栄養と輸液/点滴の考え方、計算方法とその実際

1. 名古屋大学医学部付属病院総合診療科 病院助教　近藤　猛

2. 維持輸液と栄養計画 体重を決めよう 栄養を考える 5つのStep 栄養開始と中止 急性期の栄養 3つのPhase Refeeding Syndrome

3. 体重を決めよう 〜

4. 栄養を考える５つのStep TNT:Total Nutritional Therapy 第２版を参考に編集 ✔ Step1 水と電解質の決定

5. 栄養を考える５つのStep TNT:Total Nutritional Therapy 第２版を参考に編集 ✔ Step1 水と電解質の決定

6. 栄養を考える５つのStep TNT:Total Nutritional Therapy 第２版を参考に編集 ✔ Step1 水と電解質の決定

7. 栄養を考える５つのStep 25-30kcal/体重（kg） 　　→侵襲があれば5-10kcal/体重を適宜追加 いきなり目標量を投与するのではなく 数日かけて6-8割を目指し 10-14日目までに目標量とする TNT:Total Nutritional Therapy 第２版を参考に編集 ✔ Step2 総エネルギー量の決定

8. 栄養を考える５つのStep TNT:Total Nutritional Therapy 第２版を参考に編集 ✔ Step3 3大栄養素の決定

9. 栄養を考える５つのStep TNT:Total Nutritional Therapy 第２版を参考に編集 ✔ Step3 3大栄養素の決定

10. 栄養を考える５つのStep TNT:Total Nutritional Therapy 第２版を参考に編集 ✔ Step3 3大栄養素の決定 3 炭水化物 4kcal/g 総カロリーよりたんぱく質 脂質のカロリーを引いた分を投与

11. 栄養を考える５つのStep TNT:Total Nutritional Therapy 第２版を参考に編集 ✔ Step4 ビタミン＋ミネラル

12. 栄養を考える５つのStep 体液量：体重の増減, 尿量, バイタル, 　　　　身体所見（JVP, 口腔内・腋窩乾燥, ツルゴール, 浮腫） 電解質：採血でのナトリウム, カリウム(, リン, マグネシウム) 栄養：refeeding がないか, BUN(タンパク過剰がないか) 　　　TG(脂質過剰がないか) TNT:Total Nutritional Therapy 第２版を参考に編集 ✔ Step5 モニターと調節

13. 栄養開始と中止 栄養開始は60-80%のカロリーより開始し 数日後ごとにステップアップ refeedingのハイリスクではさらに少量より開始 中心静脈栄養中止時には低血糖予防のため 10%ブドウ糖を流す(速度は中止前とほぼ同じ)

14. 急性期の栄養 3つのPhase 2010.07.10 洛和会音羽病院 ICU 大野Dr. レクチャーより 蘇生期：Resuscitation(24-72時間) ・解糖系がまわらず、蛋白も異化が亢進し利用できないため、 カロリーを行きすぎない ・行きすぎると高血糖・refeedingをまねきより状態が悪化 ・しかし必要最低限のものとして5%ブドウ糖は流しておく ・ビタミンは通常の必要量(ビタジェクト分)よりも需要が 多くなるといわれている ・水溶性ビタミン (特にVit.B系)は多めに加える

15. 急性期の栄養 3つのPhase 2010.07.10 洛和会音羽病院 ICU 大野Dr. レクチャーより 過少栄養許容期：Permissive Underfeeding(10-14日間まで) ・栄養開始72時間までで必要カロリーの60-80％を目指す ・可能な限り腸管を利用 ・タンパク質はこの時期に目標量まで上げる 安定期 ・カロリーは100％を目指す ・脂肪はこの時期からの投与でもよい ・微量元素にも気をつける(メドレニックなど)

16. Refeeding Syndrome ・飢餓状態の患者に急速に栄養を導入した時におこる障害 ・経口, 経管, 経静脈とも起こりうる Hospital Pharmacy 2002 37 770 症状 ・細胞内ミネラル欠乏 　-低リン血症, 低Mg血症, 低K血症 ・体液異常 　-refeeding edema ・ビタミン欠乏 　-ビタミンB1欠乏 ・その他 　-肝機能異常, 不整脈, 心不全

17. Refeeding Syndrome NICE guideline – Nutrition support in adults Refeeding 症候群高リスク ・以下の１つ以上　 　-BMI＜16kg/m2 　-3-6ヶ月で意図しない体重減少が15％以上ある 　-食べていないか食事がごくわずかである期間が10日以上 　-栄養開始前にK, P, もしくわMgの値が低い ・もしくは以下の２つ以上 　-BMI＞18.5kg/m2 　-3-6ヶ月で意図しない体重減少が10％以上ある 　-食べていないか食事がごくわずかである期間が5日以上 　-アルコール多飲や以下の薬剤使用者(インスリン、化学療法、硝酸薬、利尿薬)

18. Refeeding Syndrome NICE guideline – Nutrition support in adults Refeeding 高リスク時の栄養開始 ・10kcal/kg/day以下から開始し4-7以上かけて必要量まで上げる ・重症時には5kcal/kg/dayから開始し、モニターを使用する 　　(BMI<14, 15日以上の摂取不良など) ・ビタミンB1 200-300,g/dayを最初の10日間は使用する ・K:2-4mEq/kg/day, リン0.3-0.6mmol/kg/day, 　Mg 0.4mmol/kg/dayを目安に補充する