#4.
Q1 CASE 1 抗菌薬なしで帰宅させますか? 65歳男性・左膝の激痛 歩行困難/痛風発作の既往あり 39.2℃・WBC 1.2万・CRP 15 膝関節穿刺:尿酸一ナトリウム(MSU)結晶あり
細菌培養提出済み / グラム染色では明らかな細菌はなし ① 帰宅
NSAIDs処方 ② 入院
培養結果を待つ ③ 入院
抗菌薬を開始 答えは、最後にもう一度うかがいます MSU: Monosodium Urate
#5.
OUTLINE 本日扱う「3つの悩み」 第一幕 診断 結晶があれば感染は否定?
リウマチ患者なら再燃かな? 第二幕 治療 コルヒチンの使い方は?
発作後いつからULT開始? 第三幕 継続 痛みが引くと来なくなる…
関節炎紹介のタイミング 守りを固める → 攻めきる → 手渡す
#6.
第一幕|初期対応の「型」 まず、関節内か関節外か 関節内 他動ROMで全方向に痛む 腫脹が関節に沿う 関節外 特定方向のみ痛む 蜂窩織炎
滑液包炎(膝蓋前、肘頭など)
腱周囲炎/付着部炎 このポイントで診療方針がかなり変わる 本当に関節炎ですか?
#7.
第一幕|初期対応の「型」 他動ROMは「絞り込み」まで 病歴・所見だけでは化膿性関節炎を診断・除外できない 股・肩はPOCUSを併用 化膿性でも約半数は無熱 PINES, Jesse M., et al. (ed.). Evidence-based emergency care: diagnostic testing and clinical decision rules. John Wiley & Sons, 2023.
SWISHER, Jeremy, et al. Acute monoarthritis: diagnosis in adults. American Family Physician, 2025, 111.6: 497-506.
#8.
第一幕|初期対応の「型」 急性関節炎の診断フロー 発症様式 急性 < 2週/慢性 関節数 単/少/多 外傷 有無を確認 関節液 穿刺できるか 急性単関節炎の3大原因 化膿性 結晶性 外傷 MARGARETTEN, Mary E., et al. Does this adult patient have septic arthritis?. Jama, 2007, 297.13: 1478-1488.
MATHEWS, Catherine J., et al. Bacterial septic arthritis in adults. The Lancet, 2010, 375.9717: 846-855. 「化膿性ではない」と言えるまでは
化膿性として扱う
#9.
Q2 関節穿刺が「できない・
してはいけない」のは? ① ワルファリン
内服中 ② 穿刺部位に
蜂窩織炎 ③ 人工関節が
入っている
#10.
第一幕|関節穿刺の鉄則(1) 抗菌薬の前に、培養を最優先 抗菌薬投与の「前」に採取
(敗血症性ショックを除く) 検査の優先順位: 細菌培養 >グラム染色 > 細胞数 > 結晶 余りは血液培養ボトルへ EARWOOD, John Scott, et al. Septic arthritis: diagnosis and treatment. American family physician, 2021, 104.6: 589-597.
COHEN, Daniel, et al. Synovial fluid culture: agar plates vs. blood culture bottles for microbiological identification. Clinical rheumatology, 2020, 39.1: 275-279.
#11.
第一幕|関節穿刺の鉄則(2) dry tap(液が引けない)は、針先を疑う 針先が関節内にない可能性 できれば(特に困難例は)POCUSガイドで 生食注入・回収も培養なら可 EARWOOD, John Scott, et al. Septic arthritis: diagnosis and treatment. American family physician, 2021, 104.6: 589-597.
LI, Rui, et al. Saline solution lavage and reaspiration for culture with a blood culture system is a feasible method for diagnosing periprosthetic joint infection in patients with insufficient synovial fluid. JBJS, 2019, 101.11: 1004-1009.
GIBBONS, Ryan C., et al. Ultrasound-versus landmark-guided medium-sized joint arthrocentesis: A randomized clinical trial. Academic Emergency Medicine, 2022, 29.2: 159-163. 研修中のうちに膝で練習しておく
#12.
第一幕|初期対応の「型」 自分で刺さず、応援を呼ぶ 膝以外の関節 画像ガイド+
経験ある医師 人工関節 刺さずに
整形外科へ dry tap エコーで液が見えるなら
手を変えてみる PARVIZI, Javad, et al. Periprosthetic joint infection. New England Journal of Medicine, 2023, 388.15: 1439.
LUTHRINGER, Tyler A., et al. Periprosthetic joint infection after hip and knee arthroplasty: a review for emergency care providers. Annals of emergency medicine, 2016, 68.3: 324-334.
#13.
第一幕|Q2 解説 抗凝固だけでは禁忌にならない 抗凝固薬内服中 単独では穿刺の禁忌にならない 敗血症・ショック 全身管理を最優先 ショック時は穿刺のタイミングをチームで判断 AHMED, Imdad; GERTNER, Elie. Safety of arthrocentesis and joint injection in patients receiving anticoagulation at therapeutic levels. The American journal of medicine, 2012, 125.3: 265-269.
#14.
Q3 関節液WBC 18,000/µL
感染を除外できる? ① 除外できる ② 除外できない
#15.
第一幕|関節液の読み方 細胞数の目安は4段階 正常 非炎症性 炎症性 感染性 <200 200–2,000 2,000–100,000 >50,000 /µL ベッドサイドで粘性・透明度・色調 EARWOOD, John Scott, et al. Septic arthritis: diagnosis and treatment. American family physician, 2021, 104.6: 589-597. 50,000-100,000にオーバーラップ
#16.
第一幕|Q3 解説 カットオフで切らない >5万でも単独では不十分 <2.5万でも除外できない 免疫抑制下はカットオフ適用外 あくまで、検査前確率を動かす道具として使う EARWOOD, John Scott, et al. Septic arthritis: diagnosis and treatment. American family physician, 2021, 104.6: 589-597.
#17.
第一幕|陥りやすい罠 結晶と感染は「共存」する 偏光顕微鏡で見たMSU結晶 共存は最大 5% 結晶は感染を
除外しない では、冒頭の症例(case 1)は帰せるのか? PAPANICOLAS, Lito Electra, et al. Concomitant septic arthritis in crystal monoarthritis. The Journal of rheumatology, 2012, 39.1: 157-160.
PESANTE, Benjamin D., et al. The effect of crystal arthropathy on the diagnostic criteria of native septic arthritis. JAAOS, 2024, 32.12: 570-575.
#18.
第一幕|場面2 化膿性関節炎 見逃すと、何が起きるか 90日死亡率 5〜19% 機能予後不良 約30% 24〜48時間の遅れが軟骨を壊す COUDERC, Marion, et al. Longitudinal incidence of native septic arthritis in France: a 13-year analysis of the National Health Data System Database. Rheumatology, 2026, 65.5: keag190.
SCHINDLER, Melanie, et al. Survival and risk factor analysis in patients with septic arthritis: a retrospective study of 192 cases. BMC Infectious Diseases, 2025, 25.1: 374.
FERRAND, Julien, et al. Morbimortality in adult patients with septic arthritis: a three-year hospital-based study. BMC infectious diseases, 2016, 16.1: 239.
#19.
第一幕|場面2 化膿性関節炎 この背景なら、まず疑う 高齢・糖尿病 80歳超 関節病変の既往 RA・手術後・
人工関節 防御の破綻 皮膚病変(乾癬など)・
免疫抑制薬
#20.
第一幕|血液検査(1) CRP正常でも、否定できない 低カットオフでの感度 ESR ≥10 98% CRP ≥2.0 mg/dL 92% PCT ≥0.5 ng/mL 65% 陰性で確率は下がるが、ゼロにはならない MATHEWS, Catherine J., et al. Bacterial septic arthritis in adults. The Lancet, 2010, 375.9717: 846-855.
EARWOOD, John Scott, et al. Septic arthritis: diagnosis and treatment. American family physician, 2021, 104.6: 589-597.
CHOUK, Mickaël, et al. Value of serum procalcitonin for the diagnosis of bacterial septic arthritis in daily practice in rheumatology. Clinical Rheumatology, 2019, 38.8: 2265-2273.
#21.
第一幕|血液検査(2) PCTは決め手にならない 陽性なら確率↑(特異度91%) 陰性でも除外できない 痛風発作でも上昇しうる CHOUK, Mickaël, et al. Value of serum procalcitonin for the diagnosis of bacterial septic arthritis in daily practice in rheumatology. Clinical Rheumatology, 2019, 38.8: 2265-2273.
SAGER, Ramon, et al. Procalcitonin-guided diagnosis and antibiotic stewardship revisited. BMC medicine, 2017, 15.1: 15.
#22.
第一幕|微生物学(1) グラム染色陰性でも除外不可 グラム染色の陽性率は30〜80% 発熱なら血液培養2セット 培養は疑いが持続するなら延長を依頼(特に発育遅延菌など) DOMAGAŁA, Angelika, et al. Septic arthritis–symptoms, diagnosis and new therapy. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 2025, 44.5: 1019-1029.
#23.
第一幕|微生物学(2) 培養陰性で疑いが強ければPCR
2026年10月30日現在 保険未収載 関節感染症パネル BioFire®など
(現時点では保険未収載) 感度 90%以上 特異度 98.5%以上 人工関節では限定的 CNS・C. acnesなどを含まない それでも基本は、抗菌薬より先に刺す BERINSON, Benjamin, et al. Performance and hypothetical impact on joint infection management of the BioFire joint infection panel: a retrospective analysis. Journal of Clinical Microbiology, 2023, 61.8: e00592-23.
MORAN, Angelica, et al. Evaluation of a BioFire multiplex PCR panel for detection of joint infections using retrospective and prospectively collected specimens. Journal of clinical microbiology, 2024, 62.8: e00182-24.
PUZZITIELLO, Richard N., et al. Effect of antibiotic administration before joint aspiration on synovial fluid white blood cell count in native joint septic arthritis. Open Forum Infectious Diseases, 2024, ofad600. 培養陰性の例からも
病原体を追加検出
#24.
Q4 ショック気味。
抗菌薬はいつ始める? BP 98/60・HR 110 ① 穿刺前に
すぐ ② 穿刺後
すぐ ③ グラム染色
を見てから
#25.
第一幕|Q4 解説 原則は穿刺が先、例外は敗血症 原則 採取してから
抗菌薬 例外:敗血症・ショック 認識後1時間以内
に抗菌薬 判断軸:数分で刺せるか DOMAGAŁA, Angelika, et al. Septic arthritis–symptoms, diagnosis and new therapy. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 2025, 44.5: 1019-1029.
PRESCOTT, Hallie C., et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive care medicine, 2026, 52.5: 863-936.
#26.
第一幕|Q4 解説 原則は穿刺が先、例外は敗血症 原則 採取してから
抗菌薬 例外:敗血症・ショック 認識後1時間以内
に抗菌薬 判断軸:数分で刺せるか DOMAGAŁA, Angelika, et al. Septic arthritis–symptoms, diagnosis and new therapy. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 2025, 44.5: 1019-1029.
PRESCOTT, Hallie C., et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive care medicine, 2026, 52.5: 863-936. 自分が膝をすぐ刺せるなら、刺してからすぐ抗菌薬(②) 股関節で
IVRや整形外科を待つ必要
→血液培養2セット・抗菌薬を投与(①)
#27.
第一幕|経験的抗菌薬 グラム染色で選ぶ 施設・地域のアンチバイオグラムと腎機能で調整、感染症科に相談 RAVN, Christen, et al. Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO). Journal of bone and joint infection, 2023, 8.1: 29-37.
KHODADADI, Ryan B. et al., 2026. State-of-the-Art Review: Native Joint Septic Arthritis Epidemiology, Pathogenesis, Microbiology, Diagnosis, Management, and Outcomes.
Clinical Infectious Diseases. 15 October 2026. Vol. 83, no. 4, p. 499–513.
#28.
第一幕|ドレナージ 整形外科処置は「今夜か、明朝か」 今夜 敗血症・急速進行 明朝 安定例 基本は関節鏡下デブリドマン
大幅な遅延は再手術↑ NUDELMAN, Brandon M., et al. Arthroscopy is at least as effective as arthrotomy for treatment of septic arthritis in adults: a systematic review of large and intermediate joints. The American Journal of Sports Medicine, 2025, 53.8: 2007-2012.
MATSUO, Takahiro, et al. Consequences of delaying surgical intervention in patients with native joint septic arthritis. Open Forum Infectious Diseases, 2025, ofaf662.
LAUPER, Nicolas, et al. Native septic arthritis is not an immediate surgical emergency. Journal of Infection, 2018, 77.1: 47-53.
#29.
第一幕|ドレナージ 整形外科処置は「今夜か、明朝か」 今夜 敗血症・急速進行 明朝 安定例 基本は関節鏡下デブリドマン
大幅な遅延は再手術↑ NUDELMAN, Brandon M., et al. Arthroscopy is at least as effective as arthrotomy for treatment of septic arthritis in adults: a systematic review of large and intermediate joints. The American Journal of Sports Medicine, 2025, 53.8: 2007-2012.
MATSUO, Takahiro, et al. Consequences of delaying surgical intervention in patients with native joint septic arthritis. Open Forum Infectious Diseases, 2025, ofaf662.
LAUPER, Nicolas, et al. Native septic arthritis is not an immediate surgical emergency. Journal of Infection, 2018, 77.1: 47-53. 人工関節の有無、
診断の見込み(グラム染色や細胞数)、重症度
をセットで伝える
#30.
第一幕|治療の見取り図(非人工関節) 経口スイッチは静注に劣らない 静注 1〜2週 経口 2〜4週 計2〜6週(起因菌・関節の大小で変動) MRSAはドレナージ+3〜4週 至適期間のエビデンスは限定的・専門科と計画 EARWOOD, John Scott, et al. Septic arthritis: diagnosis and treatment. American family physician, 2021, 104.6: 589-597.
LI, Ho-Kwong, et al. Oral versus intravenous antibiotics for bone and joint infection. New England Journal of Medicine, 2019, 380.5: 425-436.
LIMA, Joao PC, et al. Oral versus intravenous antibiotics for bone and joint infections: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Bone, 2025, 196: 117494.
#31.
第一幕|忘れられがちな淋菌性関節炎 若年者では淋菌を忘れない 腱滑膜炎+皮疹+移動性関節痛
(arthritis-dermatitis症候群) 関節液培養より粘膜部位NAAT(核酸増幅検査) CTRX 1g q24h、計7日超 NAAT(核酸増幅検査:Nucleic Acid Amplification Test)
TUDDENHAM, Susan, et al. Diagnosis and treatment of sexually transmitted infections: a review. Jama, 2022, 327.2: 161-172.
WORKOWSKI, Kimberly A., et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports, 2021, 70.4: 1.
FIFER, Helen, et al. British Association of Sexual Health and HIV UK National Guideline for the Management of infection with Neisseria gonorrhoeae, 2025. International journal of STD & AIDS, 2025, 36.11-12: 826-840.
#32.
第二幕 結晶を溶かしきる 結晶性関節炎のマネジメント
~安全に炎症を抑え、確実に結晶を溶かす~
#33.
Q5 発作中の尿酸値 5.8 mg/dL
痛風を否定できる? ① 否定できる ② 否定できない
#34.
第二幕|Q5 解説 発作中の尿酸値は当てにならない 発作時に正常範囲となるのは 14〜49% 急性炎症 IL-1β・IL-6・TNF-α 排泄亢進 腎・腸管から 尿酸値低下 一過性に正常化 確定は血清尿酸値ではなく、関節液の結晶で SCHLESINGER, Naomi, et al. Serum urate during acute gout. The Journal of rheumatology, 2009, 36.6: 1287-1289.
URANO, Wako, et al. The inflammatory process in the mechanism of decreased serum uric acid concentrations during acute gouty arthritis. J Rheumatol, 2002, 29.9: 1950-1953.
#35.
第二幕|臨床診断ルール Janssens' Rule ≧8点 痛風の可能性 高 ≦4点 極めて低い ただし、感染の除外にはならない LAFFORGUE, Aurore, et al. Performance of a diagnostic score for gouty arthritis: results from a cohort of acute arthritis suspected of being septic. Rheumatology international, 2023, 43.1: 119-124.
BECKER, Jonathan A., et al. Acute monoarthritis: diagnosis in adults. American Family Physician, 2016, 94.10: 810-816.
#36.
第二幕|画像検査 画像で結晶沈着を「見る」 US:Double contour sign DECT:MSU沈着 MAJOR, Tanya J., et al. Gout: a review. New England Journal of Medicine, 2022, 387: 1877-1887.
#37.
第二幕|コルヒチン コルヒチンは低用量が標準 初回 1.0mg 2錠 + 1時間後 0.5mg 1錠 = 合計 1.5mg 上限 翌日以降 0.5mg を1日1〜2回 本邦添付文書
QASEEM, Amir, et al. Management of acute and recurrent gout: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of internal medicine, 2017, 166.1: 58-68. 発作時治療
#38.
第二幕|誤った常識 下痢は効果ではなく、毒性の前兆 下痢の発生率(鎮痛効果は同等) AGREE試験 高用量 77% 低用量 23% 下痢が出たら、直ちに減量・中止 TERKELTAUB, Robert A., et al. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: Twenty-four-hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study. Arthritis & Rheumatism, 2010, 62.4: 1060-1068.
#39.
重要|PMDA 2026年2月24日改訂 発作治療は合計1.5mgを超えない 重篤な中毒による死亡例を受けて改訂 急性発作治療 1.5mg 上限 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構(PMDA). コルヒチン錠「使用上の注意」の改訂について. 2026年2月24日. 「1日量1.5mgを超える高用量は臨床上やむを得ない場合を除き避ける」
#40.
重要|PMDA 2026年2月24日改訂 腎機能低下では1日1mgでも死亡 腎機能 正常 1.0mg ↓ 1時間後 +0.5mg eGFR 低下 1.0mg ↓ 1時間後 追加しない 低用量でも安心できない 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構(PMDA). コルヒチン錠「使用上の注意」の改訂について. 2026年2月24日. 重度腎機能障害患者には「臨床上やむを得ない場合を除き投与は避ける」
#41.
第二幕|抗炎症薬の使い分け 3剤とも使えない患者は少ない NSAIDs 回避:CKD・
心不全・消化管出血 経口ステロイド PSL 30–35mg×5日
糖尿病は血糖測定 関節内注射 単関節かつ
感染を除外できた例
#42.
Q6 発作の真っ最中に
アロプリノールを始めてよい? ① 落ち着くまで
待つ ② 抗炎症治療と
並行して開始 ③ 患者と
相談して決める
#43.
第二幕|Q6 解説 発作中に始めても、長引かない Taylor 2012(RCT) 疼痛・再発・炎症 に有意差なし Hill 2015(RCT) 発作を 長引かせなかった ACR 2020:予防投与の併用で条件付き推奨
結節のない早期例でより安全
※本邦ガイドラインとは温度差あり SETH, Rakhi, et al. Allopurinol for chronic gout. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014, 10.
EMINAGA, Fatma, et al. Does the initiation of urate-lowering treatment during an acute gout attack prolong the current episode and precipitate recurrent attacks: a systematic literature review. Rheumatology International, 2016, 36.12: 1747-1752.
FITZGERALD, John D., et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout. Arthritis & Rheumatology, 2020, 72.6: 879-895.
#44.
第二幕|Q6 解説 「待つこと」にも実害がある 発作 痛みが引く 来なくなる 尿酸降下薬を始める機会は、
目の前の受診かもしれない
#45.
第二幕|導入期発作 導入期発作を制する者が痛風を制す ULT開始から3〜6ヶ月は予防併用 コルヒチン0.5mg/日など アドヒアランスが向上(強推奨) FITZGERALD, John D., et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout. Arthritis & Rheumatology, 2020, 72.6: 879-895.
#46.
第二幕|ULT Start Low, Go Slow で目標へ 50–100mg アロプリノール 2–5週ごとに漸増 目標 尿酸値 <6.0 mg/dL
(結節ありでは <5.0) FITZGERALD, John D., et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout. Arthritis & Rheumatology, 2020, 72.6: 879-895.
#47.
第二幕|教育の力 教育とT2Tで、9割が目標達成 看護師主導の教育+T2T 90% 超が目標達成 食事だけでは
約1.0mg/dL低下 原因の8〜9割は
排泄低下 「贅沢病」ではなく、薬で溶かせる病気 DOHERTY, Michael, et al. Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. The Lancet, 2018, 392.10156: 1403-1412.
GOHARI, Sepehr, et al. Scientific Reports, 2023, 13.1: 10492.
MERRIMAN, Tony R. Arthritis research & therapy, 2015, 17.1: 98.
#48.
第二幕|フェブキソスタットの位置づけ フェブキソスタットは第二選択 CARES:心血管死・全死亡↑ FAST:明確な増加なし アロプリノール不耐・無効例で検討 WHITE, William B., et al. Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout. New England Journal of Medicine, 2018, 378.13: 1200-1210.
MACKENZIE, Isla S., et al. Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST). The Lancet, 2020, 396.10264: 1745-1757.
CHEN, Chi-Hua, et al. Hypersensitivity and cardiovascular risks related to allopurinol and febuxostat therapy in Asians. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2019, 106.2: 391-401.
#49.
第二幕|無症候性高尿酸血症 無症候性なら、原則ULT不要 原則 ULTは
推奨されない 例外:初回発作後のULT開始検討 (ACR) ・CKD Stage 3以上 ・尿酸値 >9.0 mg/dL ・尿路結石 STEVENS, Paul E., et al. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney international, 2024, 105.4: S117-S314.
FITZGERALD, John D., et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout. Arthritis & Rheumatology, 2020, 72.6: 879-895. 「CKD進行抑制を目的とした尿酸降下薬を
使わないことを提案」
#50.
CASE 3 RAもどきの高齢女性 78歳・手首と手指の朝のこわばり・多関節炎 RF・抗CCP 陰性 画像で軟骨石灰化 慢性CPP結晶炎症性関節炎 PASCART, Tristan, et al. Calcium pyrophosphate deposition disease. The Lancet Rheumatology, 2024, 6.11: e791-e804.
#51.
第二幕|CPPD 軟骨石灰化を探す X線:半月板・TFCC
US:点状高エコー 急性期:冷却・穿刺・
NSAIDs/ステロイド 55歳未満は背景疾患を検索
副甲状腺機能亢進症、低Mg血症など ROSENTHAL, Ann K.; RYAN, Lawrence M. Calcium pyrophosphate deposition disease. New England Journal of Medicine, 2016, 374.26: 2575-2584.
PASCART, Tristan, et al. Calcium pyrophosphate deposition disease. The Lancet Rheumatology, 2024, 6.11: e791-e804.
#52.
第二幕|BCP Milwaukee Shoulderは早期紹介 82歳女性・急速に破壊される肩関節
血性・非炎症性の関節液 塩基性リン酸カルシウム(BCP)
偏光顕微鏡では見えない
→ アリザリンレッド染色 破壊が速い=早期紹介 GENTA, Marcia S.; GABAY, Cem. Milwaukee shoulder. New England Journal of Medicine, 2006, 354.2: e2.
ROSENTHAL, Ann K. Basic calcium phosphate crystal-associated musculoskeletal syndromes: an update. Current opinion in rheumatology, 2018, 30.2: 168-172.
#53.
Q7 生物学的製剤使用中のRA
右膝だけ腫れた MTX+TNF阻害薬・発熱なし・CRP 3.2 ① ステロイド増量
(フレアの治療) ② 関節穿刺 ③ 1回休薬し
経過観察
#54.
第三幕|手渡す 原病のフレアは除外診断である 不釣り合いな単関節=レッドフラッグ 免疫抑制下は発熱・CRPが減弱 TNF阻害薬で化膿性関節炎リスク増 4.2 vs 1.8/千人年
(vs. csDMARDs) GALLOWAY, J. B., et al. Risk of septic arthritis in patients with rheumatoid arthritis and the effect of anti-TNF therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Annals of the rheumatic diseases, 2011, 70.10: 1810-1814.
#55.
第三幕|Q7 解説 感染を疑ったら、常用薬を見直す 休薬 生物学的製剤・JAK阻害薬
免疫抑制薬 継続 ステロイド(要ストレスドーズ) ステロイドを増やす前に、刺す
#56.
第三幕|初発の炎症性関節炎 期間・関節数・分布で絞る 期間 <6週/≧6週 関節数 分布・対称性も確認 随伴所見 軸性・付着部・皮膚 急性多関節炎の鑑別 ウイルス(パルボB19・HBV/HCV・HIVなど)・反応性・薬剤性
成人Still病・感染性心内膜炎・播種性淋菌感染症 FOSTER, Zoë J.; DAY, Alvin Lee; MILLER, Jesse. Polyarticular joint pain in adults: evaluation and differential diagnosis. American family physician, 2023, 107.1: 42-51.
#57.
第三幕|検査セット 抗核抗体検査(ANA)をばらまかない 鑑別なしのANAは出さない
健常者でも軽度陽性 RFは偽陽性、抗CCPは高特異度 臨床像から出す/出さないを決める FOSTER, Zoë J.; DAY, Alvin Lee; MILLER, Jesse. Polyarticular joint pain in adults: evaluation and differential diagnosis. American family physician, 2023, 107.1: 42-51. 本当に抗核抗体関連疾患
を疑っていますか?
#58.
Q8 リウマチ科紹介を
考えるのはどれ?(複数可) ① 6週続く手指の腫れ ② MTP squeeze test 陽性 ③ 朝のこわばり40分 ④ 尿酸値が目標未達
#59.
第三幕|Q8 解説 全部が正解(EULARの早期紹介推奨) 診断が確定していなくても
紹介してよい むしろ、確定を待たないでほしい EMERY, P., et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Annals of the rheumatic diseases, 2002, 61.4: 290-297.
#60.
第三幕|専門医連携 専門医へバトンを渡すとき 診断不能 結晶が証明できない
慢性多関節炎 治療難渋 最大用量ULTでも
目標未達 高度治療 IL-1阻害薬など
(本邦未承認)
#61.
Q1 CASE 1 再投票 今なら、どうしますか? 65歳男性・MSU結晶あり・39.2℃ 入院翌日の関節液培養から 黄色ブドウ球菌 が検出されました ① 帰宅
NSAIDs処方 ② 入院
培養結果を待つ ③ 入院
抗菌薬を開始
#62.
TAKE HOME MESSAGE 守りを固め、攻めきり、手渡す 1 疑ったら、抗菌薬より先に刺す 2 結晶・CRP・細胞数で除外しない 3 既存疾患の"flare"は除外診断 4 コルヒチンは低用量(PMDA 2026 添付文書改訂) 5 6週続く滑膜炎は診断前でも紹介
#63.
次におすすめ(いずれもAntaa slide) 慢性多関節炎から関節リウマチを疑った際の初期診療 痛風・偽痛風・BCP結晶関節症の解像度を上げる ご清聴ありがとうございました!
#64.
REFERENCES(1/4) 参考文献 PINES, Jesse M., et al. (ed.). Evidence-based emergency care: diagnostic testing and clinical decision rules. John Wiley & Sons, 2023.
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#65.
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#66.
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CHEN, Chi-Hua, et al. H
#68.
APPENDIX|自己紹介(1/4) 小澤 廣記 Hiroki Ozawa MD, MPH 経歴・学位 2012年 東京大学 医学科 卒業 → 武蔵野赤十字病院 初期研修
2014年 諏訪中央病院 後期研修(家庭医療)→ 総合診療科
2019年〜 聖路加国際病院 Immuno-Rheumatology Center
2025年 聖路加国際大学 公衆衛生大学院 卒業(MPH)
2026年夏よりデンマーク留学中 専門医・資格 リウマチ専門医・指導医、アレルギー専門医
新・家庭医療専門医、認定内科医・総合内科専門医/指導医
母性内科プロバイダー 家族・ライフスタイル 2児の父・産婦人科医の妻と4人暮らし(共働き・当直あり)
2018年に2ヶ月の育児休業を取得
#69.
APPENDIX|自己紹介(2/4) 主な執筆/翻訳 「誤診」はなくせるのか? 実践知としての診断エラー学の世界/医学書院(2020) 総合内科病棟マニュアル 病棟業務の基礎(赤本)(2021) 全身性エリテマトーデス(SLE) 特集 膠原病2/Hospitalist(2021) アナフィラキシーに出会ったら? シーン別ベスト・プラクティス(2023) 学び直し風邪診療 今さらきけない疑問に答える(2024) medicina リウマチ膠原病特集 押さえておきたい最新の診断と治療(2024年8月号)
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APPENDIX|自己紹介(3/4) メディア活動 Podcast 耳から学ぶ!
Hiroki's Journal Notes リウマチ領域を中心に
論文紹介をSpotifyで配信中 note マガジン
『Journal Notes』など 論文解説や
膠原病診療の解説記事を執筆中
#71.
APPENDIX|自己紹介(4/4) 教育活動 Generalist × Specialty ジェネラリストの背景と専門領域(リウマチ膠原病)をつなぐ 症例コンサルテーション 症例相談・診療方針の助言
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