Difficult Airway Management 気道緊急！挿管困難！次の一手を打てますか？

テキスト全文

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  Difficult Airway Management 気道緊急︕ 挿管困難︕ 次の⼀⼿を打てますか︖

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  本スライド対象者 ・頭頸部外傷で気道管理を⾏う 救急科医 ・気道トラブル対応をしばしば⾏う ⿇酔科医 ・とにかく急変患者に駆けつける 初期研修医 ・気道緊急現場に⽴ち会う 救急外来看護師

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  ⽬次 ① 挿管困難予測と準備 ② 各種ビデオ喉頭鏡の特徴は︖ ③ 換気/挿管困難に遭遇した時の流れ ④ 輪状甲状靭帯切開をマスターしよう︕

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  気道トラブルはある⽇突然やってくる… それは顔⾯を怪我した交通事故患者かもしれない。 完璧なセッティングで穏やかに始まるはずだった 予定⼿術の外科患者かもしれない。 気道トラブルで最も怖い状況は 「換気困難、挿管困難」である cannot ventilation cannot intubation (CVCI)

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  CVCIをきたすような難しい気道管理には (Difficult Airway Management) 事前に準備することができる場合 と いきなり修羅場がやってくる場合 がある

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  事前に準備することができる場合では （予定の全⾝⿇酔⼿術など） 挿管困難予測を⾏う 語呂合わせ︓LEMONS （危険因⼦、3-3-2の法則、Mallampati分類） + Cormack分類 次ページから詳しく解説します👉

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  挿管困難の評価 ︓LEMONS L︓Look externally…髭、義⻭、顔⾯外傷、肥満等 E︓Evaluate 3-3-2 rule…開⼝、頤-⾆⾻、⼝腔底-甲状軟⾻ M︓Mallampati分類による評価…ClassⅢ以上で挿管困難 O︓Obstruction…炎症、外傷、膿瘍などによる上気道閉塞 N︓Neck mobility…挿管困難時は頚椎保護より気道確保優先 S︓Space, Skill, Saturation…環境、挿管の技術、酸素化 おとがい

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  挿管困難を予測する危険因⼦ ・男性 ・46歳以上 ・あごひげの存在 ・BMI ≧ 30 ・太い⾸ ・睡眠時無呼吸の診断 ・⻭⽛の存在 ・下顎の前⽅移動制限 ・頸椎不安定性, 可動制限 ・頚部放射線後, 頚部腫瘤

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  Mallampati分類 と 3-3-2の法則 ⼝蓋垂 軟⼝蓋 硬⼝蓋 ClassⅠ︓⼝蓋垂、咽頭⼝蓋⼸、⼝蓋扁桃が⾒える ClassⅡ︓⼝蓋垂の先端が⾒えない ClassⅢ︓軟⼝蓋、⼝蓋垂の基部が⾒える ClassⅣ︓軟⼝蓋も⾒えない ClassⅠ 3 ClassⅡ 3 ClassⅢ 2 ClassⅣ 開⼝距離︓3横指以上 頤(おとがい)・⾆⾻間距離︓3横指以上 ⾆⾻・甲状軟⾻間距離︓2横指以上 <喉頭展開の難易度を予測する評価⽅法> ・ClassⅢ以上で喉頭展開が困難になる可能性が⾼くなる ・頚部を進展させるとClassが低下する（喉頭展開しやすくなる） ・⼝が開きにくく、顎が⼩さく、⾸が短いと挿管困難が予想される

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  Cormack分類 GradeⅠ GradeⅡa GradeⅡb GradeⅢ GradeⅣ ・喉頭展開した時の視野分類（Mallampati分類は開⼝するだけ） GradeⅠ︓喉頭が良好に⾒える GradeⅡa︓声帯の⼀部が⾒える GradeⅡb︓披裂部のみ⾒える GradeⅢ︓喉頭蓋のみ⾒える（声帯が⾒えない） GradeⅣ︓喉頭蓋も⾒えない ・GradeⅢ以上になると挿管困難 → ビデオ喉頭鏡 (McGRATH、AWS) 活⽤する︕

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  マックグラス エアウェイスコープ ビデオ喉頭鏡: McGRATH vs AWS 《マックグラス》 《エアウェイスコープ》 直視喉頭鏡と同様の操作 独特の操作 チューブは同様の準備 挿管前にチューブ装着 スタイレットを⼊れる スタイレットを⼊れない ⾆を左に避ける ⾆の上を這わせる 喉頭蓋⾕にブレードを進める 喉頭蓋をブレードで持ち上げる 直感的な操作が可能 後屈・開⼝困難時有⽤ （頸損、災害現場で対⾯座位）

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  いきなり修羅場になった︕ そんな時に備えて 「CVCI時の対応フローチャート」 を頭に⼊れておく

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  CVCI時の対応フローチャート マスク換気困難 顎先・下顎挙上、適切な持続気道陽圧、頭位調節、経⿐・経⼝airway使⽤ マスクサイズ変更、担当変更、2⼈法によるマスク換気 換気成功 換気不能 ここから先は常に覚醒を考慮 応援要請、直接喉頭鏡を⽤いた挿管 挿管成功 挿管失敗 ビデオ喉頭鏡を⽤いた挿管 LMA挿⼊ 挿管失敗 挿管成功 挿⼊失敗 挿⼊成功 輪状甲状靭帯切開 ※LMA=ラリンゲルマスク（後述）

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  CVCI時の対応フローチャート マスク換気困難 顎先・下顎挙上、適切な持続気道陽圧、頭位調節、経⿐・経⼝airway使⽤ マスクサイズ変更、担当変更、2⼈法によるマスク換気 “いきなり修羅場”はココ︕ 換気成功 換気成功 換気不能 ここから先は常に覚醒を考慮 応援要請、直接喉頭鏡を⽤いた挿管 挿管成功 挿管失敗 ビデオ喉頭鏡を⽤いた挿管 LMA挿⼊ 挿⼊失敗 挿⼊成功 挿管失敗 挿管成功 できるアクションは4つ︕ 輪状甲状靭帯切開 ※LMA=ラリンゲルマスク（後述）

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  まずはリバース（覚醒）!! 拮抗対象 スガマデクス フルマゼニル ナロキソン 筋弛緩薬（⾮脱分極性）︓ 鎮静薬（ベンゾジアゼピン）︓ ⿇薬性鎮痛薬（オピオイド）︓ ロクロニウム べクロニウム ミダゾラム ジアゼパム フェンタニル モルヒネ 初回0.2mg (2ml）投与 初回0.2mg(1ml)投与 覚醒するまで0.1mgずつ追加 最⼤1mg（ICUは2mg）まで投与可 0.2mgを1-2回追加投与可 患者に合わせて適宜増減 使⽤⽅法 筋弛緩からの緊急回復時は16mg/kg 体重60kgなら960mg(9.6ml = 2A︕) 効果発現 半減期 1.3分 2.3時間 30秒 単回投与時 15分（30-45分効果持続） 1-2分 20-64分（30-45分効果持続） 注意事項 副作⽤ 気管⽀痙攣、アナフィラキシー、 冠動脈攣縮、⼼停⽌ 短時間で効果が切れ、再鎮静される （アナフィラキシー） 短時間で効果が切れ、再鎮静される （肺⽔腫） 参照）⿇酔薬および⿇酔関連薬使⽤ガイドライン 第３版、添付⽂書 CVCIで次の確実な気道確保⼿段をすぐに準備できない時、 リバースをかけて、⾆根沈下を解除し、⾃発呼吸を再開させる。 呼吸抑制の原因となり得る筋弛緩薬、鎮静薬、⿇薬 全てをリバースして覚醒させる必要がある︕ 参照）⿇酔薬および⿇酔関連薬使⽤ガイドライン 第３版、添付⽂書

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  ひとまず⾃発呼吸が再開し、事なきを得た。 しかし、また鎮静したら同じことが起きてしまう︕ そんな時は 気管⽀ファイバーでの意識下挿管を考慮 ※前述のLEMONSでCVCIハイリスクなら初めから意識下挿管もアリ︕

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  気管⽀ファイバーでの意識下挿管の⼿順 0) 待機的に⾏う場合は下記を⾏ってから処置台に寝てもらう ① 8%リドカインを⼝蓋⼸付近に 1〜2 噴霧 ② 硫酸アトロピン 0.2mg（約1/2A）静注（分泌物を減らす） 1) フェンタ原液0.5ml (25μg)ずつ1~2分毎静注しRASS-1を⽬指す 2) 気管⽀ファイバースコープを使⽤ 3) 気管⽀ファイバースコープから噴霧する場合は 4%キシロカイン液を20mL程度準備する 4) 5ml注射器に4%リドカイン 2ml+空気 3mlを充填しておく 注射器をファイバーの鉗⼦⼝に三⽅活栓をつけて装着し注⼊する 声⾨下(気管内) は⾎中濃度が上がりやすいので2%が好ましい 5) 吸気を促し, 声⾨開⼤時にファイバーを気管内へと誘導する ⽇本⿇酔科学会第 63 回学術集会「初⼼者のための意識下挿管 」より

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  分泌物多量で視野がとれないとき ①喉頭鏡+ヤンカー ②ビデオ喉頭鏡+ヤンカー ③輪状甲状靭帯切開 ヤンカーとは先が固くて太いタイプの吸引チューブ👆 固い痰や⾷物残渣などの除去に有⽤ ヤンカーがない場合は 吸引チューブを繋がず吸引管本体を直接使⽤︕

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  ラリンゲルマスク（i-gel） ・イスラエル⼈が65体の解剖体を⽤いて開発 ・ゲル状カフが喉頭にフィットする ・カフをふくらませる必要なし ・size3︓30-60kg 4︓50-90kg 5︓90kg以上 ・サイドポートより胃管の挿⼊が可能 ・size4以上で7.0mmの挿管チューブが挿⼊可能 ・挿⼊の際に⾆も押し込んでしまう可能性あり →下顎を持ち上げて⾆根を挙上して挿⼊するとよい ・どのくらいの陽圧換気に耐えられるかは不明 （30cmH2O越えると胃内に送気される可能性） 誤嚥は防げない、多量分泌物に弱い

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  気道管理に必要な喉頭の解剖 ・緊急外科的気道確保︓輪状甲状靭帯を穿刺 or 切開 ・男性は喉頭隆起のため同定しやすいが、⼥性は同定困難 → 胸⾻上⽅の輪状軟⾻を触知して輪状甲状靭帯を同定 ・外科的気管切開︓第2-3または第3-4気管輪を切開 切ることをためらうな︕ (12才以下の場合、輪状甲状靭帯切開は禁忌)

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  輪状甲状靭帯切開の⼿順 (JATEC式) 「準備」消毒道具, ⽳あき覆布, 吸引チューブ, メス, 曲ペアン 気切チューブ(5-7mm), 注射器(5-10ml) 「⼿技」（右利きの場合） 1. 患者の右側に⽴ち, 頚部を消毒. 必要時局所⿇酔. 2. 輪状甲状靭帯同定. 左⼿掌で顎部を固定すると安定する. 3. ⽪膚を2-3cm 横切開し, 靭帯を1.5cm 横切開. 4. 切開孔を曲ペアンで横→縦→横に広げる. 5. ペアンを横⽅向に開いたまま頭側に倒し左⼿に持ち替え, 気切チューブを挿⼊する. 6. カフが⾒えない程度まで挿⼊し, カフを膨らませて換気する.

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  おまけ︓カプノグラムを⽤いた換気評価 • 気管挿管が確実になされているか評価するにあたりカプノグラムが有⽤である。 • カプノグラムの波形は3つの位相から構成される • 第III相(プラトー相) が確認できて換気回数が正常なら換気状態は正常 • カプノグラムの波形を観察することで換気状態をリアルタイムで分類し 重篤な低酸素⾎症や⾼⼆酸化炭素⾎症を予想することができる • 合併症を考慮し、故意に⼀回換気量を制限している時のV2は許容される 吸気相 ! JSA airway management guideline 2014 より

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  Take Home Message • CVCIに陥らないようLEMONSで難易度評価 • CVCI時の対応フローチャートを頭に⼊れておく • いきなり修羅場がやってきた時は ① 薬剤をリバースして覚醒︕ ② ビデオ喉頭鏡を使って視認性改善︕ ③ 声⾨上デバイスですばやく気道確保︕ ④ 最終⼿段は輪状甲状靭帯切開!!