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高齢者せん妄・BPSDにおける抗精神病薬の使い方｜明日から使える認知症、BPSD薬物両方のコツ｜ジェリトーーク
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概要
本資料では、高齢者におけるせん妄及び行動・心理症状(BPSD)に対する抗精神病薬の使用方法について解説いたします。重点を置いているのは、単に「効かせる」ことではなく、「害を出さない」処方の設計です。せん妄の病型や病態生理、薬物治療の適応、そして薬剤選択のステップを明確に示し、実例を交えたケーススタディもご紹介します。医師として知識を深め、効果的な治療を行うための手助けをすることが目標です。
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
参考文献
Age Ageing 2020; 49(3): 352-360.
Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2012; 26(3): 277-87.
JAMA 2004; 291(14): 1753-62.
Psychosomatics 2001; 42(1): 68-73.
Br J Psychiatry 1982; 140: 149-53.
Psychiatric Annals 1984; 14: 109-18.
Ann Intern Med 1990; 113(12): 941-8.
Lancet 2025; 406: 1408-23.
Lancet Neurol 2015; 14(8): 788.
J Am Geriatr Soc 2006; 54(3): 479-84.
N Engl J Med 2017; 377(15): 1456-1466.
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テキスト全文
高齢者せん妄・BPSDの概要と目標
#1.
高齢者せん妄・BPSDにおける抗精神病薬の使い方 —”効かせる”よりも”害を出さない”処方設計— 愛仁会井上病院 総合内科 濱田 治
#2.
contents - せん妄とBPSD せん妄の病型・病態生理 せん妄の薬物治療 各薬剤の特徴 せん妄の薬剤選択のステップ BPSDの薬物治療 Take Home Messages
#3.
本日のゴール 薬剤名ではなく、”選び方”を持ち帰る
講師の自己紹介と経歴
よくあるケーススタディと薬剤選択
せん妄とBPSDの定義と違い
せん妄の疫学と影響
せん妄の診断ツールCAMの基準
せん妄とBPSDの鑑別ポイント
せん妄の病型と病態生理
せん妄への薬物治療の適応と原則
日本での抗精神病薬の使用と特徴
抗精神病薬の副作用とリスク
抗精神病薬の制度と現実
抗精神病薬の選択肢とリスク管理
せん妄の薬剤選択のステップ
BPSDの薬物治療と最新情報
今後の情報発信とまとめ
#4.
自己紹介
#5.
自己紹介：濱田 治 MD PhD FACP 経歴 鳥取大学 医学部卒業/ 2009 松江市立病院/ 2009-2011 東京ベイ浦安市川医療センター 総合内科/ 2011-2014 練馬光が丘病院 総合診療科/ 2014-2018 高槻病院 総合内科/ 2018-2024 井上病院 総合内科/ 2024- 京都大学 医療経済学/ 2018博士(医学)取得/ 2026
#6.
自己紹介：濱田 治 MD PhD FACP - 米国内科学会日本支部 理事 - 雑誌Hospitalist 編集委員 - 日本循環器学会 冠動脈疾患一次予防ガイドライン 協力員 - 総合内科専門医 - 米国内科学会上級会員(FACP) - ECFMG certificate - mJOHNSNOW1期
#7.
よくあるこんなケース
#8.
よくあるこんなケース 82歳女性、認知症あり 肺炎の診断で入院し、抗菌薬が開始 夜間に点滴を抜き「家に帰る」と立ち上がる 看護師が話しかけるも興奮し、転倒しそう
#9.
よくあるこんなケース このような状況で抗精神病薬を使いますか？使うなら何を使いますか？ 1. 2. 3. 4. 5. 6. ハロペリドール(セレネース®)筋注 リスペリドン(リスパダール®)内服 クエチアピン(セロクエル®)内服 オランザピン(ジプレキサ®)内服 アリピプラゾール(エビリファイ®)内服 ペロスピロン(ルーラン®)内服
#10.
よくあるこんなケース このような状況で抗精神病薬を使いますか？使うなら何を使いますか？ 1. 2. 3. 4. 5. 6. ハロペリドール(セレネース®)筋注 リスペリドン(リスパダール®)内服 クエチアピン(セロクエル®)内服 オランザピン(ジプレキサ®)内服 アリピプラゾール(エビリファイ®)内服 ペロスピロン(ルーラン®)内服 今日のゴール＝この選択肢を言語化できること
#11.
せん妄と認知症の行動・心理症状(BPSD)
#12.
よくあるこんなケース 82歳女性、認知症あり 肺炎の診断で入院し、抗菌薬が開始 夜間に点滴を抜き「家に帰る」と立ち上がる 看護師が話しかけるも興奮し、転倒しそう ところで、これはせん妄？BSPD？ BPSD（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia：認知症の行動・心理症状）
#13.
せん妄とBPSD せん妄 = acute brain failure BPSD ＝ 認知症の経過中に生じる行動・心理症状
#14.
せん妄の疫学 • せん妄は非常によくある病態 患者背景や診療セッティングでせん妄の発症率は異なる • ≧18歳入院患者：23% • 高齢入院患者：入院時11-25%、入院後29-31% • ICU入院患者：最大80% Age Ageing 2020; 49(3): 352-360. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2012; 26(3): 277-87.
#15.
せん妄の影響 • せん妄は罹患率、死亡率が不良な病態 JAMA 2004; 291(14): 1753-62. • 入院期間の延長 • 入院医療コストの増大 • 死亡率上昇(1年死亡率15-30%) Psychosomatics 2001; 42(1): 68-73. Br J Psychiatry 1982; 140: 149-53. Psychiatric Annals 1984; 14: 109-18.
#16.
クイズ せん妄の診断ツールCAM(Confusion Assessment Method）に 含まれないのは、以下のうちどれか？ 1. 2. 3. 4. 5. 急性・動揺性の経過 注意力の欠如 無秩序な思考 記銘力低下 意識レベルの変化
#17.
クイズ せん妄の診断ツールCAM(Confusion Assessment Method）に 含まれないのは、以下のうちどれか？ 1. 2. 3. 4. 5. 急性・動揺性の経過 注意力の欠如 無秩序な思考 記銘力低下 意識レベルの変化
#18.
せん妄の診断ツール：CAM 基準 (confusion assessment method) 評価の方法 急性・動揺性 急性発症、変動する 注意力障害 曜日を逆の順番で答えてもらう まとまりのない思考 または 意識レベルの変化 関係のない話 突飛な話題転換 興奮や不安 眠気、「大人しく混乱」 感度：94-100% 特異度：90-95% Ann Intern Med 1990; 113(12): 941-8.
#19.
BPSD • 認知症患者に生じる非認知症状 • アルツハイマー病では90%以上が経過中に少なくとも1つBPSD経験 ＜精神症状＞ • 妄想 • 幻覚（特に視覚性幻覚） • 抑うつ • 不安 • アパシー（無関心・無気力） ＜行動症状＞ • 焦燥・興奮 • 攻撃性（言語的・身体的） • 脱抑制 • 徘徊 • 反復質問 • 夜間行動異常 • 睡眠障害 • 食欲・摂食異常 Lancet 2025; 406: 1408-23.
#20.
せん妄とBPSDの鑑別 特徴 せん妄 BPSD（認知症） 発症様式 急激 潜行性・進行性 持続期間 数時間〜数日 数ヶ月〜数年 注意 注意の集中・持続・転換能力 進行期まで通常保たれる の低下が特徴(早期から) 意識レベル 低下、変動する 末期まで保たれる 言語 支離滅裂 会話中に気が散りやすい 秩序だっているが、失語が出現 することがある 原因 基礎疾患、中毒 薬物の副作用など 基礎に神経学的疾患 Lancet Neurol 2015; 14(8): 788.
#21.
せん妄の病型・病態生理
#22.
せん妄の病型 • せん妄の多くが適切な診断や治療を受けていない ある研究 • 純粋な過活動：1.6% • 低活動：43.5% • 混合型：54.9% →低活動型せん妄(いわゆる「静かな」せん妄)が多い J Am Geriatr Soc 2006; 54(3): 479-84. N Engl J Med 2017; 377(15): 1456-1466.
#23.
せん妄の病態生理 脳内のコリン欠乏＋ドパミン過剰状態 Psychiatric Care of the Medical Patient, 2nd ed. New York: Oxford University Press, 2000: 571-80. その他の仮説 • 5-HT2(セロトニン)活性の変化 • ヒスタミン活性の変化 • 概日リズムの破綻 JAMA Psychiatry 2019; 76(5): 526-535. J Pharm Pract 2017; 30(1): 121-129.
#24.
せん妄への薬物治療
#25.
せん妄の薬物治療の適応 せん妄の薬物治療のメインは抗精神病薬 適応 • 患者の幻覚や妄想、興奮状態が顕著 • 本人や周囲が危険に曝される場合のみ薬物治療 Lancet 2014; 383(9920): 911-22.
#26.
抗精神病薬の限界 • 高齢患者で抗精神病薬の使用は → 脳卒中↑ → 認知機能↓ → 死亡リスク↑ と関連 J Am Geriatr Soc 2019; 67(4): 674-694. • 抗精神病薬はせん妄の重症度に影響しない Ann Intern Med 2019; 171(7): 485-495. • 現時点で、特定の薬剤が他剤より優れているという明確なエビデンスはない
#27.
せん妄対応の原則 • 最優先は原因疾患の評価・治療と環境調整 • 薬物治療は安易に行うべきではない • 身体拘束は →せん妄を悪化させる →人権の観点からも慎重に扱うべき • 必要な場合は →身体拘束よりも薬物治療を優先する N Engl J Med 2017; 377(15): 1456-1466.
#28.
じゃぁ、どうするの？どう使い分けるの？
#29.
日本でよく使われる抗精神病薬 • 定型 ハロペリドール • 非定型抗精神病薬 - セロトニン・ドパミン拮抗薬：リスペリドン、ペロスピロン - ドパミン受容体部分アゴニスト：アリピプラゾール、ブレクスピプラゾール - 多元受容体作用抗精神病薬：オランザピン、クエチアピン など
#30.
抗精神病薬の共通作用 • 抗精神病薬の共通作用=ドパミンD2受容体遮断 • 副作用 →錐体外路症状 →高プロラクチン血症 →悪性症候群 J Pharm Pract 2017; 30(1): 121-129.
#31.
抗精神病薬の違い • 抗精神病薬のドパミンD2受容体遮断以外の作用 →ヒスタミンH1受容体 →セロトニン5-HT2受容体 →ムスカリンM1受容体 →α1アドレナリン受容体 →hERG(human ether-a-go-go related gene)カリウムチャネル • この違いが副作用の出方を決める J Pharm Pract 2017; 30(1): 121-129.
#32.
受容体への作用で予測される副作用 受容体への作用で起こる副作用 • ヒスタミンH1受容体遮断 → • セロトニン5-HT2受容体遮断 → • ムスカリンM1受容体遮断 → • α1アドレナリン受容体遮断 → • hERGカリウムチャネル → 鎮静 インスリン抵抗性・体重増加 抗コリン作用 起立性低血圧 QTc延長 J Pharm Pract 2017; 30(1): 121-129.
#33.
受容体への作用で予測される副作用 • 高齢者では副作用=アウトカムに直結 - 鎮静 起立性低血圧 抗コリン作用 QTc延長 →転倒・誤嚥 →転倒 →せん妄悪化、尿閉、便秘 →致死性不整脈 • 副作用を避けることが治療の選択の指針になる J Pharm Pract 2017; 30(1): 121-129.
#34.
せん妄に対する抗精神病薬：制度と現実 • 保険適応：チアプリド(グラマリール®)のみ • その他の抗精神病薬：原則 適応外使用 • ただし2011年の厚生労働省通知により、以下は審査上使用が承認 →ハロペリドール(セレネース®) →リスペリドン(リスパダール®) →クエチアピン(セロクエル®) →ペロスピロン(ルーラン®) 厚生労働省. 平成23年9月28日保医発0928第1号「医薬品の適応外使用に係る保険診療上の取扱いについて.
#35.
せん妄に対する抗精神病薬：制度と現実 海外の文献で評価され、臨床使用されている5剤＋国内採用薬 • ハロペリドール(セレネース®) • リスペリドン(リスパダール®) • オランザピン(ジプレキサ®) • クエチアピン(セロクエル®) • アリピプラゾール(エビリファイ®) ＋ • ペロスピロン(ルーラン®) →今回の講義ではこの6剤についての使い分けを中心に解説
#36.
クイズ パーキンソン病の既往がある患者がせん妄で暴れている 安全な選択肢は次のうちどれか？ 1. 2. 3. 4. 5. ハロペリドール(セレネース®)筋注 リスペリドン(リスパダール®)内服 クエチアピン(セロクエル®)内服 ヒドロキシジン(アタラックスP®)点滴 ペロスピロン(ルーラン®)内服
#37.
クイズ パーキンソン病の既往がある患者がせん妄で暴れている 安全な選択肢は次のうちどれか？ 1. 2. 3. 4. 5. ハロペリドール(セレネース®)筋注 リスペリドン(リスパダール®)内服 クエチアピン(セロクエル®)内服 ヒドロキシジン(アタラックスP®)点滴 ペロスピロン(ルーラン®)内服
#38.
各薬剤の特徴
#39.
ハロペリドール リスペリドン オランザピン クエチアピン アリピプラゾール ペロスピロン D2受容体遮断 高 高 中等度 低 低 中等度〜高度 鎮静 H1受容体遮断 低 低 中等度 高 低 中等度 起立性低血圧 α1受容体遮断 ＋自律神経作用 低〜中等度 中等度 高 高 低 低〜中等度 抗コリン負荷 M1受容体遮断 低 低 高 高 低 低 QTc延長 hERGカリウム チャネル調節 高 低〜中等度 中等度 中等度 低 低 けいれん 神経興奮性全般 高 低〜中等度 中等度 中等度 低 低〜中等度 薬物相互作用（DDI） CYP450代謝 高 中等度 中等度 高 高 中等度 薬物クリアランス低下 半減期 約12時間 約20時間 約30時間 約6時間 約75時間 5〜8時間 腎機能による調整 不要 必要 不要 不要 不要 検討 肝機能による調整 検討 必要 不要 必要 不要 検討 O, S, ODT O, IM, ODT O O, S, ODT O 米国) 2.5 mgを1日1回 米国) 米国) 12.5 mg1日1〜2回 2 mg1日1回 老年症候群・リスク パーキンソニズム 主な機序 薬剤の相互作用・排泄 剤形・投与量 利用可能な製剤 高齢者に おける初期投与量 O：錠剤／カプセル S：内用液 ODT：口腔内崩壊 O, S, IM, IV 錠 IM：筋注 IV：静注 米国) 経口：0.5 mg IM/IV：0.5~1mg 日本) 経口：0.75mg IM/IV：5mg 米国) 0.5 mg1日2回 日本) 0.5〜1mg1日2回 4mg1日1回
#40.
避けたいリスクで選ぶ 避けたいこと 相対的に使いやすい 使いにくい/禁忌 錐体外路症状・パーキンソニズム悪化 クエチアピン、オランザピン ハロペリドール、リスペリドンなど 急性期での調整しやすさ ハロペリドール、クエチアピン、オランザピン(IM可) アリピプラゾール(半減期が長い) QTc延長・けいれん リスペリドン、アリピプラゾール ハロペリドール(特にIV) 鎮静・転倒・起立性低血圧 ハロペリドール、リスペリドン、アリピプラゾール クエチアピン、オランザピン、ペロスピロン 抗コリン作用(便秘・尿閉・せん妄悪化) ハロペリドール、リスペリドン、アリピプラゾール クエチアピン、オランザピン CKD stage 4以上 リスペリドン Child-Pugh C クエチアピン、オランザピン
#41.
主要薬のひとこと要約 • ハロペリドール 急性期・注射で使いやすい →EPS、QTc延長に注意 • リスペリドン： 全体にバランス良い →EPS、腎機能に注意 • オランザピン： IMあり →過鎮静・代謝異常に注意 EPS: 錐体外路症状 IM：筋注 PD：パーキンソン病 DLB：レビー小体型認知症
#42.
主要薬のひとこと要約 • クエチアピン： EPS少なくPD・DLBで使える →鎮静・起立性低血圧に注意 • アリピプラゾール： QTc・EPSで比較的有利 →半減期が長く急性期に不向き • ペロスピロン： 国内の選択肢 →鎮静・起立性低血圧・EPSを個別評価 ✓オランザピンとクエチアピンは高血糖(死亡例あり)が報告 →糖尿病の既往がある患者では禁忌 EPS: 錐体外路症状 IM：筋注 PD：パーキンソン病 DLB：レビー小体型認知症
#43.
せん妄の薬剤選択のステップ
#44.
ステップ1 パーキンソン病/レビー小体型認知症 ■あり →内服可能：クエチアピン内服 →内服不能：オランザピン筋注 ■なし →ステップ2へ
#45.
ステップ2 内服できるか ■内服不能 →ハロペリドール筋注・静注 →オランザピン筋注 ■内服可能 →ステップ3へ
#46.
ステップ3 QTc延長や痙攣のリスクはあるか？ ■あり →リスペリドン内服 →アリピプラゾール内服 →ペロスピロン内服 ■なし →ステップ4へ
#47.
クイズ QTc 510 msecのせん妄患者で最も避けるべき薬剤はどれか？ 1. 2. 3. 4. 5. ハロペリドール(セレネース®)静注 リスペリドン(リスパダール®)内服 クエチアピン(セロクエル®)内服 ハロペリドール(セレネース®)内服 アリピプラゾール(エビリファイ®)内服
#48.
クイズ QTc 510 msecのせん妄患者で最も避けるべき薬剤はどれか？ 1. 2. 3. 4. 5. ハロペリドール(セレネース®)静注 リスペリドン(リスパダール®)内服 クエチアピン(セロクエル®)内服 ハロペリドール(セレネース®)内服 アリピプラゾール(エビリファイ®)内服
#49.
QTc延長のリスク 16 クエチアピン 内服 15 リスペリドン 内服 10 ハロペリドール 内服 4-9 オランザピン 内服 6 アリピプラゾール 内服 -4 J Psychosom Res 2020; 135: 110138. LOW ハロペリドール 静注 RISK • 抗精神病薬開始前に心電図チェック • QTc延長があればK・Mg確認し補正 - K ≧ 4.0 - Mg≧ 2.0 延長(msec) HIGH • 薬ごとにQTc延長の度合いは異なる 薬品名
#50.
ステップ4 転倒・尿閉・鎮静のリスク ■高リスク患者で避けたい →ハロペリドール内服 →リスペリドン内服 →アリピプラゾール内服 ■高リスク患者ではない →ステップ5へ
#51.
ステップ5 Child-Pugh Cの肝硬変 ■あり →オランザピン内服 →アリピプラゾール内服 ■なし →ステップ6へ
#52.
ステップ6 CKD Stage 4以上の腎臓病 ■あり →ハロペリドール内服 →オランザピン内服 →クエチアピン内服 →アリピプラゾール内服 ■なし →リスペリドン
#53.
クイズ せん妄患者が暴れてMRIが撮影できない ハロペリドール静注を使用したが改善なし。次にどうする？ 1. 2. 3. 4. 5. ハロペリドール(セレネース®)静注を増量 リスペリドン(リスパダール®)内服を追加する クエチアピン(セロクエル®)内服を追加する ベンゾジアゼピン静注を追加する ヒドロキシジン(アタラックスP®)点滴を追加する
#54.
クイズ せん妄患者が暴れてMRIが撮影できない ハロペリドール静注を使用したが改善なし。次にどうする？ 1. 2. 3. 4. 5. ハロペリドール(セレネース®)静注を増量 リスペリドン(リスパダール®)内服を追加する クエチアピン(セロクエル®)内服を追加する ベンゾジアゼピン静注を追加する ヒドロキシジン(アタラックスP®)点滴を追加する
#55.
過活動型せん妄で検査が成立しない場合 • ネットワークメタ解析では ハロペリドールとロラゼパムの併用がプラセボ／対照と比較して 最も高い治療反応率 オッズ比 28.13(95%CI 2.38–333.08) JAMA Psychiatry 2019; 76(5): 526-535. • 日本では ロラゼパム(ロラピタ®)の適応はてんかん重積に限定的 ジアゼパムなどで代替を考慮 • ベンゾジアゼピンはせん妄を悪化させうるため最小量・短時間に限定 • 抗精神病薬＋ベンゾジアゼピンは“治療”ではなく“状況対応”
#56.
BPSDの薬物治療
#57.
BPSDに対する治療 • 対象症状：焦燥感、興奮に起因する過活動、攻撃的言動、易怒性など 適応 • 患者の幻覚や妄想、興奮状態が顕著 • 本人や周囲が危険に曝される場合のみ薬物治療 • 非薬物療法が第一選択 多職種ケア、マッサージ・タッチ療法、音楽＋マッサージ療法が有効 Ann Intern Med 2019; 171(9): 633-642.
#58.
BPSDに対する抗精神病薬：制度と現実 • 保険適応：ブレクスピプラゾール(レキサルティ®) アルツハイマー型認知症の焦燥感、易刺激性、興奮による過活動、攻撃的言動 • その他の抗精神病薬：原則 適応外使用 • ただし2011年の厚生労働省通知により、以下は審査上使用が承認 →ハロペリドール(セレネース®) →リスペリドン(リスパダール®) →クエチアピン(セロクエル®) →ペロスピロン(ルーラン®) 厚生労働省. 平成23年9月28日保医発0928第1号「医薬品の適応外使用に係る保険診療上の取扱いについて.
#59.
BPSDに対する薬物療法 • BPSDがある認知症患者を対象とし 第2世代抗精神病薬の効果を比較したネットワークメタアナリシス ブレクスピプラゾール vs プラセボ 標準化平均差 -1.77(95%CI -2.80~-0.74) →唯一有効な結果 BMJ Ment Health 2024; 27(1): e301019.
#60.
Take Home Messages • せん妄=acute brain failure BPSD＝認知症の経過中に生じる行動・心理症状 • 抗精神病薬の適応は患者の幻覚や妄想、興奮状態が顕著で 本人や周囲が危険に曝される場合のみ • 避けたいリスクをもとにした薬物選択を理解しよう
#61.
老年医学の入門書の「新定番」 今回のレクチャーの内容も含まれた 「老年医学のトビラ」 高齢者診療の困りごとを 解決するエッセンスが詰まった一冊です！！
#62.
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#63.
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