の場合には呼吸不全の合併が多い 呼吸数が40回/分以上の場合に挿管の　　可能性を考慮 敗血症の最も初期の徴候は呼吸数の上昇

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  発熱とは 正常の口腔温は36.8℃(98.2℉)で朝夕 での変動は0.5℃以内に留まる 重篤な疾患では正常範囲を逸脱する ACCMとIDSAのICU feverの定義は≧38.3℃ (101℉） 6 Rehman T, et al. Chest 2014;145(1):158-165.

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  動静脈の血液ガス 7 上田　剛士先生　他　内科診断リフアレンスより

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  労作時呼吸困難から 喫煙歴 同胞の家族歴 職業は？ 午前中に喀痰は多い？ 睡眠はとれる 糖尿病や循環器疾患が背景にないか？ 8

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  9 van Buul AR,et al. Eur Respir Rev 2017 Jan 3;26(143). Morning symptoms and COPD severity

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  10 川山　智隆先生 第85回日本呼吸器学会九州支部　秋季学術講演会

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  11 川山　智隆先生 第85回日本呼吸器学会九州支部　秋季学術講演会

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  　　　栄養状態の評価 見た目の栄養状態は大切 特にCOPD（肺気腫型）においてはBMIが低い程（理想体重の85％未満またはBMIが18.5未満）長期予後が悪い ６ヶ月で５kg以上または５％以上の体重　減少は要注意（悪性疾患の合併も含めて） Fast edemaでは低蛋白血症の可能性あり（ アルブミン値＜ 2.2 g/dl ) 　Pitting edemaなら最低4.5kgの水分過剰 最近の体重増加または顔面・足首・足背の浮腫は肺性心の悪化を考える 13

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  75歳　男性　COPD Stage IV 15 200Hz前後の音が多くfine cracklesより粒揃いである

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  16 77歳 男性 Thinker’s Sign

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  COPD Flow-volume curve 17

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  18 Lange P,et al. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):111-22.

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  19 肺の成長障害とCOPD Lange P,et al. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):111-22.

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  20 68歳 男性　COPDの心電図

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  21 Alter P,et al. Respir Res. 2019 Mar 27; 20 (1):61.

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  　高炭酸ガス血症と徴候 基礎値からの変化が重要 △ 5 mmHgの上昇：Hot hand , 　頭痛 △ 10 mmHgの上昇：脈圧の増大 △ 15 mmHgの上昇：Asterexis 22

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  23 Barnes T,et al. Chest.2018 Jul;154(1):185-195. 高炭酸ガス血症と臓器への影響

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  Asterexis 24

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  肺野の名称 肺尖部 上肺野 中肺野 下肺野 鎖　骨 第2肋骨前縁 第4肋骨前縁 4 2 4 2 26 杉浦　弘明先生 喜舎場 朝雄編　羊土社　レジデントノート 2016 6月号より

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  COPD正面像 27 Raoof S, et al. Chest 2012 Feb;141(2):545-58.

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  COPD側面 28 Raoof S, et al. Chest 2012 Feb;141(2):545-58.

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  29 禁煙期間と肺がんリスク Reitsma M, et al. Ann Am Thorac Soc. 2020 Sep;17(9):1126-1132.

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  臨床症状 一般に複数の症状がある 症状・強度は時間とともに変化する 症状は夜間や起床時にしばしば悪化する 症状は運動、笑い、アレルゲン、冷気で　しばしば誘発される 症状はウイルス感染によりしばしば出現し悪化する 31 GINA 2015より

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  56歳　女性　気管支喘息 32 300Hz前後の低い音が多い連続性雑音で500Hz以上の音は殆ど無い

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  喘鳴を伴う呼吸困難 過去の季節性の体調の変化 運動後の吸気性呼吸困難は？ 風邪の回復に10日以上かかるか？ 未明の咳嗽・覚醒 中年女性では嗅覚の低下・薬剤アレルギーを確認 後鼻漏の有無 33

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  うっ血性心不全 Frothy sputum 最近の体重の変化は？ 夜間発作性呼吸困難 労作で倦怠感又は動悸、胸痛？ Coarse cracklesを伴うwheeze S3の聴取 Slow edema 34

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  うっ血性心不全の頸静脈 35

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  36 75歳　女性 　 CHF

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  STOPBANG Snoring Tiredness Observed BP BMI Age Neck circumference Gender 39 Chung F,et al. Br J Anaesth. 2012 May;108(5):768-75.

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  臨床経過 感染症　　　　　　　　　　　　　　　１週間以内：急性　　　　　　　　　　 　 数週間 ： 亜急性　　　　　　　　　１ヶ月以上：慢性 びまん性肺疾患　　　　　　　　　　　１ヶ月以内：急性　　　　　　　　　　１〜３ヶ月：亜急性　　　　　　　　　３ヶ月以上：慢性 41

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  乾性咳嗽と呼吸困難 夜間の咳嗽は少ない はじまると頑固な咳嗽 労作後、動悸を感じやすい 肺底部のcracklesが姿勢により変化し　深吸気で増強する ばち指があれば６ヶ月以上の経過がある 50歳未満で6MWTで歩行距離が250m以下ならCTD・PAHを考慮 42

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  43 Marlies Wijsenbeek ATS 2018 PG19

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  44 Hypertrophy of middle scalene muscle

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  46 喜舎場　朝雄 シン・フィジカル改革宣言 2018 医学書院

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  47 徳田　安春先生　秘伝 ! 「胸部 」診察法　総合診療 第27巻　第2号 2017

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  48 喜舎場　朝雄 シン・フィジカル改革宣言　2018 医学書院

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  Fine crackles 吸期後半に聴取され時々、呼気時にも聴かれる 咳嗽には影響されず、重力に依存し口には放散しない 分泌物とは関連せず、画像所見よりも感度がよい事がある 膠原病が背景の場合、側胸部の音が軽微で傍脊椎領域を意識して聴く 50

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  52 Auscultation typically reveals bilateral lung base fine crackles, early in the course of ILD and before fibrotic changes appear on HRCT Kishaba T. Respir Investig. 2019 Jul;57(4):300-311.

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  53 Crackle polarity carries information about tissue displacement toward or away from the microphone Vyshedskiy A,et.al.Chest. 2009 Jan;135(1):156-164.

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  　Bronchial breathing Indicates patent airway surrounded by consolidated lung tissue (e.g., pneumonia) or fibrosis 胸部画像所見のair bronchogramに相当する 54 Bohadana A,et al. N Engl J Med. 2014 Feb 20;370(8):744-51.

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  聴診のVINDICATE V:Verbal I:Inspiratory N:Normal D:decrescendo I:Incline C:Cardiac A:Avoid bone T:Tactile fremitus E:Egophony 55

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  57 Bando M,et al. Respir Investig. 2015 Mar;53(2):51-9.

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  58 江頭　玲子　先生 喜舎場 朝雄編　レジデントノート 2016 Vol.18 No.4 CPアングル付近の透過性低下

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  59 75歳　男性 IPF

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  60 59歳　男性 %FVC 65.9%

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  61 Lederer DJ and Martinez FJ. N Engl J Med. 2018 May 10;378(19):1811-1823.

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  63 Kishaba T, et al. J Thorac Dis. 2016 Dec;8(12):3596-3604.

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  64 Survival curve based on BFR staging Kishaba T, et al. J Thorac Dis. 2016 Dec;8(12):3596-3604.

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  76歳　男性　特発性肺線維症 65 1000〜1200Hzの音が多く最高は1800Hz前後で強めの音が多い

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  67 各種疾患と間質性肺炎の合併年齢 榎本紀之先生　喜舎場朝雄編　呼吸器ジャーナル 2020 Vo.68 N0.4 p575.

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  68 Wang BR,et al. Ann Am Thorac Soc. 2020 Dec;17(12):1620-1628.

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  白 紫 赤 a b c 膠原病に伴う間質性肺疾患　診断・治療指針 2020より レイノー現象 70

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  ゴットロン丘疹・徴候 逆ゴットロン徴候 爪囲紅斑 爪上皮出血点 体幹のむち打ち様紅斑 色素沈着 ポイキロデルマ メカニックスハンド 確認すべき所見と総合的判断が必要 71 横浜市立大学　山口　由衣先生のご厚意により 72

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  79歳 男性 抗ARS抗体症候群 72 200〜300Hz前後のやや低めの断続性雑音で音は粒揃いである

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  74 Lesson! 胸部画像の読みかた　萩野　昇　先生より 喜舎場　朝雄　編集　

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  75 Lesson! 胸部画像の読みかた　萩野　昇　先生より 喜舎場　朝雄　編集　

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  膠原病を疑う際の胸部聴診所見 RA・SSでは脊椎近傍をしっかり聴く RAで側胸部のcracklesが強い場合には　間質性肺炎の合併を考える ADMも側胸部のcracklesが先行する場合がある ARS 抗体症候群では傍脊椎領域の副雑音と触覚振盪を上下で比較する SSc・MCTDでは傍胸骨領域のⅡ音の亢進を意識する 76

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  60歳 男性　関節リウマチ関連間質性肺炎 77 殆どは200Hz前後の低めの断続性雑音でARS抗体症候群に比べて固まりが小粒

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  78 Braganza M,et al. Chest. 2019 May;155(5):982-990.

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  87歳 女性　間質性肺炎＋肺高血圧 79 一定のリズムで200Hzに近いII音の亢進が目立つ

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  ～沖縄で医師になろう！～ 日 時 会 場 定員 １月23日（土） PM１４：００～PM１６：３０ ZOOMで開催 ※服装は自由です！ 医学生、初期研修医 ８０名（先着順） お申込み お問い合わせ 申込 TEL MAIL https://forms.gle/xefwVYdvkwdisF9S9 098-973-4111　総務課　金城（研修担当） och_kenshu＠hosp.pref.Okinawa.jp （〆切：1月20日） 座談会形式なので、気軽にお話（ゆんたく）できます！ 沖縄県立中部病院 WEB病院説明会 Facebook 申込みフォーム 新型コロナに負けない！ （〆切：1月20日）

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  ま　と　め 臨床経過を常に確認 臨床疫学を念頭に置く ベッドサイドに答えはある 聴診から病態の本質に迫れる 症状・解剖・検査・画像からいつも３つ以上は鑑別疾患を挙げる 患者さんに真摯に向き合い臨床は楽しむ 82