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カルシウムチャネル拮抗薬中毒のAction×MATTERS
香月洋紀
Award 2025 受賞者
飯塚病院
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概要
中毒診療において、MATTERSに沿って情報を収集することを知っていても、その情報でどう臨床を変えるかがわからない…という先生方もいらっしゃるのではないでしょうか？
本スライドは、救急外来でのカルシウムチャネル拮抗薬中毒特有のActionとそのActionが変わる情報をMATTERSのゴロに沿ってお伝えします。
本スライドの対象者
研修医／専攻医
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テキスト全文
カルシウム拮抗薬中毒の基本概念とAction
#1.
カルシウム拮抗薬中毒Action × MATTERS Hironori Katsuki 時間がない方は、次々頁の情報収集の要点だけでもみていってください アムロジピン中毒にも対応！
#2.
このスライドのコンセプト 救急外来での中毒特有のActionと そのActionが変わる情報を MATTERSのゴロに沿ってお伝えします ※特に言及がない場合は成人の中毒の対応を中心に記載しています
#3.
カルシウムチャネル拮抗薬中毒の Action × MATTERS Action！ 低血圧の原因が、心拍数、一回拍出量、血管抵抗のどこにあるのかを考え介入する あ ①カルシウム製剤 ②アトロピン ③HDI ④血管収縮薬 ⑤メチレンブルー ⑥VA-ECMO 【略語】 DHP：ジヒドロピリジン系、non-DHP：非ジヒドロピリジン系、High Dose Insulin：HDI 例：グルコン酸Ca 8.5% 40mL 例：インスリン 1U/kg 例：メチレンブルー 1-2ml/kg
MATTERSの概要と重要性
CCB中毒における高血糖のメカニズム
アムロジピン中毒の頻度と症状発現
CCB中毒における治療法と薬剤の作用
CCB中毒の治療戦略と薬剤の使い方
High Dose Insulin（HDI）の効果と使用法
VA-ECMOの適応と予測因子
カルシウムチャネル拮抗薬中毒の総括
#4.
MATTERSとは？ 過剰摂取における情報収集のためのゴロ Verhoeven AR, et al; Deadly Drug Ingestions. Physician Assist Clin. 2017; 2: 449-463.
#5.
カルシウム拮抗薬中毒の重要なAction！
#6.
カルシウム拮抗薬中毒は何が怖い？ 平均動脈圧(MAP) = 心拍出量(CO) × 全身血管抵抗(SVR) 心拍出量と全身血管抵抗の低下により低血圧が起こる 非ジヒドロピリジン系（non-DHP） 心筋のCaチャネルに親和性が高い 心拍数、1回拍出量ともに低下させる ベラパミル、ジルチアゼムなど ジヒドロピリジン系（DHP） 血管平滑筋のCaチャネルに親和性が高い 全身血管抵抗が低下 反跳性頻脈をきたしやすい アムロジピンなど 大量過剰摂取ではチャネルへの選択性が消失し、COとSVRのどちらも低下しうる Curr Opin Crit Care. 2024 Dec 1;30(6):603-610. PMID: 39503210
#7.
なぜCCB中毒では高血糖になるの？ インスリン分泌の生理学 ①細胞内グルコース濃度上昇 ②ATP産生増加 ③ATP依存性Kチャネル閉鎖 ④膜電位の上昇（脱分極） ⑤電位依存性Caチャネル開口 ⑥インスリン分泌 インスリン分泌が阻害されるから Glu K+ Ca2+ 膵臓ランゲルハンス島 β細胞
#8.
なぜCCB中毒では高血糖になるの？ インスリン分泌の生理学 ①グルコース濃度上昇 ②ATP産生増加 ③ATP依存性Kチャネル閉鎖 ④膜電位の上昇（脱分極） ⑤電位依存性Caチャネル開口 ⑥インスリン分泌 インスリン分泌が阻害されるから Glu ATP K+ 膵臓ランゲルハンス島 β細胞
#9.
なぜCCB中毒では高血糖になるの？ インスリン分泌の生理学 ①グルコース濃度上昇 ②ATP産生増加 ③ATP依存性Kチャネル閉鎖 ④膜電位の上昇（脱分極） ⑤電位依存性Caチャネル開口 ⑥インスリン分泌 インスリン分泌が阻害されるから Glu ATP 膵臓ランゲルハンス島 β細胞
#10.
なぜCCB中毒では高血糖になるの？ インスリン分泌の生理学 ①グルコース濃度上昇 ②ATP産生増加 ③ATP依存性Kチャネル閉鎖 ④膜電位の上昇（脱分極） ⑤電位依存性Caチャネル開口 ⑥インスリン分泌 インスリン分泌が阻害されるから Glu ATP 脱分極 膵臓ランゲルハンス島 β細胞
#11.
なぜCCB中毒では高血糖になるの？ インスリン分泌の生理学 ①グルコース濃度上昇 ②ATP産生増加 ③ATP依存性Kチャネル閉鎖 ④膜電位の上昇（脱分極） ⑤電位依存性Caチャネル開口 ⑥インスリン分泌 インスリン分泌が阻害されるから Glu ATP 脱分極 Ca2+ 膵臓ランゲルハンス島 β細胞
#12.
なぜCCB中毒では高血糖になるの？ インスリン分泌の生理学 ①グルコース濃度上昇 ②ATP産生増加 ③ATP依存性Kチャネル閉鎖 ④膜電位の上昇（脱分極） ⑤電位依存性Caチャネル開口 ⑥インスリン分泌 インスリン分泌が阻害されるから Glu ATP 脱分極 Ca2+ 膵臓ランゲルハンス島 β細胞
#13.
なぜCCB中毒では高血糖になるの？ インスリン分泌が阻害されるから Glu ATP 脱分極 Ca2+ CCB中毒ではこのCaチャネルが阻害 non-DHPでは、動物実験や観察研究で予後悪化と関連がある 一方、アムロジピン中毒ではこの効果は証明されていない Curr Opin Crit Care. 2024 Dec 1;30(6):603-610. PMID: 39503210 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2017
#14.
アムロジピン中毒の頻度は？ CCB中毒のうち約70%を占める Clin Toxicol (Phila). 2024 Dec;62(12):793-1027. PMID: 39688840 2023年に米国の中毒データベースに登録されたCCB中毒例の報告数
#15.
アムロジピン中毒における”Time”に関する注意点は？ 他のCCBに比べて症状発現が遅く長引くかもしれない https://pins.japic.or.jp/pdf/newPINS/00058775.pdf Accessed on February 9, 2025 https://medical2.eisai.jp/fileviewer/pdf_downloader.php?access_key=fywpgjbm9d Accessed on February 9, 2025 https://pins.japic.or.jp/pdf/medical_interview/IF00000562.pdf Accessed on February 9, 2025 Cardiovasc Toxicol. 2017 Oct;17(4):482-486. doi: 10.1007/s12012-017-9421-3. PMID: 28766181 主なCCBのTmaxとT1/2 徐放性製剤やアムロジピンではODから少なくとも24時間は症状がなくても経過観察が必要である
#16.
アムロジピンと併用すると重症化しうる薬剤は？ 豪州の多施設共同後ろ向き観察研究 P：14歳以上のDHP中毒患者 E：ACE阻害薬/ARBあり（Mixed） C：ACE阻害薬/ARBなし（Single） O：最低の収縮期血圧（SBP）と平均動脈圧（MAP） ACE阻害薬やARBを併用すると低血圧が増悪する Mixed群はSingle群と比較して、有意にSBPとMAPが低かった Clin Toxicol (Phila). 2021 Jun;59(6):464-471. PMID: 33021397
#17.
CCBの中毒量や致死量はどのくらいか？ ＜アムロジピン＞ 50～500mg（自殺企図の過剰投与による症例報告） ＜ベラパミル＞ 800mg～24,000mg（致死例、致死例の症例報告） J Anal Toxicol. 2006 Jun;30(5):346-51. PMID: 16839474. Am J Forensic Med Pathol. 2007 Jun;28(2):137-40. PMID: 17525564.
#18.
カルシウム拮抗薬中毒の治療はどのように組み立てる？ 平均動脈圧(MAP) = 心拍出量(CO) × 全身血管抵抗(SVR) MAP=HR×SV×SVR HR、SV、SVRに分けて考える CO = 心拍数(HR) × 1回拍出量(SV) を代入 CCB中毒の際に臨床医が考慮すべきMAPの構成要素と治療薬の作用点を簡易的に示した
#19.
病態の首座がどこにあるかはどのように考える？ 薬剤の種類、エコー、侵襲的な循環動態モニタリング CCB中毒の際に臨床医が考慮すべきMAPの構成要素と治療薬の作用点を簡易的に示した DHP (アムロジピンなど) で 低下しやすい
#20.
CCB中毒の際に臨床医が考慮すべきMAPの構成要素と治療薬の作用点を簡易的に示した non-DHP (ベラパミルなど) で低下しやすい 病態の首座がどこにあるかはどのように考える？ 薬剤の種類、エコー、侵襲的な循環動態モニタリング
#21.
病態の首座がどこにあるかはどのように考える？ 薬剤の種類、エコー、侵襲的な循環動態モニタリング CCB中毒の際に臨床医が考慮すべきMAPの構成要素と治療薬の作用点を簡易的に示した 大量の過剰投与では、DHPかnon-DHPに関わらず全てが低下しうる エコーや侵襲的な循環動態モニタリングも併用する
#22.
アトロピンの使い方は？ Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2017 0.5-1mgを最大3mgまで IV MAP= HR × SV × SVR 主な作用点
#23.
グルコン酸Ca 3g (グルコン酸Ca8.5%溶液40mL) IV ※必要に応じて10～20分ごとに3～4回まで繰り返す カルシウム製剤の使い方は？ Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2017 MAP= HR × SV × SVR 主な作用点
#24.
持続静注もあり（グルコン酸Ca 0.06-0.12g/kg/hr） ※グルコン酸Ca8.5%だと 0.7-1.4ml/kg/hrで持続静注する カルシウム製剤の使い方は？ Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):e306-e315. PMID: 27749343 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2017 MAP= HR × SV × SVR 主な作用点
#25.
CCB中毒において、High Dose Insulin（HDI）はなぜ効果的なのか？ 内因性インスリン不足を外因性インスリンで補充し 心筋収縮力を増強するため Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2017 中毒による心原性ショック non-DHPの重症中毒 グルコースを心臓へ取り込めない 心原性ショックの増悪 心臓代謝の基質が 脂肪酸からグルコースへ変化 インスリン分泌抑制
#26.
CCB中毒において、High Dose Insulin（HDI）はなぜ効果的なのか？ 内因性インスリン不足を外因性インスリンで補充し 心筋収縮力を増強するため Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2017 中毒による心原性ショック non-DHPの重症中毒 グルコースを心臓へ取り込めない 心原性ショックの増悪 心臓代謝の基質が 脂肪酸からグルコースへ変化 インスリン分泌抑制 大量のインスリンを投与することでグルコースの心臓への取り込みを促進する
#27.
HDIの使い方は？ インスリン 1U/kg ボーラス静注 → インスリン 1U/kg/hr 持続静注 Am J Emerg Med. 2018 Oct;36(10):1817-1824. PMID: 29452919 Circulation. 2023 Oct 17;148(16):e149-e184. PMID: 37721023 Curr Opin Crit Care. 2024 Dec 1;30(6):603-610. PMID: 39503210 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2017 MAP= HR × SV × SVR 主な作用点 ※10U/kg/hrまで増量可
#28.
HDIを実施する上で留意すべき補足点 ＜体液過剰を防ぐためのインスリン持続静注の希釈方法＞ 例) ヒューマリンR200Uを生食18mlに希釈して10U/mlの溶液を作成する ＜血糖管理＞ 血糖値が300mg/dl未満の時、インスリン開始前に0.5g/kgのブドウ糖 (50%ブドウ糖1ml/kg) を静注してインスリンのボーラス静注を開始する 0.5g/kg/hでブドウ糖点滴を開始する (CVからの投与が望ましい) ＜カリウム値の管理＞ 軽度の低K血症の方が心収縮力は増強されるため、K3mEq/Lまで許容する Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2017 J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37(4):463-74. PMID: 10465243
#29.
血管収縮薬の使い方は？ ノルアドレナリンを、SVやSVRをモニタリングしながら 適切なMAPとSVRが得られるように0.5γまで増量する Ann Emerg Med. 2013 Sep;62(3):252-8. PMID: 23642908 Clin Toxicol (Phila). 2017 Apr;55(4):285-304. PMID: 28152638 Curr Opin Crit Care. 2024 Dec 1;30(6):603-610. PMID: 39503210 Circulation. 2023 Oct 17;148(16):e149-e184. PMID: 37721023 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2017 MAP= HR × SV × SVR 主な作用点
#30.
メチレンブルー (MB) の使い方は？ 1-2ml/kgを静注し、必要に応じて繰り返し投与する Curr Opin Crit Care. 2024 Dec 1;30(6):603-610. PMID: 39503210 Circulation. 2023 Oct 17;148(16):e149-e184. PMID: 37721023 J Med Toxicol. 2018 Mar;14(1):100-103. PMID: 29134498 Clin Toxicol (Phila). 2016 Aug;54(7):547-55. PMID: 27196698 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2017 MAP= HR × SV × SVR 主な作用点
#31.
メチレンブルー (MB) の使い方は？ 1-2ml/kgを静注し、必要に応じて繰り返し投与する Curr Opin Crit Care. 2024 Dec 1;30(6):603-610. PMID: 39503210 Circulation. 2023 Oct 17;148(16):e149-e184. PMID: 37721023 J Med Toxicol. 2018 Mar;14(1):100-103. PMID: 29134498 Clin Toxicol (Phila). 2016 Aug;54(7):547-55. PMID: 27196698 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2017 MAP= HR × SV × SVR 主な作用点 難治性のアムロジピン中毒の治療の主軸になるかも？？
#32.
VA-ECMOの適応は？ ※重度のSVR低下をCOで補うために、central ECMOやImpellaを導入された症例報告もある Circulation. 2023 Oct 17;148(16):e149-e184. PMID: 37721023 World J Emerg Med. 2022;13(4):283-289. PMID: 35837565 ASAIO J. 2024 May 1;70(5):404-408. PMID: 38165982 Clin Toxicol (Phila). 2017 Nov;55(9):1014-1015. PMID: 28644683 J Extra Corpor Technol. 2023 Dec;55(4):206-208. PMID: 38099637 標準的な薬物療法に反応しない心原性ショック MAP= HR × SV × SVR 主な作用点
#33.
VA-ECMOを予測する因子は？ 脈圧<35mmHg、LVEF<20% 心毒性薬物による心原性ショックにおいて、ECMOを予測する因子は 病院前の時点で脈圧が35mmHg未満、 またはICU入室時のLVEFが20％未満とする報告あり World J Emerg Med. 2022;13(4):283-289. PMID: 35837565
#34.
その他の治療法のまとめ Circulation. 2023 Oct 17;148(16):e149-e184. PMID: 37721023 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2017
#35.
カルシウムチャネル拮抗薬中毒の Action × MATTERS Action！ 低血圧の原因が、心拍数、一回拍出量、血管抵抗のどこにあるのかを考え介入する あ ①カルシウム製剤 ②アトロピン ③HDI ④血管収縮薬 ⑤メチレンブルー ⑥VA-ECMO 【略語】 DHP：ジヒドロピリジン系、non-DHP：非ジヒドロピリジン系、High Dose Insulin：HDI 例：グルコン酸Ca 8.5% 40mL 例：インスリン 1U/kg 例：メチレンブルー 1-2ml/kg
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