近藤 敬太
藤田医科大学/豊田地域医療センター/半田中央病院
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今回は「消化器内科」「循環器内科」を専門にされ、総合診療プログラムで研修中、かつ、開業もされている荒川裕香先生の嚥下障害のスライドです！ 誰もが一度は困る嚥下障害･･･荒川先生の熱い思いがこもったスライドで是非学びを深めて下さい！！ あらかわ内科クリニックホームページはこちら http://www.arakawanaika.com/ ※過去にFacebookページにてシェアしたスライドを再度アップしております。
【藤田総診】嚥下障害【荒川裕香】
1. 身体で覚える！ 嚥下障害 豊田地域医療センター 荒川 裕香 Yuka Arakawa Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
2. 目次 01 嚥下障害概論 02 嚥下機能評価 03 実食実験 04 嚥下医療資源マップ Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
3. 目次 01 嚥下障害概論 02 嚥下機能評価 03 実食実験 04 嚥下医療資源マップ Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
4. 自分のクリニックで 消化器疾患と嚥下障害を 主に診療しています Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
5. 嚥下障害の診療をするようになったきっかけ 7８歳女性 娘夫婦と孫２人の５人暮らし。 普段食事の際にむせることが多かった。 某日、お昼に自宅でうどんを食べてたとこ ろ、喉につまり顔面蒼白になったため家族 が救急車要請。 救急車内で心肺停止状態になり、来院後に 20分の蘇生処置でなんとか自己心拍が再開。 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
6. 患者の咽頭には塊になったうどんが固着して おり、喉頭展開してマギー鉗子でなんとか摘 出した。 自己心拍再開後も意識障害は遷延し、約1ヶ 月の闘病を経て死亡した。 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
7. 同居していたの長女さんの言葉 ずっと喉がゴロゴロしてて、食事をするたびにむ せたりすることはわかってました・・・かかりつ け医の先生に言っても、年齢だから仕方ないって 言われて、ゆっくり食べさせたりして様子をみて ました。 私がうどんさえ作らなければ・・・ 先生、誰に相談すれば、よかったのでしょうか Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
8. 誰に相談すればよかったか？ ⇨即答できなかった 神経内科？リハ科？耳鼻科？歯科？ 自分がかかりつけ医だった時、このような悲 しい事故が起きないような事前介入ができて いたか？ ⇨自信がなかった Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
9. 日本人の死因別死亡率 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
10. 嚥下障害をきちんと自分で 診断できるようになりたい！ Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
11. 摂食嚥下の流れ http://www.engesyoku.com/recipe/ 嚥下食ドットコムより画像改変 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
12. どこが障害されても嚥下障害になる http://www.engesyoku.com/recipe/ 嚥下食ドットコムより画像改変 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
13. 問題が二つ以上のことも http://www.engesyoku.com/recipe/ 嚥下食ドットコムより画像改変 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
14. 嚥下障害の原因疾患は多彩⇨総合診療医の出番 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
15. 嚥下障害患者のケアに大事なこと • 環境設定 リラックス、食べることに集中できる環境 美味しい、楽しい、家族とのふれあい • 食べやすい姿勢 首の位置が大切 姿勢は写真を撮って、安全条件表を作る • 食形態の見直し 本人の嚥下機能に合わせた食事 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
16. 食形態の見直し⇨嚥下ピラミッドを参考に http://www.engesyoku.com/recipe/ 嚥下食ドットコムより画像転載 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
17. 目次 01 嚥下障害概論 02 嚥下機能評価 03 実食実験 04 嚥下機能マップ Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
18. 反復唾液のみテスト 30秒で、できるだけたくさん唾液を飲み込ん でみてください Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
19. 反復唾液のみテスト 30秒で、できるだけたくさん唾液を飲み込ん でみてください ３回以上で正常 ２回以下で要注意 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
20. 摂食・嚥下機能評価 • 観察（体型、栄養状態、口腔内の問題） • 問診（不顕性誤嚥に注意） • 基礎疾患 • 反復唾液のみテスト（３０秒で3回以上） • 改訂水飲みテスト３ml • 嚥下内視鏡検査（VE） • 嚥下造影検査(VF) Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
21. 嚥下内視鏡検査 正常例 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
22. 嚥下内視鏡検査 嚥下障害 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
23. 嚥下造影検査(VF) Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
24. どう説明しますか？ ７2歳男性 脳 塞後遺症にて嚥下機能障害あ り。ここ数年は何度も誤嚥性肺炎での入退院を 繰り返している。入院時に施行した嚥下内視 鏡、造影検査ともにゼリーでも喉頭侵入を認 め、経口摂取を続けることは窒息や肺炎のリス クが非常に高いことがわかった。 本人は食事を食べたがっている。 家族は悩んでいる。 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
25. 今回の嚥下機能評価では残念ながら、経口摂 取は不可能との判断となりましたので人工栄 養に切り替えた方がよいと思われます。 鼻管にしますか、胃瘻にしますか、点滴にし ますか。 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
26. 今回の嚥下機能評価では残念ながら、経口摂 取は不可能との判断となりましたので人工栄 養に切り替えた方がよいと思われます。 鼻管にしますか、胃瘻にしますか、点滴にし ますか。 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
27. 嚥下機能評価の解釈に１番大事なこと ・嚥下機能評価はスコア化されている指標もあるために 誤解を招くことが多いが、その人の摂食嚥下に対する絶 対的な評価ではない ・場所、時間経過、精神状態、覚醒状態、病状、 栄養状態、リハビリにて結果は変わり得る ↓ 状態を点で見るのではなく、線で見ていくことができる のが家庭医の強み Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
28. こうお伝えしてみてはどうでしょうか 検査の結果、今の状態で口から食べると、窒息や肺 炎など命に関わる可能性が非常に高いことがわかり ました。今はまだ熱があって覚醒状態が悪いことも 少なからず影響しているかもしれません。リハビリ も行いながら、口から食べれる可能性が本当にない のかを探ってきましょう。そのためには低栄養では 戦えないので、人工栄養でサポートさせて もらえませんか。 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
29. 目次 01 嚥下障害概論 02 嚥下機能評価 03 実食実験 04 嚥下機能マップ Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
30. 実食実験（かっ●えびせん） ・かっ●えびせんを１本食べてみてください Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
31. 結論：かっ●えびせんは美味しい それもあるけど・・・ Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
32. 結論：口腔内の衛生状態がいいと美味しい ・歯の欠損はないか？入れ歯は合っているか？ ⇨調整が必要なら歯科に依頼 ・口腔内のトラブルがないか？ （鵞口瘡、口内炎、味覚障害など） ・口腔内の衛生状態が悪いと食欲も減り、 先行期障害の原因になることも Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
33. 口腔内衛生環境が悪いと先行期が障害される http://www.engesyoku.com/recipe/ 嚥下食ドットコムより画像改変 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
34. 実食実験（かっぱエビせん） ・舌が麻痺したという想定で、舌を動かさず にかっぱえびせんを１本食べてみてください Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
35. 結論：舌が麻痺すると食塊形成すら困難 ・舌が麻痺すると食塊形成が困難になる ・食塊形成ができないと、頬に食べ物が溜まる Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
36. 結論：舌が麻痺すると送り込みができない ・前歯⇨奥歯⇨咽頭の送り込みが障害される 日本気道食道学会HPより Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
37. 舌が麻痺すると咀嚼期、口腔期ともに障害さ れる http://www.engesyoku.com/recipe/ 嚥下食ドットコムより画像改変 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
38. 実食実験（プリン） １口スプーンに取り、口を開けて食べてみて ください Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
39. 結論：口を閉じないとうまく飲み込めない ・顎が下がっているときは介護者が顎をあげ るなど、口唇閉鎖の意識はとても大事 日本気道食道学会HPより Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
40. 口唇閉鎖不全があると、咽頭期が障害される http://www.engesyoku.com/recipe/ 嚥下食ドットコムより画像改変 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
41. 実食実験（プリン） ・プリンをスプーンで２mm厚にスライス ・プリンを１口分をスプーンでグチャグチャ に潰す どちらが食べやすいでしょうか？ Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
42. 結論：スライス状の方が食べやすい 半固形のものは、潰すと液体になる。 →薄いスライスのものが断然食べやすい ※食事介助の時に、介助者が無意識に混ぜた り潰してしまっていることがないかどうかを チェックは大事 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
43. 嚥下ピラミッド http://www.engesyoku.com/recipe/ 嚥下食ドットコムより画像転載 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
44. 実食実験（プリン） ・最後、残りのプリンを噛まずに一気に飲み 込んでみてください。 Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
45. 結論：口は大きくても、のどは狭い 大きな口を開けているからといって、その人 が大きいものが食べれるとは限らない ↓ 一口大は開口の大きさではなく、嚥下機能で 決まる ※介護者は人によって一口大の大きさが違う ことを理解する必要がある Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
46. 目次 01 嚥下障害概論 02 嚥下機能評価 03 実食実験 04 嚥下医療資源マップ Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
47. 患者さんの嚥下機能障害を疑ったとき、どこ に紹介すればいい？ VE・VFはどこの医療機関でもできるの？ Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
48. 摂食嚥下関連医療資源マップ http://www.swallowing.link Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
49. 摂食嚥下関連医療資源マップ トヨチ 今年からVE・VFできるようになりました！ http://www.swallowing.link Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
50. 最後に ・厚生労働省の認定した資格保持者のみ嚥下 機能評価加算を算定できる ・新規胃瘻増設前には必ずVEによる嚥下機能 評価を行う Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.
51. VEの資格は１日で取れます！ ぜひ受講に行きませんか Copyright FUJITA SOUSHIN PROGAM All Right Reserved.