よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

Difficult Patient(DP)とはどのような患者さんなのでしょうか。つい担当医師が陰性感情を持ってしまうような患者さんが典型例です。

今回はDPの定義、要因を学んだあと、BATHEテクニックとCALMERアプローチという二つの対応の仕方を解説します。最後に典型例を提示し、その対応について解説します。

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1. Difficult Patient Encounter よく出会うちょっと困った患者さん への対応のコツ 鋪野 紀好 千葉大学大学院医学研究院 診断推論学 医学部附属病院 総合診療科 Shikiino K, MD, PhD 2018年2月1日 第5回 Antaa Night しきの　　きよし

2. 自己紹介 千葉大学医学部医学科卒業 千葉大学大学院医学研究院卒業 Master of Science in Health Professions Education, MGH Society of General Internal Medicine Reviewer 新撰医チバ代表 Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ 鋪野 紀好

3. Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ レジデントノート （2018年1月・ 2月・3月） 2018年5月から連載決定！ 日本プライマリ・ケア連合学会 ワークショップ Hospitalist （2016年12月）

4. レクチャーの到達目標 Difficult Patient（DP）の定義・疫学を理解する DPへの対応を実践できる Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

5. イントロダクション ー Difficult Patientとは ー Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

6. Difficult Patientとは 担当医に強い陰性感情を引き起こす患者 Groves JE. N Engl J Med. 1978;298(16):883-7. プライマリ・ケア外来の約15％ Jackson JL, et al. Arch Intern Med. 1999;159:1069-75. 本来の診療目的を阻害 医師：疲労, ストレス, 燃え尽き 患者：症状の悪化, 満足度低下 経済：医療コスト増大 　Hull SK, et al. Fam Pract Manag. 2007;14(6):30-4. An PG, et al. Arch Intern Med. 2009;169(4):410-4. Haas LJ, et al. Am Fam Physician. 2005;72(10):2063-8. Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

7. Difficult Patientの要因 医師 患者 状況 Cannarella Lorenzetti R, et al. Am Fam Physician. 2013;87(6):419-25. Haas LJ, et al. Am Fam Physician. 2005;72(10):2063-8. Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

8. 患者要因 怒り 悲観的 要求が強い Drug-seeking 多愁訴 頻回な予約外受診 訴える症状の程度が強い 精神疾患（人格障害, 気分障害, 身体表現性障害） 慢性疼痛 Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

9. 医師要因 コミュニケーション能力不足 卒後年数が若い（卒後10年目以下） 精神科領域のトレーニングが不十分 診断が不明確 横柄, 独断的 イライラしている, 自己防衛的 共感を示すのが苦手 疲れている, 睡眠不足, 急いでいる Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

10. 状況要因 診察室に大勢いる 悪い知らせを伝えなければならない 言葉が通じない 周囲がうるさい 患者プライバシーが確保できない Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

11. 主訴：左後頸部痛 2日前から, 左後頸部痛の持続的な痛みで夜も眠れない. 坐薬も全く効かない 既往歴：高血圧, アルコール依存症 BP150/90, BT36.0℃, 頸部の圧痛や可動域制限なし 36歳男性, 建設作業員 Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

12. 臨床情報 ベイズの定理 で検証 診断推論:2つのパート 仮説 確定診断 直感・パターン認識 （System 1） 分析的推論 （System 2） 感情 Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

13. 頸椎単純X線 Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

14. Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

15. 夜も眠れず, 坐薬も効かず, 圧痛や可動域制限も 著明でない頸部痛に着目すべき! LEFT

16. Difficult Patientは誤診されやすい Schmidt HG, et al. BMJ Qual Saf. 2016. Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

17. 1. 自分の感情をモニターする コントロールは難しい 陰性＜陽性感情 2. 患者の感情を省察し, Bio-Psycho-Socialの分類や要因分析を行う Management strategy Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

18. “BATHE” Technique Background（背景） Affect（気持ち） Trouble（困っていること） Handle（対処） Empathy（共感） 生坂 政臣. 見逃し症例から学ぶ日常診療のピットフォール. Mitchell D. Feldman, John F. Christensen. Behavioral Medicine. A Guide for Clinical Practice. Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

19. “CALMER” Approach Cannarella Lorenzetti R, et al. Am Fam Physician. 2013;87(6):419-25. Catalyst for change 　行動変容を起こすための助言をする Alter thoughts to change feelings 　陰性感情の理由を考察し, 診察への影響を考える Listen and the make a diagnosis 　イライラした時こそじっくり話を聞く Make an agreement 　ちょっとしたことでも同意をする Education and follow-up 　次の診察までの目標をたてる Reach out and discuss feelings 　同僚とシェアする Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

20. 怒っている患者（対応例） × 避けるべきこと 怒りを無視する なだめる 怒りでかえす　　　　　　　　　　　　　　　　 ◯ 技法 自らの反応を省察（感情の認識） 怒りの原因を突き止める 共感（感情の正当化） 　「怒っていらっしゃるのも御尤もです」 患者の視点を引き出す 　「（改善のために）我々に何ができるでしょうか？」 謝罪する（適切な場合） 　「長らくお待たせしてしまって, すみません」 Lipp. Respectful Treatment Mitchell D, et al.. Behavioral Medicine. A Guide for Clinical Practice. Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

21. 怒っている患者（対応例） 怒りの要因を掴む 診察の順番が回ってこない 医療スタッフの問題 病気や費用に対する怒り 紹介先での問題 処置や薬物治療による予期せぬ副作用 治療を押し付ける 医学的サービスとは関係のない問題 （仕事や家族関係の衝突） Frederic W, et al. Field Guide to the Difficult Patient Interview. Mitchell D, et al. Behavioral Medicine. A Guide for Clinical Practice. Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

22. ノン・アドヒアランス（対応例） 　 　　　　　　　　　　　　　　 × 避けるべきこと コニュニケーション不足 検査や治療の重要性への理解不足 アドヒアランスへの障害が予想できていない 避難する 十分な説明をしてくれれば同意したのに・・・ ◯ 技法 I messageの活用（私の家族だったら・・・） 患者の視点を理解 患者支援（電話フォロー） Mitchell D, et al. Behavioral Medicine. A Guide for Clinical Practice. Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

23. 悪い知らせ（対応例） 　 　　　　　　　　　　　　　　 × 避けるべきこと 面談を急いで行い, 自分の話したいことだけ伝える 解釈モデルを聴取しない ◯ 技法 整える（感情, 環境, 予告を与える） 早期に解釈モデルやニーズを見つけ出す 繰り返し説明する 希望がもてる情報を含ませる 十分に時間をとる Mitchell D, et al. Behavioral Medicine. A Guide for Clinical Practice. Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

24. 身体症状症（対応例） × 避けるべきこと 不要な検査・専門医への紹介を繰り返す どこも悪くないから来る必要はないと告げる　　　　　　　　　　　　　　　 ◯ 技法 共感 「この症状に苦しんでいらっしゃるのはよくわかります」 定期的な診察を組む 問題点を明確にする（BATHE Technique） 神経化学的な説明（疼痛閾値） 「脳内の化学伝達物質に変化が起こると, 非常に過敏になることがあります」 不要な検査や紹介を避ける 別の視点から考えられる手助けをする（リフレーミング） 　 Mitchell D, et al. Behavioral Medicine. A Guide for Clinical Practice. Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

25. 患者の付添人（対応例） × 避けるべきこと 付添人を無視（ケアすべきは患者のみではない） 重要な情報を聞き出すチャンスを逃す 付添人に腹をたてる ◯ 技法 まず最初に患者から話を聞く 　上手くいかない場合… 　・付添人は外で待ってもらう 　・別々に病歴を聴取する 　・双方をともなって, 再確認する 付添人がただ一つの情報源の時がある 真実が患者の口から出るのを妨げる付添人に注意（DV） Mitchell D, et al. Behavioral Medicine. A Guide for Clinical Practice. Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

26. リストを作る患者（対応例） 　 　　　　　　　　　　　　　　 × 避けるべきこと リストと作成努力を無視 面接を一方的に進める 患者教育をしない ◯ 技法 自己の否定的感情を認識（リストはむしろ”贈り物”） リストのフォーマットを提案（自分の仕事への援助） 患者教育（何が必要な情報なのかを説明） カルテにリストを添付（患者満足度の向上） Mitchell D, et al. Behavioral Medicine. A Guide for Clinical Practice. Shikiino K, MD, PhD Difficult Patient Encounter- よく出会うちょっと困った患者さんへの対応のコツ

27. kshikino@gmail.com ご参加ありがとうございました