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この症状、いま専門医に相談すべきか？苦手なままにしない！見逃すと危ない膠原病／2026.04.08 Antaa ウェビナー
獨協医科大学病院
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概要
※本スライドは2026/4/8 に開催されたAntaa Channel ウェビナーで使用した講演スライドとなります。
膠原病は、症状が多彩・感染症などとの鑑別が難しい・疾患数が多い、といった理由から、日常診療で「苦手」と感じる医師も少なくありません。
しかし実際には、発熱、呼吸困難、関節痛などのよくある症候の中に、見逃すと重篤な転帰につながる膠原病が潜んでいることがあります。
本スライドでは、４つの症例をベースに
・膠原病を疑うべきポイント
・見逃してはいけないレッドフラッグ
・専門医へ相談するタイミング
を整理しています。
膠原病の診断を目的とした専門的な講義ではなく、非専門医が日常診療で膠原病をどう疑うかという視点で解説しています。
膠原病を「苦手なまま」にしないための整理として、ぜひ日常診療にお役立てください。
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
ウェビナーの目的と対象者について
#1.
Antaaウェビナー（2026/4/8） この症状、いま専門医に相談すべきか？ 苦手なままにしない 見逃すと危ない膠原病 中村 海人
#2.
自己紹介 中村 海人 獨協医科大学 リウマチ・膠原病内科 東北大学医学部卒業後、太田西ノ内病院にて初期研修、国保松戸市 立病院、千葉大学医学部附属病院にて後期研修。国保旭中央病院ア レルギー・膠原病内科、千葉大学医学部附属病院アレルギー・膠原 病内科、手稲渓仁会病院総合内科医長を経て2025年より現職。 @ktrheum 日本内科学会総合内科専門医、日本リウマチ学会リウマチ専門医・ 指導医、医学博士 著書「レジデントのためのリウマチ・膠原病教室」日本医事新報社
#3.
はじめに 本ウェビナーの目標 • 膠原病の緊急病態を理解し、早期に専門医へ紹介できるようになる 本ウェビナーの対象 • 初期研修医、内科専攻医、一般内科医 本ウェビナーの内容 • 症例を通じて膠原病の緊急病態を解説します • クイズやハンズオンもあります • 記載した症例はフィクションです
膠原病を見抜くポイントと目次
リウマチ・膠原病の分類と診断方法
抗菌薬不応な肺炎の症例と考察
抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎の特徴と治療
抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎の診断と治療の重要性
顕微鏡的多発血管炎の症例と治療方針
巨細胞性動脈炎の症例と診断基準
巨細胞性動脈炎の分類基準と診断方法
GCAの迅速診断と治療方針
化膿性関節炎の症例と治療の重要性
ウェビナーのまとめと今後の展望
#4.
#5.
目次 1. 膠原病を見抜くポイント 2. 呼吸器症状を呈する緊急病態 3. 眼症状を呈する緊急病態 4. 関節症状を呈する緊急病態 5. まとめ
#6.
目次 1. 膠原病を見抜くポイント 2. 呼吸器症状を呈する緊急病態 3. 眼症状を呈する緊急病態 4. 関節症状を呈する緊急病態 5. まとめ
#7.
膠原病って、 たくさん病気があって、 よくわからない • リウマチ性疾患・筋骨格系疾患：１５０－２００疾患 • まずはカテゴリーごとに大ざっぱに整理しましょう
#8.
リウマチ・膠原病のグループ分類 関節炎 抗核抗体に関連する疾患 血管炎 その他
#9.
リウマチ・膠原病のグループ分類 関節炎 ・関節リウマチ（とその類縁疾患） ・脊椎関節炎 強直性脊椎炎／体軸性脊椎関節炎 乾癬性関節炎 反応性関節炎 etc. ・その他の疾患 変形性関節症 結晶性関節炎 化膿性関節炎 抗核抗体に関連する疾患 ・SLE ・炎症性筋疾患 ・全身性硬化症（全身性強皮症） ・混合性結合組織病(MCTD) ・シェーグレン病 ・抗リン脂質抗体症候群 etc. 血管炎 その他 ・大型血管炎 高安動脈炎(TA) 巨細胞性動脈炎(GCA) ・中型血管炎 結節性多発動脈炎(PAN) 川崎病 ・小型血管炎 顕微鏡的多発血管炎(MPA) 多発血管炎性肉芽腫症(GPA) 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA) IgA血管炎 etc. ・その他 ・ベーチェット病 ・成人発症スティル病 ・IgG4関連疾患 ・リウマチ熱 ・サルコイドーシス ・自己炎症性疾患 etc.
#10.
膠原病を診断する４ステップ ① ② ③ ④ 疑う 迫る 鑑別 フォロー • 問診 • 血液検査 • 感染症 • 非典型例 • 身体所見 • 尿検査 • 悪性腫瘍 • 合併症 • 画像検査 • その他 • 生理検査 • 病理検査
#11.
目次 1. 膠原病を見抜くポイント 2. 呼吸器症状を呈する緊急病態 3. 眼症状を呈する緊急病態 4. 関節症状を呈する緊急病態 5. まとめ
#12.
症例1: 63歳 男性 近隣のクリニックより紹介 1ヶ月前に38℃の発熱が4日間続き、その後も間欠的に発熱あり。 2週間前より呼吸困難と筋肉痛を訴えて来院され、SpO2 92%、レボフロ キサシン処方。 1週間後に呼吸困難の増悪を訴えて来院、胸部レントゲンで透過性低下あ り、SARS-COV-2抗原検査は陰性でした。 ご高診ご加療のほどよろしくお願い申し上げます。 当院初診時 体温37.4℃、SpO2 90% (室内気)
#13.
血液検査 胸部レントゲン WBC 8620 /μL Hb 13.5 g/dL Plt 28.0 x104/μL Alb 2.3 g/dL T-bil 1.0 mg/dL AST 156 U/L ALT 65 U/L LDH 733 U/L γGTP 90 U/L CPK 895 U/L BUN 17.2 mg/dL Cre 0.83 mg/dL CRP 4.64 mg/dL 両肺野に下肺野優位のすりガラス影あり 抗菌薬が効かない肺炎？ 原因はなんだろう？
#14.
Q1: 肺炎が抗菌薬で改善しませんでした。 次にどうするのが良いでしょうか？ 1. 抗菌薬を変更する 2. 手を診察する 3. PET-CT検査を手配する 4. ステロイドパルス療法を開始する
#15.
抗菌薬不応な肺炎 Non-resolving pneumonia 1. 不適切な治療 抗菌薬の不適切な選択や用量不足 アドヒアランス不良 2. 抗菌薬が無効な感染症 耐性菌：MRSA、緑膿菌、アシネトバクター 結核菌、真菌感染、ニューモシスチス、ノカルジア 3. 非感染症 心血管：肺水腫、肺塞栓 悪性腫瘍：肺癌、転移性肺腫瘍、悪性リンパ腫 免疫関連：特発性間質性肺炎、膠原病に伴う肺病変、肺胞出血、好酸球性肺炎、 サルコイドーシス、肺胞蛋白症 Menendez R, et al. Chest. 2007;132:1348–55. 薬剤性、放射線肺臓炎 Black AD. Pneumonia (Nathan). 2016;8:2.
#16.
手にみられる膠原病の所見 爪下線状出血 手指の皮膚硬化 レイノー現象 機械工の手 爪囲紅斑 ゴットロン丘疹 手指壊疽 小関節炎 色素沈着 Dumas G, et al. Intensive Care Med. 2024;50:17–35.より一部改変
#17.
Q1: 肺炎が抗菌薬で改善しませんでした。 次にどうするのが良いでしょうか？ 1. 抗菌薬を変更する 2. 手を診察する 3. PET-CT検査を手配する 4. ステロイドパルス療法を開始する
#18.
症例１の手に認めた所見（イメージ） ゴットロン丘疹 逆ゴットロン徴候
#19.
抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎でみられる 逆ゴットロン徴候（手掌の有痛性紅斑） J Gen Intern Med. 2021;36(6):1784-5.
#20.
抗MDA5抗体 陽性 皮膚筋炎の特徴 • Clinically amyopathic dermatomyositis (CADM) 多くはCADM（筋症状の乏しい皮膚筋炎）を呈する • 特徴的な皮疹 手掌の有痛性紅斑（逆ゴットロン徴候）や皮膚潰瘍・壊疽 • 急速進行性の間質性肺炎 約半数に合併、ステロイド治療に抵抗性で予後不良 救命するためには早期から多剤併用療法を行う Fiorentino D, et al. J Am Acad Dermatol. 2011;65:25–34. Kim M, et al. Emerg Radiol. 2022;29:961–7.
#21.
抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎・間質性肺炎の生命予後 FVC% ≧ 50% 早期に治療開始できれば 救命できる確率が高まる！ FVC% < 50% or 検査不能 Clinical reviews in allergy & immunology. 2021;60(2):293-304.
#22.
症例１の経過 検査で抗MDA5抗体陽性が判明し、抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎・ 間質性肺炎と診断した。 速やかにステロイド・タクロリムス・シクロホスファミドによる 三剤併用療法を開始するも、呼吸不全が進行した。 入院後1週間で挿管・人工呼吸管理となり、血漿交換を追加する も改善なく、最終的に人工呼吸器関連肺炎を合併して死亡した。
#23.
抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎はなぜ見逃されるのか？ Bao A, et al. JAMA Dermatology. 2025;161:440–2. • 筋症状が乏しいCADMは、筋症状があるDMよりも誤診が多く(44% cs 21%)、診断までに多くの日数を要する (236日 vs 114日) • しばしば非特異的な皮膚炎や湿疹と間違われる (22% vs 19%) 筋症状がない＝皮膚筋炎を想起しにくい 軽症と思ってしまい紹介が遅れる そもそもCADMを知らない（疾患認知度が低い）
#24.
抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎は早期治療が救命の鍵！ 筋症状が乏しい皮膚筋炎や、逆ゴットロン徴候 をみたら、すみやかにリウマチ科に相談しよう！
#25.
症例2: 75歳 男性 半年前に腎機能障害が出現し、 MPO-ANCA陽性および腎生検で半月体形成 性糸球体腎炎を認め、顕微鏡的多発血管炎の診断となった。 外来でステロイド治療を行っていたが、肺野にスリガラス陰影の出現あり、 治療強化のため入院となった。 プレドニン30mg/日に増量した5日後の夜、病棟より少量の喀血があったと 当直医に連絡があった。 喀血って言っても少量だったみたいだし… たぶん大丈夫なんじゃないかな？
#26.
Q2: 顕微鏡的多発血管炎で治療中の患者の喀血で病棟からコール。 次にどうするのが良いでしょうか？ 1. 特になにもせず経過観察 2. アドナを処方して経過観察 3. バイタル測定を指示して病棟に向かう 4. ステロイドパルス・血漿交換を開始する
#27.
症例2の経過 その数分後に病棟より再度連絡があり、心肺停止状態になったと のこと。 挿管したところ、気管チューブより多量の血液を吸引した。 その後、心拍再開は得られず死亡した。 診断：顕微鏡的多発血管炎に伴う肺胞出血
#28.
肺胞出血とは • 肺胞出血（びまん性肺胞出血症候群）は肺胞腔内に出血をきたす病態である • 肺毛細血管の炎症による出血が多く、その原因としては全身性血管炎、SLE、 抗GBM病が代表的 • 喀血を呈する事が多いが、喀血がない場合もある • 画像ではびまん性、両側性のスリガラス影や浸潤影を呈する • 気管支鏡での気管支肺胞洗浄が診断に有用 Lee IS. N Engl J Med. 2025;393:72.
#29.
ANCA関連血管炎の肺胞出血の予後と治療 • 重篤な呼吸不全により人工呼吸器管理を要する事が多く、進行すれば致死 的な病態 • 治療は大量ステロイド（ステロイドパルス）とシクロホスファミドorリツ キシマブの併用療法が用いられる 血漿交換 肺胞出血を含む重症ANCA関連血管炎のRCT (PEXIVAS)において、血漿交換の有用性は示され なかった。 (Walsh M, et al. N Engl J Med. 2020;382:622–31)
#30.
Q2: 顕微鏡的多発血管炎で治療中の患者の喀血で病棟からコール。 次にどうするのが良いでしょうか？ 1. 特になにもせず経過観察 2. アドナを処方して経過観察 3. バイタル測定を指示して病棟に向かう 4. ステロイドパルス・血漿交換を開始する
#31.
肺胞出血は超緊急事態 膠原病科医も飛び起きる！
#32.
目次 1. 膠原病を見抜くポイント 2. 呼吸器症状を呈する緊急病態 3. 眼症状を呈する緊急病態 4. 関節症状を呈する緊急病態 5. まとめ
#33.
症例3: 70歳代 男性 近隣の眼科クリニックより紹介 1週間前の起床時より左眼の視力低下が出現し、夕方にはほとんど見えな くなったとの事です。 本日起床時より右眼の視力低下も出現し来院されました。 発熱はありませんがCRP上昇あり、ご高診ご加療のほどよろしくお願い申 し上げます。 急に見えなくなってしまったのか… 目以外の症状や身体所見はどうだったのかな？
#34.
目以外の症状 新規の頭痛あり 咀嚼中の疲労感あり 身体所見 両側の側頭動脈の硬結と圧痛あり 血液検査 CRP 8.55 mg/dL 赤沈 65 mm/時間 側頭動脈エコー • 両側頭動脈にHalo Signあり
#35.
Q3: 治療方針はどうしますか？ 1. PET-CTを行ってからステロイド治療を開始する 2. 側頭動脈生検を行ってからステロイド治療を開始する 3. 明日のカンファでステロイド治療を相談する 4. すぐにステロイド治療を開始する
#36.
症例3の診断 ＃新規の頭痛と顎跛行 ＃両側の視力低下 ＃両側頭動脈の硬結・圧痛 ＃CRP・赤沈上昇 ＃側頭動脈エコーでHalo sign 巨細胞性動脈炎 (GCA)
#37.
巨細胞性動脈炎（GCA） • 主に大型～中型の動脈を侵す血管炎 • しばしば側頭動脈を侵すので、かつては側頭動脈炎と呼ばれた • 発熱や倦怠感などの全身症状に加えて、頭痛、頭皮痛、視力障害、顎跛行 などを呈する • 診察では側頭動脈の圧痛や索状硬結を認めることがある • 失明に至ることが稀ではない（～20%） • 治療が遅れると失明のリスクが高まるので、疑ったら最速でリウマチ科に コンサルトする
#38.
側頭動脈をさわってみよう！ 頭頂枝 • まず、耳の穴の少し前方で浅側頭 動脈の拍動を触れる 浅側頭動脈 前頭枝 • そこから、前方の額の方へ拍動を 追っていく（前頭枝） • また耳の穴の前の拍動に戻って、 そこから後上方へ拍動を追ってい く（頭頂枝） Hernández P, et al. Cureus. 2023;15:e42350.より一部改変
#39.
巨細胞性動脈炎の分類基準 (2022 ACR/EULAR) 基準適用時の条件 この分類基準は、中型または大型血管炎の診断がなされている場合に適用すべきである 基準を適用する前に、血管炎をmimicする病態の除外をすべきである 絶対条件 診断時に50歳以上 臨床基準 検査、画像、生検基準 肩・首の朝のこわばり 突然の視力喪失 顎または舌の跛行 新規の側頭部痛 頭皮の圧痛 側頭動脈の異常所見 +2 +3 +2 +2 +2 +2 赤沈≧50mm/hまたはCRP≧1mg/dL +2 側頭動脈生検陽性または側頭動脈エコー上Halo sign +5 両側腋窩動脈の病変 +2 大動脈全域のFDG-PET活動性 +2 巨細胞性動脈炎と分類するためには合計6点以上が必要 Annals of the Rheumatic Diseases. 2022;81(12):1647-53.
#40.
巨細胞性動脈炎の分類基準 (2022 ACR/EULAR) 基準適用時の条件 この分類基準は、中型または大型血管炎の診断がなされている場合に適用すべきである 基準を適用する前に、血管炎をmimicする病態の除外をすべきである 絶対条件 診断時に50歳以上 臨床基準 検査、画像、生検基準 肩・首の朝のこわばり 突然の視力喪失 顎または舌の跛行 新規の側頭部痛 頭皮の圧痛 側頭動脈の異常所見 +2 +3 +2 +2 +2 +2 赤沈≧50mm/hまたはCRP≧1mg/dL +2 側頭動脈生検陽性または側頭動脈エコー上Halo sign+5 両側腋窩動脈の病変 +2 大動脈全域のFDG-PET活動性 +2 巨細胞性動脈炎と分類するためには合計6点以上が必要 Annals of the Rheumatic Diseases. 2022;81(12):1647-53.
#41.
側頭動脈エコーでのHalo sign 側頭動脈壁の浮腫性変化を検出 巨細胞性動脈炎の診断に有用 Kirby C, Flood R, Mullan R, Murphy G, Kane D. Evolution of ultrasound in giant cell arteritis. Front Med (Lausanne). 2022;9.
#42.
GCAの迅速診断の取り組み：ファストトラック 失明 40 37% 30 20 9% 10 0 従来フロー ファストトラック Clin Exp Rheumatol. 2015;33(2 Suppl 89):S-103-6. https://rightdecisions.scot.nhs.uk/media/1999/fast-track-giant-cellarteritis-referral-pathway-and-gca-probability-score-2022-02-22-v2.pdf
#43.
Q3: 治療方針はどうしますか？ 1. PET-CTを行ってからステロイド治療を開始する 2. 側頭動脈生検を行ってからステロイド治療を開始する 3. 明日のカンファでステロイド治療を開始する 4. すぐにステロイド治療を開始する
#44.
症例3のその後の経過 紹介当日よりすみやかにステロイドパルス療法を開始、トシリズ マブ（アクテムラ®）併用治療を開始するも、両眼は完全失明に 至ってしまった。 その後、治療により頭痛や炎症反応は改善するも、視力は両側と も完全失明のまま改善せず。
#45.
巨細胞性動脈炎では失明のリスクあり！ 急激な視力低下では、頭痛の有無と 側頭動脈をCheckしよう！
#46.
目次 1. 膠原病を見抜くポイント 2. 呼吸器症状を呈する緊急病態 3. 眼症状を呈する緊急病態 4. 関節症状を呈する緊急病態 5. まとめ
#47.
症例4: 87歳 女性 近隣のクリニックより紹介 20年以上前に関節リウマチを発症した方です。メトトレキサート 6mg/週 内服で寛解を維持できていました。 1週間前に両肩痛の訴えがあり、リウマチ再燃と考えてプレドニン 10mg/ 日を処方しましたが、症状は悪化の一途で左股関節痛も出現しました。 ご高診のほどよろしくお願い申し上げます。 ステロイドが効かなかったのか… 本当にリウマチの悪化かな？
#48.
Q4: 関節リウマチ治療中の両肩・左股関節痛。ステロイド増量に反応 せず。次に何をしますか？ 1. ステロイドを更に増量する 2. メトトレキサートを増量する 3. 生物学的製剤を導入する 4. 関節穿刺と血液培養を行う
#49.
Q4: 関節リウマチ治療中の両肩・左股関節痛。ステロイド増量に反応 せず。次に何をしますか？ 1. ステロイドを更に増量する 2. メトトレキサートを増量する 3. 生物学的製剤を導入する 4. 関節穿刺と血液培養を行う
#50.
診察では両肩関節の腫脹を認め、右肩関節の穿刺を行った。 関節液検査 • 膿性混濁 • 細胞数 65,000 /μL（多核球 95%） • グラム染色：グラム陽性球菌あり 培養 • 血液培養：黄色ブドウ球菌 • 関節液培養：黄色ブドウ球菌 化膿性関節炎
#51.
症例4の経過 抗菌薬治療を行いながら、両肩・左股関節の切開洗浄も行った。 しかし、経過中に黄色ブドウ球菌による糸球体腎炎を合併。 最終的には腎不全が進行し死亡した。
#52.
化膿性関節炎 • 関節の細菌感染症 • 多くは病原微生物の血行性散布により発症する • 原因菌は黄色ブドウ球菌が最多 • Medical emergencyであり、治療の遅れは生命や機能予後に 関わる • 疑ったら関節穿刺と血液培養を行う • 速やかな診断・治療と整形外科へのコンサルトが必要 Ravn C, et al. J Bone Jt Infect. 2023;8:29–37.
#53.
化膿性関節炎はいつも単関節炎とは限らない • 化膿性関節炎の15%は少・多関節炎を呈する • 背景に菌血症が存在して複数関節で発症する可能性 ⇒血液培養が重要 • 関節リウマチ患者や免疫抑制治療中では化膿性関節炎発症のリ スクが高く、単～少数関節炎では安易にリウマチの再燃と決め つけない Dubost JJ, et al. Medicine (Baltimore). 1993;72:296–310.
#54.
マルチプレックスPCR検査の可能性 • 2024年2月にBioFire ®関節感染症パネルが承認された • 細菌29項目、真菌2項目、薬剤耐性遺伝子39項目を同時に約1時間で検出 可能 FilmArray® Torch システム https://www.biomerieux-jp.net/clinical/c025.php BJIP: BIOFIRE Joint Infection Panel Kaoual S, et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2025;29:199–210.
#55.
#56.
急性単／少数関節炎では 『感染症が否定できるまで』 化膿性関節炎として扱う
#57.
まとめ 1. 抗菌薬が効かない肺炎？ 抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎 とにかく手を見る！逆ゴットロンに注意！ 2. MPA治療中の喀血 肺胞出血 血管炎急性期の喀血を甘く見ない！ 3. 急に見えなくなりました 巨細胞性動脈炎 側頭動脈の診察を忘れずに！ 4. リウマチの悪化？ 化膿性関節炎 少数関節炎でも感染症の可能性！
#58.
好評発売中！
#59.
✓ ✓ ✓ ✓ 内科全般に強い医師になりたい 専門を活かした開業を考えている 研究もできるPhysician-Scientistを目指している 育児と仕事を両立したい 獨協医科大学リウマチ・膠原病内科 新入局員募集中！
#60.
ありがとうございました！！ アンター株式会社様 長崎医療センター 永井 友基 先生
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