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循環器領域の抗血小板薬と抗凝固薬
永井友基
Award 2022 受賞者
長崎医療センター
68,514
421
概要
学べるポイント
抗血小板薬（APT）
・アスピリン／P2Y12阻害薬／シロスタゾールの作用機序・特徴・禁忌を整理（心不全にシロスタゾールは避ける等）。
・冠動脈疾患・LEADなど“動脈系”での使い所、一次予防の限界、PCI後のDAPT→SAPT移行とHBRでの短期化の考え方。
・AF合併安定CADの1年後以降はOAC単剤で十分というエビデンスの読み方。
抗凝固薬（OAC）
・ワルファリンが絶対適応となる2つ（機械弁・リウマチ性MS）と目標INR/TTR、相互作用・食事指導のコツ。
・DOAC4剤の減量基準（CCr・年齢・体重・併用薬）を表で比較し、eGFRではなくCCrで判断する落とし穴を回避。
・高齢者で起こりがちな**“underdose”は全死亡↑—根拠と処方チェックリストで未然防止。
・80歳以上HBRでの超低用量エドキサバン15mg**の位置づけ（プラセボに対する優越性＝通常量の代替ではない）。
・アブレーション後の抗凝固継続方針／**左心耳閉鎖（LAAC）**という“奥の手”の適応まで。
周術期マネジメント
・白内障・抜歯は原則休薬不要、抗血小板薬の休薬期間目安、ヘパリン置換は原則不要という最新実務。
・DOAC/ワルファリンの休薬タイミングは腎機能と手技リスクで調整—表で即決できる。
・PCI後の非心臓手術は“1〜6か月待つ”の基本線と例外対応。
医学生・研修医・コメディカルが集まる勉強会「みんほす！」のホームページはこちらから
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テキスト全文
循環器領域の抗血小板薬と抗凝固薬の基本
#1.
循環器領域の抗血小板薬と抗凝固薬の考え方・使い方 2025/5/20 Tue. みんほす！シニアレクチャー 東北大学病院 循環器内科 東北大学大学院医学系研究科 循環器内科学/先制循環器医療学寄附講座 @foreverhero0819 佐藤 宏行
#2.
自己紹介 佐藤 宏行 (さとう ひろゆき) 38歳 2005年 青森・青森県立青森高校卒業 2011年 仙台・東北大学医学部医学科卒業 2011〜13年 東京・武蔵野赤十字病院 初期＋内科後期研修 2014〜21年 札幌・手稲渓仁会病院 循環器内科後期研修 & スタッフ 2022年〜 仙台・東北大学病院 循環器内科 / 大学院医学系研究科 先制循環器医療学寄附講座 助手 資格・専門・関心領域 循環器専門医, 総合内科専門医, 不整脈専門医, CVIT認定医 心不全：至適薬物治療, 循環動態, 非薬物治療 不整脈：抗凝固療法, カテーテルアブレーション，デバイス, 左心耳閉鎖 役割 U40心不全ネットワーク コアメンバー 日本循環器学会 ダイバーシティ推進委員会 Next Generation部会 委員 日本循環器学会 将来構想委員会 委員, 学術委員会 協力員 本日はどうぞよろしくお願い致します
#3.
若手医師 研修医 総合医・PC医・家庭医 非専門医 外科系専攻医 メディカルスタッフ （看護師, 薬剤師, PT…) の先生方におすすめです！ 2022/9/29 発売！ 皆様, ぜひご一読くださいませ！ ⏬ MEDSi HPにて絶賛発売中！ ・“マニュアル本”ではない通読本！ ・杉崎先生, 小島先生は Hospitalistや”青本”を監修したgeneralist ・高麗先生, 佐藤は U40HF現役幹事＆”心不全道場”の仕掛け人
抗血小板薬と抗凝固薬の使い方
冠動脈疾患における抗血小板薬の役割
心房細動における抗凝固療法の重要性
抗凝固薬の作用機序と適応
心房細動患者における出血リスク
抗血栓療法のジレンマとリスク評価
DOACの適応と使用上の注意
高齢者における抗凝固療法の考慮
抗血栓薬の休薬と手術管理のガイドライン
経皮的左心耳閉鎖術の適応と効果
VTEのリスク因子と抗凝固療法
心房細動におけるカテーテルアブレーション
出血高リスク患者への治療戦略
VTEの抗凝固療法とその適応
抗凝固療法の投与方法と期間
抗血栓薬の休薬に関する重要ポイント
非心臓手術における抗血栓薬の管理
循環器内科の未来と若手医師へのメッセージ
#4.
本日のお話 抗血小板薬 アスピリン, P2Y12受容体拮抗薬を知る 冠動脈疾患とLEADには抗血小板薬を PCI後は虚血＆出血リスクに応じた併用投与期間を意識する 抗凝固薬 ワルファリンが絶対必要な2つのAF＆処方のポイント AFのDOACの”勘所” …CCr, 減量基準, “underdose” AFで抗凝固薬不耐の“奥の手“ …超低用量, LAAC 静脈血栓塞栓症(VTE)もちゃんと押さえておこう 術前の抗血栓薬休薬 白内障と抜歯は休薬不要！？
#5.
“血サラサラのお薬”を出しますので…“え？それって食べ物で何とかなりませんか？” 皆さん、患者にきちんと医学的適応、メリット・リスクを説明できますか？ 食べ物への抗血栓効果に対する 患者の思い込みが実は結構強い？
#6.
心血管疾患に対する2つの抗血栓療法抗血小板療法と抗凝固療法 抗血小板療法 anti-platelet therapy (APT) ・血小板の凝集を抑制する ・主に”動脈系”の病気が対象 ・対象となる疾患 - 冠動脈疾患（PCI, 冠動脈バイパス） -下肢末梢動脈疾患 - 大動脈・頸動脈プラーク - アテローム性脳梗塞 - ラクナ脳梗塞 抗凝固療法 anti-coagulant therapy ・凝固（フィブリン形成）を抑制する ・主に”静脈系 or 血栓塞栓症”の病気が対象 ・対象となる疾患 - 心房細動・粗動 - 心内血栓（心筋梗塞後, 左室瘤など） - 深部静脈血栓塞栓症 - 心原性脳塞栓症 - 腎梗塞, 上腸間膜・下肢動脈塞栓症 2剤併用抗血小板薬 DAPT(dual APT) 東北大学病院 循環器内科 佐藤宏行
#7.
心血管疾患に対する2つの抗血栓療法抗血小板療法と抗凝固療法 抗血小板療法 anti-platelet therapy (APT) ・血小板の凝集を抑制する ・主に”動脈系”の病気が対象 ・対象となる疾患 - 冠動脈疾患（PCI, 冠動脈バイパス） -下肢末梢動脈疾患 - 大動脈・頸動脈プラーク - アテローム性脳梗塞 - ラクナ脳梗塞 抗凝固療法 anti-coagulant therapy ・凝固（フィブリン形成）を抑制する ・主に”静脈系 or 血栓塞栓症”の病気が対象 ・対象となる疾患 - 心房細動・粗動 - 心内血栓（心筋梗塞後, 左室瘤など） - 深部静脈血栓塞栓症 - 心原性脳塞栓症 - 腎梗塞, 上腸間膜・下肢動脈塞栓症 2剤併用抗血小板薬 DAPT(dual APT) 東北大学病院 循環器内科 佐藤宏行
#8.
抗血小板薬の作用機序 アスピリン チエノピリジン系 ・チクロピジン ・クロピドグレル ・プラスグレル チカグレロル ・シロスタゾール ・ジピリダモール トロンボキサン・プロスタノイド受容体 G Jourdi et al. Front Cardiovasc Med 2022:9;805525.
#9.
国内で処方できる主な抗血小板薬 東北大学病院 循環器内科 佐藤宏行
#10.
アスピリンの1次予防のエビデンス 心筋梗塞 脳血管障害 心血管死 全死亡 心筋梗塞は減少するかもしれないが、脳血管障害や死亡率の有意な改善はない Guirguis-Blarke JM, et al. Ann Intern Med 2016:164:804-13.
#11.
冠動脈疾患における抗血小板薬 2022年 JCS GL FU版 安定冠動脈疾患の診断と治療 2020年 JCS GL FU版 冠動脈疾患における抗血栓療法 ACSの保存治療では6〜12ヶ月のDAPTが必要
#12.
下肢動脈疾患における抗血小板薬LEAD：lower extremity artery disease JCS/JSVS 2022年改訂版 末梢動脈疾患ガイドライン シロスタゾールはあくまでも跛行に対する症状緩和目的, 心不全・頻脈性不整脈には控えるべし
#13.
虚血・出血リスクに応じたPCI後の抗血小板薬併用期間 2020年 JCS GL FU版 冠動脈疾患における抗血栓療法 triple therapyは 2週間以内 DAPTは 1~3,12ヶ月以内 DAPT→SAPTは P2Y12Iを残す 迷ったらPCI術者に 併用期間を確認！ HBR：高出血リスク high bleeding risk
#14.
AF合併の安定冠動脈疾患1年後以降はOAC単剤で十分である ”Less is More” 2020年 JCS GL FU版 冠動脈疾患における抗血栓療法 AFIRE 血行再建/保存治療1年後のAF合併安定CAD, SAPT+rivaroxaban vs. rivaroxaban単剤 S Yasuda, et al. N Engl J Med 2019;381:1103-1113.
#15.
Take Home Message❶ 抗血小板薬 アスピリン, P2Y12受容体拮抗薬, シロスタゾールの特徴を知る 冠動脈疾患, 末梢動脈疾患（LEADなど）には抗血小板薬を シロスタゾールは跛行予防に過ぎず、心不全患者には投与してはいけない PCI後は少なからずDAPTが必要（主に1〜12ヶ月） PCI後の併用期間は虚血・出血リスクに応じた設定を 迷ったら術者・PCI施行施設に相談する AF合併例では1年後以降は抗血小板薬中止＆OAC単独を積極的に考慮する 東北大学病院 循環器内科 佐藤宏行
#16.
心血管疾患に対する2つの抗血栓療法抗血小板療法と抗凝固療法 抗血小板療法 anti-platelet therapy (APT) ・血小板の凝集を抑制する ・主に”動脈系”の病気が対象 ・対象となる疾患 - 冠動脈疾患（PCI, 冠動脈バイパス） -下肢末梢動脈疾患 - 大動脈・頸動脈プラーク - アテローム性脳梗塞 - ラクナ脳梗塞 抗凝固療法 anti-coagulant therapy ・凝固（フィブリン形成）を抑制する ・主に”静脈系 or 血栓塞栓症”の病気が対象 ・対象となる疾患 - 心房細動・粗動 - 心内血栓（心筋梗塞後, 左室瘤など） - 深部静脈血栓塞栓症 - 心原性脳塞栓症 - 腎梗塞, 上腸間膜・下肢動脈塞栓症 2剤併用抗血小板薬 DAPT(dual APT) 東北大学病院 循環器内科 佐藤宏行
#17.
抗凝固薬の作用機序 ワルファリン プラザキサR イグザレルトR エリキュースR リクシアナR 間接的阻害 直接的阻害 イダルシズマブ （プリズバインドR） Andexanet alfa (オンデキサR） Ciraparantag (PER977) （国内未承認） PCC PCC PCC PCC PCC：プロトロンビン複合体製剤 （ケイセントラR） 直接的阻害 Xa阻害薬 抗トロンビン阻害薬 Vit.K拮抗薬 ワルファリンの 新しい拮抗薬
#18.
“心房細動”ってどんな病気ですか？ AF
#19.
AFがもたらす3大合併症 抗凝固療法による 出血
#20.
AF患者への抗血小板薬投与は無効！ JAST ・日本人・発作性AF, n=871 ・アスピリン vs. 無投薬 ・脳卒中発症率・死亡率に有意差なし ・むしろ出血が約4倍上昇 Sato, et al. Stroke 2006; 37: 477. ACTIVE W ・CHADS2 1点以上のAF, n=6706 ・DAPT vs. WF (PT-INR 2~3) ・脳卒中抑制効果はWFが優性 ・心筋梗塞・心血管死は有意差なし Connolly S, et al. Lancet 2006; 367: 1903-12.
#21.
AF患者へのワルファリン投与は脳梗塞・全身性塞栓症を64%抑制する
#22.
抗血小板薬・抗凝固薬を内服するとどれくらい出血するのか？ Toyoda K, et al. Stroke 2008; 39: 1740-1745. BAT (Bleeding with Antithrombotic Therapy) study (n=4009) ・単独ではWFがSAPTより出血が多い ・DAPTはWF単剤とほぼ同じ出血リスク ・WF＋SAPTが最も出血する!! 抗凝固療法は抗血小板療法よりも 出血リスクが高い治療である
#23.
心房細動の塞栓症リスクスコアCHADS2スコア CHADS2スコア ×2 ＝年間発症率 Gage BF, et al. JAMA 2001 ; 285(22) : 2864-70. C：心不全 のおおまかな定義 ・LVEF＜40% ・NYHA機能分類Ⅱ以上 ・3〜6ヶ月以内の心不全症状 JCS/JHRS2020 不整脈薬物治療ガイドライン
#24.
抗血栓療法のジレンマ 出血 血栓症 予防
#25.
心房細動の抗凝固療法下の出血リスクHAS-BLEDスコア 3点以上は出血高リスク (HBR : high breeding risk) 厳格な降圧管理 Lip GY,et al. J Am Coll Cardiol 2011 ;57:173-180. polypharmacyの整理 & 節酒 実はCHADS2スコアと共通事項が多い JCS/JHRS2020 不整脈薬物治療ガイドライン
#26.
ワルファリンのNet Clinical Benefit=(塞栓症減少効果)ー1.5 × (頭蓋内出血増加効果) Singer DE, et al. Ann Inter Med 2009 ; 151(5) :297-305. CHADS2 2点以上で WFの適応あり
#27.
JCS/JHRS2020 不整脈薬物治療ガイドライン心房細動に対する抗凝固療法の適応 JCS/JHRS2020 不整脈薬物治療ガイドライン DOACが第1選択に！ （クラスⅡa）
#28.
日本人特有のAFによる血栓塞栓症リスク JCS/JHRS2020 不整脈薬物治療ガイドライン 左房径＞45mm, 体重＜50kg, CCr＜30mL/分, 持続性・永続性AFでは CHASDS2 0点だとしてもOAC導入を積極的に考慮したほうが良い
#29.
AFの分類・定義弁膜症性と非弁膜症性 “弁膜症性”って、大動脈弁狭窄症（AS）などの弁膜症に合併したAFのこと？ これは間違い！ ＜弁膜症性の定義＞ ・リウマチ性僧帽弁狭窄症（中等症以上：僧帽弁口面積 1.5cm2以下） ・機械弁置換術後（大動脈弁・僧帽弁問わず） ＜非弁膜症性の定義＞ 上記以外全て（生体弁置換術後も含む） 弁膜症性AFでは、DOACは無効のためワルファリンが絶対必要 JCS/JHRS2020 不整脈薬物治療ガイドライン
#30.
DOACでは対応しきれなかった”2つのAF”機械弁置換後とリウマチ性僧帽弁狭窄 RE-ALIGN 機械弁術後, WF vs. dabigatran JW Eikelboom et al. N Engl J Med 2013;369:1206-14. WFよりもDOACが臨床アウトカムが悪化する結果となった INVICTUS リウマチ性, WF vs. rivaroxaban ＊primary endpoint : stroke, SE, MI, all-cause death SJ Connolly, et al. N Engl J Med 2022;387:978-988.
#31.
ワルファリンを処方するときのポイント 最初は3〜5mgの初期投与, 導入後はclose followしながら0.5mg毎に増・減量を 目標PT-INRを明確にして患者と共有する 非弁膜症AF（一般） 1.6〜2.6 機械弁術後/弁膜症AF or 非弁膜症AF（塞栓症高リスク） 2.0〜3.0 VTE 1.5〜2.5 目標TTR（time in therapeutic range） ≧65〜70% ビタミンK摂取制限をしっかりと指導する 薬物相互作用(主にCYP2C9)のある併用薬をチェックする 効果増強：抗菌薬（マクロライド, FQs, CMZ), 抗真菌薬, PPI, アミオダロン, スタチン, NSAIDs 効果減弱：ステロイド, 抗結核薬(RFP), 抗てんかん薬 東北大学病院 循環器内科 佐藤宏行
#32.
DOAC : 直接阻害型経口凝固薬 direct oral anticoagulant 各社資料・文献より引用・作成
#33.
DOACはWFと比較して…脳卒中予防はほぼ同等 出血合併症は約20%減少 - 頭蓋内出血は約50%減少, 消化管出血は約25%増加 各社資料・文献より引用・作成 不採用！ ダビガトラン110mg×2は 決して”不適切なunderdose”ではない！
#34.
DOACはワルファリンに比べ脳卒中/全身性塞栓症を19%減らす Ruff CT, et al. Lancet 2014; 383 (9921) : 955-62.
#35.
DOACはワルファリンに比べ大出血を14%, 頭蓋内出血を52%減らす Ruff CT, et al. Lancet 2014; 383(9921) : 955-62. 消化管出血は 25%増加
#36.
私見 DOACの使い分けイメージ 東北大学病院 循環器内科 佐藤宏行
#37.
高齢になると大出血はあまり増えないが脳卒中・全身性塞栓症が増える傾向にある Yamashita T, et al. Chest 2016 ; 149(2) :401-12. Fushimi AF registry (n=3304)
#38.
高齢になればなるほどNet Clinical Benefitは大きい Singer DE, et al. Ann Inter Med 2009 ; 151(5) :297-305. 高齢になればなるほど塞栓症リスク＞出血リスクとなり、抗凝固療法の恩恵が大きくなる
#39.
underdose 【ʌ̀ndədóus】 【他動詞】 [人に]不十分な量の薬を服用させる[投与する] 【名詞】 [薬の]不十分な服用[投与量] 【対語】overdose 化学療法！ 抗菌薬治療！！ 循環器疾患！？ 英辞郎 on the webより引用
#40.
減量基準が守られていない, 心房細動に対する低用量のDOAC！！ 高齢だし… 小柄でフレイル… とりあえず リクシアナ15mgで！ “皮下出血が多い” と言われて…
#41.
DOACのunderdoseは全死亡が増加する GARFIELD-AF registry 2013-16年, AF DOAC n=10426(Japan 2217), underdose 23.2%, overdose 3.8% Apixaban(28.7%), Edoxaban(55.9%)でunderdoseが多い Rivaroxaban(6.5%)でoverdoseが多い underdoseの全死亡(補正後） HR 1.25 (95% CI:1.04-1.50) AJ Camm, et al. J Am Coll Cardiol 2020;76:1425-36. 2yrs follow-up
#42.
DOACのunderdoseとなるリスク因子 AJ Camm, et al. J Am Coll Cardiol 2020;76:1425-36. 日本(アジア)は欧米と比較してunderdoseが多い GARFIELD-AF registry 女性, 高齢, アジア諸国, 抗血小板薬
#43.
AFに対するDOAC処方時の確認ポイント 弁膜症性AF（機械弁術後, 僧帽弁狭窄症）ではない → 必ずワルファリン！ 禁忌ではない → 高度腎障害・透析, 肝障害患者はNG!! 必ず減量基準を守る！ 腎機能 ＝クレアチニンクリアランス（CCr） 体重 年齢 併用薬：P糖蛋白阻害薬（特にベラパミル）に注意！ 出血の既往は？ CKDの診断に用いられる “eGFR（推定糸球体濾過量）” とは違う点にご注意を！ JCS/JHRS2020 不整脈薬物治療ガイドライン
#44.
リバーロキサバン（イグザレルトR)は単一の減量基準（CCr＜50mL/min）で一見わかりやすいが CCr 50mL/min前後を変動する患者にはやや不向きかもしれない CCrとeGFRの”落とし穴”？ 〜 モデルケース 〜 80歳男性, Cr 1.1mg/dL, Ht 165cm, BW 70kg eGFR 49.3 mL/min/1.73m2 CCr 51.26 mL/min DOACをunderdoseで処方したDrの”潜在意識” 「80歳以上だから」 「Crが1を超えているから」 「電子カルテ上でeGFRが50未満だから」 ↓ 「え？CCrだと50以上あるんだ…💦」
#45.
❶血圧管理 ❷腎機能のチェック ❸服薬管理 ❹転倒リスク管理 高齢AF患者への抗凝固療法をあきらめない！“出血”させないための治療戦略
#46.
高齢AF患者への抗凝固療法をあきらめない！“出血”させないための治療戦略 ❶血圧管理 ❷腎機能のチェック ❸服薬管理 ❹転倒リスク管理 ・家庭血圧測定を教育する ・降圧目標：125/75mmHg未満 (JSH2019ガイドライン・降圧目標） ・収縮期血圧140mmHg以上で 脳梗塞/全身性塞栓症は1.83倍へ (SPORTIF試験, Eur Heart J 2007) ・eGFRではなく必ずCCrで評価する ・DOACの減量基準・禁忌を確認する ・腎障害をきたす併用薬を極力控える - NSAIDs, 抗ヒスタミン薬, 利尿薬… ・脱水・熱中症・感冒に注意！ ・認知機能評価と服薬管理者の確認 ・併用薬・併存症の把握 - “抗血小板薬は本当に必要か？” - NSAIDs, アルコールを控える - 他院からの処方との重複がないか *特に脳外科・整形外科の処方に注意 ・血圧・貧血の管理 ・眠剤, 利尿薬の過剰な処方を控える ・フレイルの予防 →リハビリテーションの導入・継続
#47.
80歳以上の出血リスクが高い高齢心房細動患者を対象とした 国内第Ⅲ相試験 ELDERCARE-AF試験 The Edoxaban Low-Dose for Elder Care Atrial Fibrillation Patients Trial Okumura K, et al. N Engl J Med 2020;383:1785-45.
#48.
ELDERCARE-AF試験 試験概要 [承認時評価資料(ELDERCARE-AF試験)] AF：心房細動 CLcr：クレアチニンクリアランス NSAIDs：非ステロイド性消炎鎮痛剤 INR：国際標準化比 ITT：Intention-To-Treat 目的 対象 出血への懸念から既存の経口抗凝固薬の承認用法・用量での投与が困難な80歳以上の高齢の非弁膜症性心房細動患者を対象に、エドキサバン15mgを1日1回投与した時の脳卒中又は全身性塞栓症の発症抑制効果について、プラセボに対する優越性を検証する。 80歳以上の高齢の非弁膜症性心房細動患者984例 《選択基準》 ・CHADS2スコア：2点以上 ・既存の経口抗凝固薬の承認用法・用量※1での投与が困難、かつ以下5つの出血リスクを1つ以上有する患者 ①高度腎機能障害(CLcr[mL/min]：15以上30未満※2)を有する患者②重要部位での出血の既往のある患者(頭蓋内出血、眼内出血、消化管出血 など)③低体重(45kg以下)の患者④酸性NSAIDsを連用している患者 ⑤抗血小板薬1剤を使用している患者※3 ※1：ワルファリンはINR 1.6～2.6にコントロール ※2：Cockcroft-Gault式で算出 ※3：心原性脳塞栓症発症予防を目的とした投与を除く 第一三共よりご提供
#49.
AF：心房細動 ITT：Intention-To-Treat 【ELDERCARE-AF試験】 有効性主要評価項目、安全性主要評価項目 80歳以上の高齢AF患者における有効性・安全性 [承認時評価資料(ELDERCARE-AF試験)] 有効性 脳卒中又は全身性塞栓症の年間発現率 ITT集団/全期間 ＊＊＊：p＝0.0003 (優越性) Cox比例ハザードモデル 〔共変量：投与群、CHADS2スコア(2点以下/3点以上)〕 [ ]：95％信頼区間 検証的解析結果 2.3 6.7 エドキサバン15mg群 (n＝492) プラセボ群 (n＝492) 年間発現率 (％/年) 優越性 【対象】 80歳以上の高齢の非弁膜症性心房細動患者984例 《選択基準》 ・CHADS2スコア：２点以上 ・既存の経口抗凝固薬の承認用法・用量※1での投与が困難、かつ以下5つの出血リスクを1つ以上有する患者 〔①高度腎機能障害(CLcr[mL/min]：15以上30未満※2)を有する患者 ②重要部位での出血の既往のある患者(頭蓋内出血、眼内出血、消化管出血 など) ③低体重(45kg以下)の患者 ④酸性NSAIDsを連用している患者 ⑤抗血小板薬1剤を使用している患者※3〕 ※1：ワルファリンはINR 1.6～2.6にコントロール ※2：Cockcroft-Gault式で算出 ※3：心原性脳塞栓症発症予防を目的とした投与を除く 【方法】 多施設共同、無作為化、二重盲検、プラセボ対照、並行群間比較デザインのevent-driven試験。対象患者をエドキサバン15mg群(492例)またはプラセボ群(492例)の2群に無作為に分け、主要評価項目に設定した有効性イベント(脳卒中又は全身性塞栓症)の発現被験者数が、予定した集積数(65件)に到達し、その後来院するまで投与を継続した。 【主要評価項目】 ◎有効性評価項目：脳卒中又は全身性塞栓症の年間発現率 ◎安全性評価項目：大出血 【解析計画】 有効性の主要評価項目については、エドキサバン15mg群のプラセボ群に対する優越性を検証した。脳卒中又は全身性塞栓症の初発イベント発現までの期間を、投与群およびCHADS2スコア(2点以下/3点以上)を共変量としたCox比例ハザードモデルを用いて群間比較した。有効性の主解析には、解析対象集団にIT
#50.
「静脈血栓塞栓症(深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症)の治療及び再発抑制」、「下肢整形外科手術施行患者における静脈血栓塞栓症の発症抑制」の【用法及び用量】は、製品添付文書をご参照ください。 非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制 心房細動患者さんの背景に応じて、安全性に配慮した用量選択 エドキサバン/リクシアナTMの投与量ガイド CLcr：クレアチニンクリアランス NSAIDs：非ステロイド性消炎鎮痛剤 ※1：●CLcr (mL/min) 15以上30未満の場合 ⇒ 本剤投与の適否を慎重に判断し、投与する場合は30mgを1日1回経口投与すること。 年齢、患者の状態に応じて1日1回 15mgへの減量も考慮すること。 ※2：●キニジン硫酸塩水和物、ベラパミル塩酸塩、エリスロマイシン、シクロスポリンを併用する場合 ⇒ 30mgを1日1回経口投与すること。 ●アジスロマイシン、クラリスロマイシン、イトラコナゾール、ジルチアゼム、アミオダロン塩酸塩、 HIVプロテアーゼ阻害剤(リトナビル等)等を併用する場合 ⇒ 30mgを1日1回経口投与することを考慮すること。 第一三共よりご提供 安易な超低用量(15mg)への減量は慎むべし！
#51.
心房細動カテーテルアブレーションの標準術式肺静脈隔離術 PVI：Pulmonary Vein Isolation 心房細動の起源の90%が肺静脈 ↓ 電気的に隔離を行い心房細動を抑制する クライオバルーン 1年後非再発率 : 65.4% 高周波 RF：radiofrequency 1年後非再発率 : 64.1% K.-H. Kuck et al.N Engl J Med 2016; 374:2235-2245
#52.
アブレーション後に抗凝固療法は中止できるのか？ 原則終生継続 （クラスⅡa） 日本循環器学会・日本不整脈心電学会 不整脈薬物治療ガイドライン 2018年改訂版 術前3週間前 CA 術後3ヶ月 CHADS2 1点 CHADS2 2点以上 抗凝固薬を中止できるのは一部であり それのみを目的としたCA施行は推奨されない CHADS2 0点 blanking period 出血リスク 持続時間 左房径 D-dimer BNP
#53.
AF患者の 抗凝固療法困難例への 対応策は？
#54.
経皮的左心耳閉鎖術LAAC：Left Atrial Appendage Closure WATCHMANTM 33mm WATCHMANTM
#55.
2019年11月 日本循環器学会経皮的左心耳閉鎖術の選択基準 ①長期的に抗凝固療法が推奨される非弁膜症性心房細動 ②以下のうち1つ以上を含む、出血の危険性が高い患者 ・HAS-BLED≧3 ・転倒にともなう外傷に対して治療を必要とした既往が複数回ある ・びまん性脳アミロイド血管症の既往がある ・抗血小板薬の2剤以上の併用が長期(1年以上)にわたって必要 ・出血学術研究協議会(BARC)のタイプ3に該当する大出血の既往を有する ③非弁膜症性AF以外の理由で経口抗凝固薬の長期使用が必要な患者は非該当 ・機械弁人工弁置換後 ・凝固能亢進状態 ・再発性DVT “不適切なDOAC”で粘らず 大出血既往 or HBRのAFには OACの代替治療として 左心耳閉鎖術も考慮する 2021年 JCS/JHRS ガイドライン フォーカスアップデート版 不整脈非薬物治療
#56.
出血高リスクのAF患者においてLAACはWFよりも全死亡・脳出血を減少させる ・PROTECT-AF & PREVAIL (n=1114), 5 yrs follow-up ・warfarin vs. LAAC（WATCHMANTM） VY Reddy, et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:2964-75. HAS-BLED 2点以上ではLAACがより有効な可能性が高い
#57.
出血高リスクのAF患者において左心耳閉鎖術はDOACと臨床的アウトカムは非劣性 塞栓症・全出血イベント, 全死亡, 心血管死は非劣性 手技に関わらない出血は 有意に減少する DOAC ・apixaban 95.5% LAAC device ・AmuletTM 61.3% ・WATCHMANTM 35.9% ・WATCHMAN-FLXTM 2.8% Osmancik p et al. J Am Coll Cardiol.2022;79(1):1-14. ＊治療・入院を要する出血既往 ＊OAC投与下の血栓塞栓症既往 ＊CHA2DS2-VASc≧3 ＊HAS-BLED≧2 ＊海外データ：参考情報
#58.
VTE：Venous Thrombo-Embolism静脈血栓塞栓症 深部静脈血栓症 DVT：deep venous thrombosis 主に下肢の深部静脈に血栓が形成される 下肢の疼痛・浮腫・発赤・熱感 肺塞栓症 PE：pulmonary embolism 末梢静脈に形成された血栓が肺動脈内に飛び塞栓を起こす 呼吸困難・胸痛・失神・発熱・ショック・突然死
#59.
VTEの危険因子 循環器内科のみならず どの診療科でも遭遇する 致死的疾患 一般・救急外来でも 一般・重症病棟でも どこで遭遇しても おかしくない疾患です！ 日本循環器学会 PE/DVTガイドライン 2017年改訂版
#60.
David Jimeneze et al. Arch Intern Med. 2010;170(15):1383-1389. Simplified PESI：sPESI (PESI : Pulmonary Embolism Severity Index)
#61.
日本循環器学会 PE/DVTガイドライン 2017年改訂版 抗凝固療法
#62.
VTEの抗凝固療法の使い分け Hospitalist 2017:vol.5, No.2, 337-348.より引用・改変
#63.
VTEへのワルファリン投与 日本循環器学会 PE/DVTガイドライン 2017年改訂版 VTEのワルファリン投与における目標PT-INRは1.5〜2.5 (AFよりも少し低め) 参考 JCS/JHRS2020 不整脈薬物治療ガイドライン
#64.
国内でVTEに使用可能なDOAC 各社適正使用情報を参照に作成
#65.
VTEにおけるDOACの投与方法の違い イグザレルト 3週間まで 患者の病態に応じて 3・6・12ヵ月投与 エリキュース 1週間まで 6ヵ月間(固定) イグザレルトR エリキュースR 初期治療 維持療法 ヘパリン 最低 5日以上 リクシアナ 最大12ヵ月投与 リクシアナR Single Drug Approach 各社適正使用情報・第Ⅲ相臨床試験を参照に作成
#66.
VTEの抗凝固療法の投与期間 最低3ヶ月は必須で、以降は病状に応じてリスクとベネフィットを考慮する Bates SM, et al. N Engl J Med 2004:351(3):268-77. 日本循環器学会 PE/DVTガイドライン 2017年改訂版
#67.
Take Home Message❷ 抗凝固薬 CHADS2≧1点なら必ず抗凝固療法を ワルファリンの絶対適応：機械弁とリウマチ性MS DOAC処方時の腎機能は必ずCCrで評価する 高齢は”DOAC underdose”のリスク因子 体重と併用薬を確認しながら継続的な指導を 他院からの処方は？ 抗血小板薬は本当に必要？ 降圧管理は？ 節酒指導は？ リクシアナR 15mgは原則”HBRの80歳以上”に限定したエビデンス”と肝に銘じる 大出血既往のあるAFでは左心耳閉鎖術を考慮する VTEは最低3ヶ月間のDOACが主流 AFと異なる用法・用量に注意 東北大学病院 循環器内科 佐藤宏行
#68.
最後に…術前の抗血栓薬の休薬を自信を持ってマネージメントできますか？ ◯◯先生 御机下 “PCI後のアスピリン内服中ですが、白内障手術は可能でしょうか” “機械弁術後のワルファリン内服中につき、 抜歯の可否についてご高診ください” ”AFに対するDOAC内服中のため、 消化管内視鏡下生検はできませんでしたので次回休薬します” “待機的に胆摘術を予定しているため、 脳梗塞既往に対するクロピドグレルを10日前に中止して ヘパリン置換を予定しております” これって本当に正しいの？ 2022年3月発表！ 内科医・総合医・外科医 必読のガイドライン
#69.
PCI後の非心臓手術は慎重に検討すべき“1〜6ヶ月は待ってから”が推奨される 2020年 JCS GL FU版 冠動脈疾患における抗血栓療法
#70.
抜歯・白内障 虫垂切除・胆摘術 大腸切除 内視鏡生検 いずれも低リスク！ ↓ アスピリン休薬不要 JCS 2022年改訂版 非心臓手術における合併心疾患の 評価と管理に関するガイドライン
#71.
出血高かつ血栓低リスクのみアスピリン休薬可 2020年 JCS GL FU版 冠動脈疾患における抗血栓療法
#72.
2020年 JCS GL FU版 冠動脈疾患における抗血栓療法 抗血小板薬休薬中の ヘパリン置換は推奨されない
#73.
JCS 2022年改訂版 非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン 抗凝固薬休薬不要
#74.
JCS 2022年改訂版 非心臓手術における 合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン WF 3〜5日前から - PT-INRをみながら調整 ダビガトラン 1〜4日前から Xa阻害薬 1〜2日前から - 腎機能にあわせて考慮
#75.
JCS 2022年改訂版 非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン 抗凝固薬休薬中もヘパリン置換は原則不要 例外：ヘパリン置換を検討する例 - CHADS2≧5点のAF - 機械弁置換術後 - 弁膜症性AF - PE・脳梗塞発症後3〜6ヶ月以内
#76.
JCS 2022年改訂版 非心臓手術における 合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン
#77.
Take Home Message❸ 抗血栓薬の休薬 出血＆血栓リスクを総合的に評価を行い、休薬の要否を決定しよう 白内障, 抜歯（出血低リスク手技）は原則休薬不要 抗血小板薬の休薬期間 アスピリン・プラスグレル：7日間, クロピドグレル：5日間, チカグレロル：3日間 ヘパリン置換不要 （エビデンスは皆無） 抗凝固薬の休薬期間 ワルファリン：3〜5日間 …PT-INRをみながら調整 ダビガトラン：1〜4日間, Xa阻害薬：1〜2日間 …腎機能にあわせて検討 ヘパリン置換は原則不要 例外：CHAD2≧5点のAF, 機械弁術後, 弁膜症性AF, 脳梗塞・肺塞栓発症直後 東北大学病院 循環器内科 佐藤宏行 処方医と執刀医の 円滑なコミュニケーション が最も重要です
#78.
若手医師 研修医 総合医・PC医・家庭医 非専門医 外科系専攻医 メディカルスタッフ （看護師, 薬剤師, PT…) の先生方におすすめです！ 2022/9/29 発売！ 皆様, ぜひご一読くださいませ！ ⏬ MEDSi HPにて絶賛発売中！ ・“マニュアル本”ではない通読本！ ・杉崎先生, 小島先生は Hospitalistや”青本”を監修したgeneralist ・高麗先生, 佐藤は U40HF現役幹事＆”心不全道場”の仕掛け人
#79.
医学部生, 初期研修医, 内科専攻医の皆様、 ぜひ循環器内科の門を叩いてみませんか？ 心房細動や心不全など循環器疾患の診療でお困りなことがありましたら お気軽に東北大学循環器内科へご紹介・ご相談ください！ HP：https://www.cardio.med.tohoku.ac.jp ＠cardio_tu Thank you for your attention!
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永井友基さんのインタビュー
