#4.
注釈 【自己紹介】
傍市中病院勤務の循環器内科医師のうしです。
だいたい中堅くらいです。
【動画のモットー】
細かいデータ＜フィーリング
【ペット】
オカメインコ
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#5.
今回は全職種向けに
心房細動の考え(総論)を
説明します！
とりあえずDCね それはダメよ！ 特に研修医や心房細動を見つけた
看護師さんやその他コメディカル向け
#6.
心房細動(AF)とは 洞結節 房室結節 【病態と心電図】 血栓ができる 心房が細かく動く不整脈
#7.
心房細動の何が悪い？(患者さん説明) ①頻脈、動悸
なる人もいるしならない人もいる
⇒レート/リズムコントロール
②頻脈性心不全
頻脈が続くと心臓が弱ってしまう(徐脈でもなることも)
⇒レート(±リズム)コントロール+心不全治療
③塞栓症
左房に血栓ができ脳梗塞などのリスクになる(抗凝固薬が必要)
⇒抗凝固療法
④長期的な心不全
10-20年も経つと弁(輪)も拡大し心形態は変わる
⇒リズムコントロール(特にカテーテルアブレーション) これら全部許容される
なら治療は不要だな
#8.
心房細動を見つけたときのポイント まず確認すべきこと
⓪本当に心房細動か
⓪’全身状態の評価
①症状の有無
②発作性か持続性か
③頻脈か徐脈か
検討すべき治療
④抗凝固療法
⑤レートコントロール
⑥リズムコントロール
Q&A 胸がどきどきしてきたな
#9.
⓪本当に心房細動（AF）か ・AFの心電図は以下が基本
P波がない
脈が不整
基線がゆれている
・AFに似た心電図は以下の通り
脈が不整…実はPAC多発(P波がある)
P波がない…実は心房粗動(12誘導で粗動波を確認)
実は洞不全症候群(たまにP波がある) P波 ここはP波がない
#10.
⓪’全身状態の評価 ・AFになる基礎疾患を確認
僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症
肥大型心筋症
うっ血性心不全
甲状腺機能亢進症
・AFを悪化させる因子を確認
高血圧症
睡眠時無呼吸症候群、肥満
喫煙、アルコール多飲
・AFを悪化させる全身状態を確認
敗血症、脱水(⇔溢水)、貧血
心嚢水貯留、致死的状態
持続性の心房細動の頻脈は
派手な洞性頻脈と同じだな 心エコーが必要
#11.
①症状の有無 ・心房細動の症状はあるか
*持続性(②参照)の場合強い症状を感じるのは稀
・様々な症状を生じえる(本当に心房細動の症状なのか？)
動悸 … 心房細動 vs 肺疾患
胸苦 … 心房細動 vs 狭心症
胸痛 … 心房細動 vs 狭心症
息切れ… 心房細動 and/or 心不全
・その心房細動の症状は何故生じるのか(③参照)
頻脈 … レートを下げれば良い(≒レートコントロールの薬)
徐脈 … レートをあげれば良い(≒ペースメーカ)
普通 … リズムを治さないといけない(≒リズムコントロール)
#12.
②発作性か持続性か ・可能であれば過去の心電図を全て確認
全て心房細動 ⇒ 持続性心房細動の可能性が高い
1つでも洞調律 ⇒ 発作性心房細動の可能性はある
⇒今回の発作で持続化したかもしれない
全て洞調律 ⇒ 心房細動波形なければ診断から再検討
・バイタル測定やモニターのトレンドも役立つ
バイタル測定 … 不整や1回だけ頻脈などあると多分心房細動
モニター測定 … 脈の上下幅が広いと多分心房細動
・発作性心房細動の場合はレート測定注意
*洞調律と心房細動両方の脈の速さ確認が必要(③参照) 発作性か持続性かの判断は大変重要
(だが今の発作が停止するかは誰にもわからない)
#13.
③頻脈か徐脈か ・②と合わせてだいたい分類ができる
頻脈性 + 持続性 ⇒ 第一にレートコントロール
普通脈 + 持続性 ⇒ 抗凝固以外は必須でない
徐脈性 + 持続性 ⇒ ペースメーカ(VVI)を考慮
-------------------------------------------------------------
頻脈性 + 発作性
+洞調律は普通 ⇒ 発作時のレートコントロール(orリズム)
普通脈 + 発作性
+ 洞調律も普通 ⇒ 症状なければ抗凝固以外は必須でない
徐脈性 + 発作性
+洞調律は普通 ⇒ ペースメーカ(DDD)を考慮
頻脈性 + 発作性
+ 洞調律に徐脈 ⇒ ペースメーカ + レートand/orリズム 発作性心房細動の方が難しい
#14.
④治療…抗凝固療法 ・CHADS2スコア≧1なら抗凝固療法を考慮
心不全、高血圧、年齢≧75歳、糖尿病、脳梗塞/TIAの既往
・抗凝固療法はＤＯＡＣ＞ワーファリンを考慮
ＤＯＡＣ…アピキサバン、エドキサバン、リバーロキサバン、ダビガトラン
・出血リスクも考慮は必要(HAS-BLEDスコアなど)
*出血リスク高くても安易に抗凝固療法を止めない
(出血高リスク群は塞栓高リスク群でもあるから)
・例外に注意
*僧帽弁狭窄症や機械弁術後はワーファリン(PT-INR 2.0-3.0)
*肥大型心筋症類はCHADS2スコアに関係なく抗凝固薬を考慮 不整脈薬物治療ガイドライン 2020年 多くの方に抗凝固薬が必要
#15.
⑤治療…レートコントロール ・安静時心拍数＜110回/分を目標に心拍数をコントロール
厳格に守るエビデンスはないが個々で調整(運動の程度など)
・心拍数コントロールの第一選択はβ遮断薬が無難
β遮断薬…ビソプロロール、カルベジロール(全例第一選択可)
Ｃａ拮抗薬…ベラパミル、ジルチアゼム(心機能良好例)
(非ジヒドロピリジン系)
ジギタリス製剤…ジギタリス(心機能低下例)
・発作性の場合は発作時のレートの確認が必要
洞調律維持できる自信があるなら別だが… 頻脈傾向ならレートコントロールは必要
(頻脈でなければ不要) 不整脈薬物治療ガイドライン 2020年
#16.
⑥治療…リズムコントロール ・除細動と再発予防は分けて考えた方が良い
除細動 … 電気的除細動、薬理的除細動、(アブレーション)
再発予防 … 薬物療法、アブレーション
・リズムコントロールの良い適応は動悸症状の緩和
頻脈性心不全であればまずはレートコントロール
・抗不整脈薬の使い分けはかなり難しい
心不全(+)…Ⅲ群(アミオダロンなど)
心不全(ー)…Ⅰ群（ピルシカイニドなど) ざっくり
・洞調律維持(≒アブレーション)できるならするにこしたことない
*薬物療法だけで生涯洞調律維持は難しい
#17.
Q&A…全員にアブレーションはダメ？ ・心房細動は症状(-)、頻脈(-)でも良くはない
弁輪拡大→弁膜症、血栓症リスク、心房のキックなし
・アブレーションが100%成功し生涯再発なしではない
成功率：発作性…90%、持続性…80%くらい？
*小さな再発はよくあるらしい(+術後心房頻拍など)
・アブレーションの合併症も無視できない
心タンポナーデ、心房頻拍、肺静脈狭窄、脳梗塞
*心房細動発症自体高齢者が多い
・心房細動歴が長いと根治がより難しい
持続化後経過が長い、左房拡大著明、誘発因子(+)など、基線消失など 個々の症例に応じて相談して決めるべき
#18.
Q&A…レートコントロールだけではダメ？ ・レートとリズムコントロール予後は変わらないらしい
⇔きちんと洞調律維持できればリズムの方がよさそう
・10年以上持続すると心房が拡大する
⇒弁輪拡大し弁膜症(僧帽弁/三尖弁閉鎖不全症)になる
*これをatrial MRなどと呼ぶ
⇒非常に緩徐な慢性心不全(右心有意になる)
・致死的になりにくいが薬剤はなかなか抵抗性
血圧も低く浮腫や運動能低下を起こしうる 若年者の発症初期の持続性心房細動は
本当はアブレーションで洞調律にしたい
#19.
Q&A…血圧低いが除細動必要？ ・個人的には心房細動で血圧低下するのは稀
*若年者の運動で頻脈時に血圧下がらないはず
・血圧が下がるのはよほど低心機能か拡張障害合併時など
⇒(閉塞性)肥大型心筋症合併時は血圧低下しやすい
・多くの場合は他の血圧低下(≒ショック)があることが多い
⇒頻脈にもなりやすく結果的にAF頻脈が悪化してみる 心機能確認しつつ
まずは他の血圧低下の原因検索を
#20.
Q&A…初めての心房細動患者さんが外来に！？ ・有症状の場合は多くはパターン化できる
頻脈(+)、動悸(+)、心不全(－) ⇒ 頻脈が原因
頻脈(－)、動悸(+)、心不全(－) ⇒ 不整が原因
頻脈(+)、動悸(+)、心不全(+) ⇒ 心不全が原因
・初めての心房細動がいつ止まるのかは難しい
1分後に止まることもあるしそのまま持続することも
抗凝固薬内服ないと除細動しにくい
*48時間以上持続時は経食で血栓除外or3週間以上の抗凝固薬必要 頻脈傾向 … β遮断薬+DOAC±利尿薬
不整のみ … 抗不整脈+DOAC(発症時間みて) が多い
#21.
Q&A…何分あれば抗凝固薬いる？ ・心内心電図で365日24時間観察すると、6分～はリスク
⇒24時間～で一応明らかなリスク↑
・心内心電図で常時観察できるのはペースメーカくらい
⇒日常診療では評価不可
・初回でも48時間以上持続すると血栓リスク↑
⇔24時間程度でも血栓症になる例もある
1時間×48回で血栓症にならない保証もない
・無症状でも心房細動が出ている可能性はある
主訴を過信もできない 日常臨床では持続時間に限らず処方を考慮
(強い症状を自覚できる初回は要相談) 不整脈非薬物治療ガイドライン 2021年改訂版
#22.
Q&A…AF頻拍の急性心不全は？ ・ガイドライン上はランジオロール静注がクラスⅡa
ジギタリスやアミオダロン静注もクラスⅡa
ベラパミルはⅢと禁忌！
・頻脈の素因をとれば少しは改善する
うっ血あれば利尿薬、感染あれば解熱+抗菌薬など
・内服or経皮β遮断薬も少量であれば比較的無難
ビソプロロール～1.25mgやビソノテープ2mgなど とりあえずベラパミル(ワソラン)はやめよう
#23.
まとめ ・心房細動では確認すべきことがたくさん
・心房細動は特に全身評価が重要
・質問あればコメント欄にお願いします！ しかたないから
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