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Advance Care Planningの基本概念と背景
#1. Advance Care Planningについて ~『結局ACPってなんやねん。』編~ Presented by 何処かのウゾウムゾウ
#2. 95歳男性、Code Status:full code 【現病歴】 元々、自宅にて訪問診療医が介入されている、要介護5・ほぼ寝たきり の95歳男性が、数日前より食後に咳嗽を認めていたことから、往診医 が診察したところ、発熱・血圧低下が指摘されたため、救急要請となった。 【既往歴】 併存症:Lewy小体型認知症、本態性高血圧、脂質異常症 治療歴:誤嚥性肺炎(過去3ヶ月に2回程入院されている) 【生活歴】 妻(92歳、認知機能低下あり)と同居、息子は遠方にいる
#3. なぜこうなってしまうのか? 背景知識① • 多くの人は、死は突然やってくるこ とが理想と思っている。 (公益財団法人 日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団, ホスピス・緩和ケアに関する意識調査2018年, 2018)
日本におけるACPの普及状況と課題
#4. なぜこうなってしまうのか? 背景知識② • 急性期疾患の多くは、日から週単 位で死が近づいてくる。 (J Am Geriatr Soc, 50: 1108-1112, 2002)
#5. なぜこうなってしまうのか? 背景知識③ • 現在の日本では、Advance Care Planningの普及率は多く 見積もっても40%程度である。 (厚生労働省, 人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会:人生の最終段階における意識調査 報告書, 2018)
#6. なぜこうなってしまうのか? 背景知識④ • 多くの代理意思決定者は、少しで も長く生きてほしい、と思っている。 (公益財団法人 日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団, ホスピス・緩和ケアに関する意識調査2018年, 2018)
死に対する一般的な認識とその影響
#7. なぜこうなってしまうのか? 背景知識⑤ • 死に瀕した場合、まずは否定から 入ってしまう。 (エリザベス・キューブラー・ロス 著, 鈴木晶 訳, 死ぬ瞬間 死とその過程について, 中央公論新社, 改版, 2020)
#8. 以上を踏まえて考えると… ①一般的には、突然死が「理想の死に方」と思われているが、 ②多くの場合で、死に至るまで時間的猶予があるようにみえるため、 ③いわゆる「遺言」のような事前の意思決定がないと、 ④家族は『少しでも長生きしてほしい』という考えに基づいて、 ⑤死を否定するために『延命治療をしてほしい』と言ってしまう。
ICUにおける患者の経過と予後予測
#9. あ今回の元ネタ (N Engl J Med. 2024 Jan 4;390(1):63-69.)
#10. Patient Trajectory in ICU (N Engl J Med. 2023 Mar 9;388(10):913-924.)
Advance Care Planの決定要因と感情の役割
#11. Mortality Estimation • APACHE:ICU入室患者の予後予測・重症度評価、 よく用いられるのはAPACHE Ⅱだが、最新はAPACHE Ⅳである。 • SOFA:各臓器障害からの予後予測・重症度評価、 元は敗血症患者における臓器障害を対象とした評価だったが、現在は ICU患者全般の重症度評価にも用いられる。最新はSOFA-2である。 • GO-FAR:心肺停止後の予後予測評価、 神経学的予後良好(CPC 1)で回復する可能性を評価する。
#12. Question 1. “Advance Care Plan”は予後予測で決まるか?
#13. Question 1. “Advance Care Plan”は予後予測で決まるか? 多分、無理
#14. Question 1. “Advance Care Plan”は予後予測で決まるか? 知ラヌ、 なんとかするのが オマエの仕事 「感情」 =希望の話をしている。 =「未来」の話をしている。 オマエ、そもそも50%で死ぬ 挿管する意味ナシ 「理性」 =可能性の話をしている。 =「現在」の話をしている。
転帰に基づくAdvance Care Planの考察
#15. Worse than death (JAMA Intern Med. 2016 Oct 1;176(10):1557-1559.)
#16. Question 2. “Advance Care Plan”は転帰で決まるか?
#17. Question 2. “Advance Care Plan”は転帰で決まるか? 家族がいると 無理かも
#18. Question 2. “Advance Care Plan”は転帰で決まるか? 「一人称の死」を話している。 =「本人」の話をしている。 「二人称の死」を話している。 =「自分」の話をしている。
バイオメディカル倫理の4原則とACP
#19. 4 principles of biomedical ethics • 自律尊重:自己決定権を尊重する • 善行:最善の医療を尽くす • 無危害:不必要な危害を与えない • 正義:公平に医療資源を分配する
#20. 4 principles of biomedical ethics (jmedmook 79, 第79号, 日本医事新報社, 2022)
#21. 4 principles of biomedical ethics • 自律尊重:自己決定権を尊重する • 善行:最善の医療を尽くす • 無危害:不必要な危害を与えない • 正義:公平に医療資源を分配する 家族の意見を根拠に 治療方針を決定することは、 自律尊重と無危害の原則に 悖るかもしれない…
#22. Question 2. “Advance Care Plan”は転帰で決まるか? 「二人称の死」を話している。 =「自分」の話をしている。 「一人称の死」を話している。 =「本人」の話をしている。 =「理性」による対話をしている。
意思決定の方法とその影響
#24. Question 2. “Advance Care Plan”は転帰で決まるか? 「二人称の死」を話している。 =「自分」の話をしている。 =「感情」の話をしている。 「一人称の死」を話している。 =「本人」の話をしている。 =「理性」による対話をしている。
#27. Methods of decision making • Paternalism 過去の経験や最新の知見に基づき、医療者が意思決定を行う • Informed Consent:IC 医療者が情報・選択肢を提示し、患者・家族が意思決定を行う • Shared Decision Making:SDM 医療者と患者・家族の持つ情報・選択肢を統合して、 医療者と患者・家族が協議して患者需要に沿った意思決定を行う
ケア目標の設定とその重要性
#34. Goals of care • 医療者の役割は、SDMを通じて 次のケア目標を設定する; 1. Full code:全ての治療を行う 2. DNAR:心肺停止時は看取る • DNI:気管挿管も行わない • Time Limited Trial、TLT: ある程度までは全ての治療を行う 3. Comfort Measures Only、 CMO:苦痛緩和に努める (JAMA. 2014 Oct 1;312(13):1295-6.)
Advance Care Planningのまとめと今後の展望
#37. Question 3. “Advance Care Plan”はSDMで決まるか?
#38. Question 3. “Advance Care Plan”はSDMで決まるか? 時間はかかるけど 決まる…かも? 意思決定の時間変化は許容しないといけない
#40. Summary • “Advance Care Plan”は、 患者本人の価値観でしか線引けない。 • 患者が望むならば、「ただ在るだけ」も 一つの生き方になる。 • 医療者は患者の価値観に沿うケア目標を、 患者・家族と共に決めなければならず、 これを決めていく過程こそが、 Advance Care Planningである。
#42. あケア目標の大まかな設定 Simple 治療方針が明瞭 DNI/ DNAR DNAR Full Code CMO Time Limited Trial Chaos 治療方針が不明瞭 (Intensive Care Med. 2018 Sep;44(9):1369-1377.)