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石原稜己

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Advance Care Planningについて、かく語りき

投稿者プロフィール
GanttJ

一般市中病院

60

0

概要

「つれづれなるままに 日暮らし硯に向かひて 心にうつりゆくよしなしごとを そこはかとなく書きつくれば あやしうこそものぐるほしけれ。」

鎌倉時代末期から南北朝時代を生きた、官人でもあり、歌人・随筆家でもあった、兼好法師とも呼ばれる、卜部兼好が記した日本三大随筆の一つである『徒然草』の序段になります。

...「なんとなく暇だったから 筆を取ってぼーっとしていると 色んな雑多なことを思いついてしまうから そんなことを書き留めてみると どことなく心がザワつくような気もして」なんて、私が雑に現代語訳すると、こんな感じなのかなぁ、って思ったりします。

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

ところで、日本三大随筆って、その変遷がおもしろくて、清少納言の『枕草子』は王朝文化の明るさを讃えて「世界は美しい」と述べるのに対して、鴨長明の『方丈記』は飢饉の時代だからこその「世界は壊れる」という無常を述べているのですよね。そして、冒頭にもある兼好法師...卜部兼好の『徒然草』はこうした変遷を経て「世界は儚いけど、愛おしさもあるよね」なんて、どこか、物悲しいけど、受容された世界の視方を書き連ねているのですよね。

...ここまでで何の話やねん、と思った方もいらっしゃるでしょう。すみません、『徒然草』のように「そこはかとなく」になっていました。

今回のテーマは【Advance Care Planning】ですが、どことなくこの言葉、もう古いような気もしているのですよね。

というのも、私が医学生だったころから、こんなことを言われて久しいような気がしてならないのです…昨今じゃ、糖尿病を「ダイアベティクス」なんていうそうですし、もっとなんかファンシーなカタカナ言葉になっていてもよいのかなぁ、なんて思います(それが、serious illness communicationなんですかね…)。

でも、この言葉の意味するところの理解とその実践って、正直、受験でいうところの基礎問題と発展問題ぐらいの差がある気がしています。なんか間に標準問題とか応用問題がない気がしているのですよね。高校1年生の教科書を読んで、いきなり東大?それとも東工大?(いまは東京科学大だから、東科大?)あたりの問題を解かされているような気がしてしまいます。できなくはないけど、それでできるなら、そもそも苦労しない人たちなんじゃないの、みたいなことを思ったりします。

また「そこはかとなく」ですね。すみません、こんな冗長な人が私なのです。

少しでも、このスライドがその発展問題を解くカギになってくれるなら、望外の喜びです。

無論、皆様からの忌憚ない意見はいつでもお待ちしております。

今後とも何卒よろしくお願い申し上げます。

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

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テキスト全文

Advance Care Planningの基本概念と背景

#1.

Advance Care Planningについて ~『結局ACPってなんやねん。』編~ Presented by 何処かのウゾウムゾウ

#2.

95歳男性、Code Status:full code 【現病歴】 元々、自宅にて訪問診療医が介入されている、要介護5・ほぼ寝たきり の95歳男性が、数日前より食後に咳嗽を認めていたことから、往診医 が診察したところ、発熱・血圧低下が指摘されたため、救急要請となった。 【既往歴】 併存症:Lewy小体型認知症、本態性高血圧、脂質異常症 治療歴:誤嚥性肺炎(過去3ヶ月に2回程入院されている) 【生活歴】 妻(92歳、認知機能低下あり)と同居、息子は遠方にいる

#3.

なぜこうなってしまうのか? 背景知識① • 多くの人は、死は突然やってくるこ とが理想と思っている。 (公益財団法人 日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団, ホスピス・緩和ケアに関する意識調査2018年, 2018)

日本におけるACPの普及状況と課題

#4.

なぜこうなってしまうのか? 背景知識② • 急性期疾患の多くは、日から週単 位で死が近づいてくる。 (J Am Geriatr Soc, 50: 1108-1112, 2002)

#5.

なぜこうなってしまうのか? 背景知識③ • 現在の日本では、Advance Care Planningの普及率は多く 見積もっても40%程度である。 (厚生労働省, 人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会:人生の最終段階における意識調査 報告書, 2018)

#6.

なぜこうなってしまうのか? 背景知識④ • 多くの代理意思決定者は、少しで も長く生きてほしい、と思っている。 (公益財団法人 日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団, ホスピス・緩和ケアに関する意識調査2018年, 2018)

死に対する一般的な認識とその影響

#7.

なぜこうなってしまうのか? 背景知識⑤ • 死に瀕した場合、まずは否定から 入ってしまう。 (エリザベス・キューブラー・ロス 著, 鈴木晶 訳, 死ぬ瞬間 死とその過程について, 中央公論新社, 改版, 2020)

#8.

以上を踏まえて考えると… ①一般的には、突然死が「理想の死に方」と思われているが、 ②多くの場合で、死に至るまで時間的猶予があるようにみえるため、 ③いわゆる「遺言」のような事前の意思決定がないと、 ④家族は『少しでも長生きしてほしい』という考えに基づいて、 ⑤死を否定するために『延命治療をしてほしい』と言ってしまう。

ICUにおける患者の経過と予後予測

#9.

あ今回の元ネタ (N Engl J Med. 2024 Jan 4;390(1):63-69.)

#10.

Patient Trajectory in ICU (N Engl J Med. 2023 Mar 9;388(10):913-924.)

Advance Care Planの決定要因と感情の役割

#11.

Mortality Estimation • APACHE:ICU入室患者の予後予測・重症度評価、 よく用いられるのはAPACHE Ⅱだが、最新はAPACHE Ⅳである。 • SOFA:各臓器障害からの予後予測・重症度評価、 元は敗血症患者における臓器障害を対象とした評価だったが、現在は ICU患者全般の重症度評価にも用いられる。最新はSOFA-2である。 • GO-FAR:心肺停止後の予後予測評価、 神経学的予後良好(CPC 1)で回復する可能性を評価する。

#12.

Question 1. “Advance Care Plan”は予後予測で決まるか?

#13.

Question 1. “Advance Care Plan”は予後予測で決まるか? 多分、無理

#14.

Question 1. “Advance Care Plan”は予後予測で決まるか? 知ラヌ、 なんとかするのが オマエの仕事 「感情」 =希望の話をしている。 =「未来」の話をしている。 オマエ、そもそも50%で死ぬ 挿管する意味ナシ 「理性」 =可能性の話をしている。 =「現在」の話をしている。

転帰に基づくAdvance Care Planの考察

#15.

Worse than death (JAMA Intern Med. 2016 Oct 1;176(10):1557-1559.)

#16.

Question 2. “Advance Care Plan”は転帰で決まるか?

#17.

Question 2. “Advance Care Plan”は転帰で決まるか? 家族がいると 無理かも

#18.

Question 2. “Advance Care Plan”は転帰で決まるか? 「一人称の死」を話している。 =「本人」の話をしている。 「二人称の死」を話している。 =「自分」の話をしている。

バイオメディカル倫理の4原則とACP

#19.

4 principles of biomedical ethics • 自律尊重:自己決定権を尊重する • 善行:最善の医療を尽くす • 無危害:不必要な危害を与えない • 正義:公平に医療資源を分配する

#20.

4 principles of biomedical ethics (jmedmook 79, 第79号, 日本医事新報社, 2022)

#21.

4 principles of biomedical ethics • 自律尊重:自己決定権を尊重する • 善行:最善の医療を尽くす • 無危害:不必要な危害を与えない • 正義:公平に医療資源を分配する 家族の意見を根拠に 治療方針を決定することは、 自律尊重と無危害の原則に 悖るかもしれない…

#22.

Question 2. “Advance Care Plan”は転帰で決まるか? 「二人称の死」を話している。 =「自分」の話をしている。 「一人称の死」を話している。 =「本人」の話をしている。 =「理性」による対話をしている。

意思決定の方法とその影響

#24.

Question 2. “Advance Care Plan”は転帰で決まるか? 「二人称の死」を話している。 =「自分」の話をしている。 =「感情」の話をしている。 「一人称の死」を話している。 =「本人」の話をしている。 =「理性」による対話をしている。

#27.

Methods of decision making • Paternalism 過去の経験や最新の知見に基づき、医療者が意思決定を行う • Informed Consent:IC 医療者が情報・選択肢を提示し、患者・家族が意思決定を行う • Shared Decision Making:SDM 医療者と患者・家族の持つ情報・選択肢を統合して、 医療者と患者・家族が協議して患者需要に沿った意思決定を行う

ケア目標の設定とその重要性

#34.

Goals of care • 医療者の役割は、SDMを通じて 次のケア目標を設定する; 1. Full code:全ての治療を行う 2. DNAR:心肺停止時は看取る • DNI:気管挿管も行わない • Time Limited Trial、TLT: ある程度までは全ての治療を行う 3. Comfort Measures Only、 CMO:苦痛緩和に努める (JAMA. 2014 Oct 1;312(13):1295-6.)

Advance Care Planningのまとめと今後の展望

#37.

Question 3. “Advance Care Plan”はSDMで決まるか?

#38.

Question 3. “Advance Care Plan”はSDMで決まるか? 時間はかかるけど 決まる…かも? 意思決定の時間変化は許容しないといけない

#40.

Summary • “Advance Care Plan”は、 患者本人の価値観でしか線引けない。 • 患者が望むならば、「ただ在るだけ」も 一つの生き方になる。 • 医療者は患者の価値観に沿うケア目標を、 患者・家族と共に決めなければならず、 これを決めていく過程こそが、 Advance Care Planningである。

#41.

おまけ

#42.

あケア目標の大まかな設定 Simple 治療方針が明瞭 DNI/ DNAR DNAR Full Code CMO Time Limited Trial Chaos 治療方針が不明瞭 (Intensive Care Med. 2018 Sep;44(9):1369-1377.)

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