腎臓の生理を理解すると簡単〜尿細管性アシドーシスや緊急透析の適応〜

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腎臓の生理を理解すると簡単〜尿細管性アシドーシスや緊急透析の適応〜

1. 腎臓の生理を理解すると簡単 〜尿細管性アシドーシスや緊急透析の適応〜 長澤@腎臓内科 1

2. 今回のTips ✔ 腎機能の基本的な生理学的機能を大まかに知る ✔ 尿細管性アシドーシス（RTA：Renal Tubular Acidosis）は 大体は酸の排泄障害 → 重炭酸塩の再吸収障害でも起こる(珍しい) ✔ 腎機能↓で高K血症、溢水が緊急透析の適応 → GFRが落ちたことによる問題が大半 2

3. 腎臓の生理学的な機能（ごく簡単に） 🞐 水・電解質の調整 🞐 老廃物の排泄 🞐 エリスロポエチンの産生 🞐 ビタミンDの活性化 🞐 レニンの分泌 尿の生成が重要 主に間質の細胞などが傷んで 機能が落ちてくる 3

4. 今回は尿の生成に注目 🞐 水・電解質の調整 🞐 老廃物の排泄 🞐 エリスロポエチンの産生 🞐 ビタミンDの活性化 🞐 レニンの分泌 尿の生成が重要 主に間質の細胞などが傷んで 機能が落ちてくる 4

5. 今回は尿の生成に注目 🞐 水・電解質の調整 🞐 老廃物の排泄 糸球体ろ過量（Glomerular Filtration Rate：GFR）に依存している 大事なポイント ✔ 尿量は GFR<5 を切る程度まであまり変わらない ✔ CKD（慢性腎臓病：Chronic Kidney Disease）では老廃物の排泄はG4あたりから低下していく ✔ 腎不全は「質の良い尿が作れない病態」と解釈する 5

6. GFR↓となると老廃物が溜まる → 代謝異常 高K血症 アシドーシス 高P血症 CKD G1 ー 10％ ー CKD G2 5％ 6％ 5％ CKD G3 20％ 16％ 10% CKD G4 30％ 39％ 20% CKD G5 40％ 56％ 50% ✔ 質の良い尿 = 老廃物をきちんと出せる尿 ✔ GFRが落ちると下記が生じる 🞐 Crの排泄低下 → CKDステージ進行 🞐 H+の排泄低下 → アシドーシス 🞐 Kの排泄低下 → 高K血症 🞐 Pの排泄低下 → 高P血症 ✔ ただし、1つの症例でどの順番で生じるかはわからない N Engl J Med. 1999; 341: 709-17 N Engl J Med. 2004; 351: 543-51 Intern Med 2008;47:1315-23 Kidney International 2011;79:1370–1378 Kidney Blood Press Res 2020;45:863-872 6

7. CKD → 代謝性アシドーシス ✔ 尿からは不揮発性の酸を排泄する ✔ 上記の理由で基本的に尿は 酸性（pH=5-6 が多い） → 特にアルカリ化などしていないのに尿がアルカリはおかしい！ ✔ GFR↓ → 不揮発性の酸の蓄積 → 不揮発性の酸＝水溶性の酸、揮発性の酸 ≒ CO2 → そのためにCO2↓して代償する ✔ 最終的には CKD では Anion Gap が開大するアシドーシス → 臨床的には Cl の上昇で認識する AG = Na ー（HCO3 + Cl) → これが大体 12 ± 2 程度 7

8. 尿細管性アシドーシスの本質 🞐 尿細管からの酸の排泄障害（1型、4型） 🞐 重炭酸が再吸収されない（2型） 🞐 3型は永久欠番（1型の重症型と言われている） → 小児科では成長障害を生じるために重要。成人では二次性の RTA が多い 🞐 AG が開大しないアシドーシスである！ 8

9. 1型RTAの本質 ✔ 尿細管からの 酸 の 排泄 障害 ✔ 1型：集合管での H+ の排泄障害 → なので遠位尿細管アシドーシスと呼ばれる ✔ H+ の排泄障害を反映して、尿の pH>5.5 ⮚ 尿中AG = 尿Na + 尿K - 尿Cl（= 80 - 尿NH4+） ⮚ H+はNH4+の形で排泄されるために、尿中NH4+が 減ると尿 AG が正の値になる ⮚ 下痢や嘔吐などの腎外のアルカリ喪失だとNH4+が → NH4+ を負荷しても尿中の pH が下がらない（診断に使う） ✔ 血液 AG は開大しない（一度は確認） 増加して尿中 AG が負の値となる → ただし uNa < 20mEq/L やアルカリ尿など 使えない場合が多い ✔ マニア的には、尿中 AG＞0 となる（知らなくても困らない） ✔ 臨床的に、両側腎実質石灰化でシェーグレン症候群などを想定するキッカケになる → 低K血症を伴うことが多い 9

10. 4型RTAの本質 ✔ 尿細管からの 酸 の 排泄 障害 ✔ 4型：集合管での H+、K 排泄障害（アルドステロンが効かないことで生じる） → こちらも遠位尿細管アシドーシスと呼ばれる。高K血症を伴うことが多い アルドステロンが出ない、又は効かない場合。ただしチャネルの異常などは難治性かつ激レア ✔ 臨床的には RAA 系を使っていれば起こりうる ✔ むしろアルドステロンの過剰分泌（原発性アルドステロン症）が逆の病態なので、 高血圧で低K、アルカローシスを気にした方が良い 10

11. 2型RTAの本質 ✔ 尿細管からの 重炭酸 の 再吸収 障害 → 近位尿細管アシドーシスと呼ばれる ✔ 成人では二次性が多い（ファンコニ症候群などが多い） → 抗がん剤など薬剤性も多い ✔ 尿の pH は低い（＜5.5） 酸の排泄は障害されないため ✔ 臨床的には HCO3ー が低下 → Cl が上がるが、AG は開大しない → なので一度は動脈ガス分析をする ✔ 低K血症を伴うことが多い → ややこしいが、HCO3ー の排泄増加 → Naの遠位尿細管への到達増 → Na再吸収 → K排泄 11

12. RTAがわかって役に立つの？ A. ほとんど役に立ちません ✔ 高 Cl 血症を見たときに、鑑別ができるくらい ✔ コツコツ続けると、珍しい病気分類などに気づける シェーグレン症候群、原発性胆汁硬化症を伴う間質性腎炎（IgMPC-TIN：Tubulointerstitial Nephritis with IgM-Positive Plasma Cells.） J Am Soc Nephrol. 2017;28:3688-3698 ✔ きちんとした内科の素養として1回整理した方がよい（個人的な意見） 12

13. Q&A：代謝性アシドーシスとRTAは合併しない？ A. 多分日常的にしています ✔ RTA は AG が開大しないことが特徴なので、AG が開大するものが合併した場合、 認識できなくなります ✔ 特に GFR が 30 を切ってくるような場合は認識が難しいです ✔ 「腎機能正常なのに高 Cl 血症がある、尿がアルカリ？」などがポイントになります 13

14. Q&A：薬剤性でRTAを合併したらやめるべき？ A. 悩ましいです ✔ 例えば、以下のような薬でRTAを起こすことが知られていますが、 「RTAを起こしたくらいでやめるような薬を使うのはそもそもなぜか？」と思っています 🞐 リチウム 🞐 ST 合剤 🞐 アムホテシリン B 🞐 カルシニューリン阻害薬（シクロスポリンやタクロリムス） ✔ ファンコニ症候群を起こす薬剤も山程ありますので、 普段から「どのくらいの必要度か？」は考えておいた方が良いと思っています 14

15. 緊急透析も腎臓の生理が分かれば理解しやすい 🞐 水・電解質の調整 🞐 老廃物の排泄 🞐 エリスロポエチンの産生 🞐 ビタミンDの活性化 🞐 レニンの分泌 尿の生成が重要 主に間質の細胞などが傷んで 機能が落ちてくる 15

16. 尿の生成ができなくなると… 🞐 水・電解質の調整 🞐 老廃物の排泄 ✔ 上記ができなくなるのが急性腎障害（AKI：Acute Kidney Injury) ✔ AKI による Renal Indication が緊急透析の適応 16

17. RRTの基本的な考え方 ※RRT（Renal Replacemet Therapy）：腎代替療法 ⮚ 腎機能障害で身体の恒常性が破綻した際のサポート → Renal Indication ⮚ 敗血症などのサイトカイン除去 → Non Renal Indication（最近は旗色が悪い）

18. 緊急血液透析（HD）の適応 ✔ Renal Indication ＝ 破綻した恒常性へのサポート 🞐 利尿剤に反応しない溢水 → 主に心不全、SpO2>95%を保つ為に >5L FM or FiO2>0.5 以上必要な時で フロセミドを十分量投与しても利尿がつかないとき 🞐 ※フロセミド十分量 ＝ Cr 値 × 40 mg（経験上） 内科的治療でも K>5.5 mmol/L → 心電図変化を伴う場合や尿が出ない場合と捉える 🞐 代謝性アシドーシス（pH<7.15) → 代謝性アシドーシス単独で透析の適応になるのは稀な印象、下記の中毒などの場合が多い 🞐 一部の中毒 → 一般的にはアルブミンと結合しない水溶性小分子が有効 Ex：アルコール、エチレングリコール、 カフェイン、アシクロビル、、、

19. RRT開始のタイミング ✔ ICUに入るような重症な患者の研究が多い ※参考：AKIKI、ELAIN、IDEAL-ICU 研究など。ただし海外は導入までかなり粘る印象 ✔ 適応を満たす前に HD を始めてもメリットはなし STARRT-AKI (N Engl J Med 2020; 383:240-251) ✔ （適応があるが）さらにデータ悪化まで粘っても HD を回避できず、若干死亡率↑ AKIKI 2 (Lancet 2021;397:1293-1300.) ▼出口戦略も考えておく ⮚ 適応を満たすタイミングで速やかにHDを導入する準備が大事 尿量低下（<0.5 ml/kg/h）で溢水 and/or 高K血症（K> 5.5 mmol/L) （1時間後に適応を満たしそうなときに準備開始するイメージ）

20. Q&A：AKIで念のためにRRTした方がいいですか？ A. 早すぎるRRTの導入はメリットがなさそうです ✔ しかし、重症者ではメリットがあるかもしれません （Oncotarget. 2017;8:68795-68808） ✔ ただし、「夜にRRT開始するのイヤだから、昼間のうちに開始しておこう」という 医療があるとすれば、それは誰にとってメリットになるかはよくわかりません 20

21. Q&A：AKIで高P血症など合併しますか？ A. これは結構きます。高P血症は見られることが多いです ✔ これに伴いPTHなども上がってきます（恐らく数日で上がると思います） （Emerg Med Int. 2019 Mar 12;2019:2102390） ✔ PTH が上がっていない AKI などを見ると、 「フレッシュな AKI なのかな？」と考えていることが多いです 21

22. Q&A：AKIかCKDか分かりません A. 分からないことは結構あります ✔ ただし以下がある場合はCKDがベースにあるのでは？と考えることが多いです （Clin Nephrol. 2010 Jul;74(1):46-52.） 🞐 腎臓が萎縮（＜ 9cm） 🞐 皮質が薄くなっている 🞐 皮質が高輝度 など ✔ 腎後性を否定するためにエコーを当てると思いますので、 腎臓の形態にも少し興味を持ってみるとよろしいかと思います 22