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概要
当直中に「さっき撮った心電図に QT 延長とコメントが出ています」と言われたとき、朝まで様子を見てよいのかを、その場で自分で決められるようにするための講義です。QT 延長は、起きてから対応する不整脈ではありません。起きる前に見つけて、条件をひとつずつ外せる、心電図でそれができる数少ない所見です。嘔気で入院し、昨日からメトクロプラミドが始まり、今朝の K は 3.1 mEq/L ── そんな一枚をどう扱うか、というところから始めます。
前半は、QT の測り方を手順として固めます。どこからどこまでを、どの誘導で測るのか。T 波の終わりは接線法で決めること、T と U が重なるときの扱い、心拍数による補正式の違いで QTc がどれだけずれるのか、そして自動計測のコメントをそのまま信じてよいのかまでを扱います。
中盤は、なぜ延びるのかを活動電位の 3 相から説明します。QT が延びるとは再分極が延びること、その主役は K+ が細胞外へ出ていく流れであること、薬の多くが同じひとつの通り道を止めていること。そして short-long-short から Torsades de Pointes がどう生まれるのかを、波形と対応させて追います。
後半は「誰が危ないのか」と「見つけたあと、何をするか」です。QTc の数字ひとつでは、その夜に倒れる人は選べません。危険因子の多くは薬を始める前の病歴から拾えること、薬・電解質・患者背景は重なったときに効いてくることを見たうえで、最初の 5 分で確かめる五つ、モニター指示の書き方、被疑薬の外し方、TdP を目の前にしたときにやってはいけないこと、循環器に相談すべき状況までを線引きします。
聞き終えたときには、QT を自分で測れるようになり、目の前の一枚を「止める・呼ぶ・様子を見る」のどれに振り分けるかを、根拠を言葉にして決められるようになります。
研修医の先生、内科当直に入るすべての先生、看護師・薬剤師の方に。全 55 枚、主要な記述には出典を付けています。
【目次】
・QT を測る ── どこから、どこまでを、どの誘導で
・なぜ延びるのか ── 活動電位の 3 相から波形を読み解く
・誰が危ないのか ── 薬・電解質・患者背景の重なりを見る
・見つけたあと、何をするか ── 止める・呼ぶ・様子を見るの線引き
・まとめ ── 持ち帰ってほしい 7 つ
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QT延長の危険性と対応方法
#1.
聖路加チーフと学ぶ心電図 そのQT延長、様子見で大丈夫？ 波形の「なぜ」から危険を読む QT 延長から Torsades de Pointes を見逃さない、読み方の型 札幌ハートセンター 循環器内科 ／ 前・聖路加国際病院 内科チーフレジデント 常見 勇太 / Yuta Tsunemi
#2.
CARDIOLOGIST 常見 勇太 つねみゆうた ｜ Yuta Tsunemi, MD 医療法人 札幌ハートセンター 札幌心臓血管クリニック 循環器内科 前・聖路加国際病院 内科チーフレジデント 第1位 民間医局コネクトセミナー 心電図 45 万回 Antaa Slide 累計閲覧 1級 心電図検定 2024 年 年間人気ランキング 心電図スライドを継続して公開 取得 心電図の読み方と、論文の要点を発信しています @yt_cardiology tnmyt1208 papercruxy.com
#3.
A NIGHT ON CALL ある日の、内科当直中 「先生、さっき撮った心電図に「QT 延長」ってコメントが出ています。 どうしましょうか」 KEY MESSAG E その QT は、朝まで様子を見てよいのか 嘔気で入院した患者。昨日からメトクロプラミドが始まり、今朝の K は 3.1 mEq/L。 この講義は、その場で「止める・呼ぶ・様子を見る」を自分で決めるためのもの。 ※ 症例は、典型的な組み合わせとして構成した架空のものです。実在の患者ではありません。 03
QT測定の重要性と方法
#4.
04 WHY IT MATTERS QT は「測れば分かる」のに、測られないまま通り過ぎる 自動計測のコメントだけを見て、その先に進まないことが多い。 見つけにくいのではない 止まるのは一瞬 QT は 12 誘導に必ず写っている。 Torsades de Pointes の多くは自然に止まる。 問題は、自分で測る習慣がないこと。 しかし止まらなければ心室細動になる。 KEY MESSAG E QT 延長は、起きてから対応する不整脈ではない 起きる前に見つけて、条件をひとつずつ外せる。心電図でそれができる数少ない所見。
#5.
05 AGENDA この講義で扱うこと 01 QT を測る どこから、どこまでを、どの誘導で 02 なぜ延びるのか 活動電位の 3 相から波形を読み解く 03 誰が危ないのか 薬・電解質・患者背景の重なりを見る 04 見つけたあと、何をするか 止める・呼ぶ・様子を見るの線引き 05 まとめ 持ち帰ってほしいこと
#6.
01 QT を測る 測れないものは、危ないかどうかも決められない
QT延長の原因と測定誘導
#7.
WHERE TO MEASURE QT は QRS の始まりから、T 波の終わりまで 「T 波の終わり」をどこに置くかで、測った値は変わる。だから決め方をひとつにする。 KEY MESSAG E 迷ったら、下降脚に接線を引いて基線と交わったところ（tangent 法） 接線法は、T の裾が基線に触れる点を採る threshold 法より平均 10.4 ms 短く出る（95 % 一致限界 ± 20.5 ms）。 ※ 波形は作図です ／ Vink AS ら. Circulation 2018;138(21):2345-2358. PMID 30571576 07
#8.
08 WHO CAN DO IT 測れていないのは、あなただけではない QT が延びた心電図を渡して「延長かどうか」を判定させた研究が二つある。 循環器医でも 25 % 未満 教わった医学生は 71 – 77 % QT 延長症候群の患者 2 例と健常女性 2 例の 接線法を「三行のルール」として教えると、 心電図を判定させたところ、正しく 医学生の正答率は 71 – 77 % になった。 分類できた循環器医は 25 % に満たなかった。 差は才能ではなく、手順の有無。 KEY MESSAG E QT は、知識ではなく手順で測れるようになる だからこの講義では、覚えることではなく、毎回同じ順番でやることを持ち帰ってほしい。 Viskin S ら. Heart Rhythm 2005;2(6):569-74. PMID 15922261 ／ Postema PG ら. Heart Rhythm 2008;5(7):1015-8. PMID 18598957
#9.
09 WHICH LEAD どの誘導で測るか ── 一つに決めておく 誘導によって QT は変わる。毎回ちがう誘導で測ると、前回との比較ができない。 基本は II 誘導 II が読めなければ V5 測った誘導をカルテに書く T 波が見やすく、U 波と分けやすい。 T が平たい、基線が揺れる、 どの誘導で、どう測ったかを残す。 モニター誘導とも合わせやすい。 P と重なる、といったときの次の一手。 次に見る人が同じ条件で比べられる。 KEY MESSAG E 前の心電図と同じ誘導で測る。これだけで「延びたのか」が言える 一枚の値より、同じ誘導での変化のほうが判断に効く。 JCS 2026 年改訂版 遺伝性不整脈ガイドライン p.22（用手・接線法で V5 または II）／Drew 2010（T 波高 2 mm 以上で終点が明瞭な誘導。同一患者では同じ誘導で）
QT補正と自動計測の注意点
#10.
T OR U T の終わりか、U の始まりか U 波まで数えてしまうと、実際より長い QT が出る。 KEY MESSAG E T と U が重なっていても、まず接線法で T の終わりを決める 出典は、U が重なる T でも接線法で終点を決めるとしている。決まらなければ、測れないことと背景を併せて伝える。 ※ 波形は作図です 10
#11.
WHY CORRECT 心拍数が速いと QT は短くなる ── だから補正する 実測 QT をそのまま比べても意味がない。心拍数をそろえてから比べる。 KEY MESSAG E 頻脈のときだけ、式の違いで QTc が 50 ms 以上ずれる 実測 QT 400 ms・心拍 110/分なら Bazett 542 ms に対し Fridericia 490 ms。心拍 60/分では両者は一致する。 ※ 図は計算による模式図です。Bazett で 440 ms を閾値にすると正常心電図の 30 % が「延長」になる（460 ms なら 10 %）。各式の正常上限は Bazett 483 / Fridericia 460 / Framingham 457 / Hodges 457 ms ── Luo S ら. J Electrocardiol 2004;37 Suppl:81-90. PMID 15534815。上の 542 / 490 ms はこの式から計算した値 11
#12.
12 SELF CHECK 自動計測のコメントを、そのまま信じない 機械は T 波の終わりを決めかねているし、U 波を巻き込むこともある。 機械が苦手な場面 自分で測るのは 30 秒で済む ・T 波が平たい（低 K、甲状腺機能低下） ・II 誘導を 1 拍選ぶ ・U 波が大きく、T と融合している ・QRS の始まりに印をつける ・心房細動で RR がばらつく ・T の下降脚に接線を引く ・脚ブロック、ペーシング ・マス目を数えて、RR とともに記録する KEY MESSAG E 自動で「QT 延長」と出ても、本当に延びているのは 3 件に 1 件 自動計測の陽性的中率 32 %、陰性的中率 99 %。自動 440 ± 35 ms に対し、手測定は 417 ± 35 ms。 Alqarawi W, Allwaim M. Front Cardiovasc Med 2024;11:1465264. PMID 39450233
QT延長の閾値と正常範囲
#13.
13 HARD CASES 測りにくい心電図を、どう扱うか 「測れない」で終わらせず、代わりに何を見るかを決めておく。 心房細動 脚ブロック T が読めない 最短 RR と最長 RR の QTc を出して QRS 幅そのものが QT を押し上げる。 低 K、甲状腺機能低下、 平均する、または 5 拍の平均。 左脚ブロックなら 意識障害での基線の揺れ。 AF 時の QTc は洞調律時より QT − 0.485 × QRS 幅。ただし 60 例の 原因を直してから測り直す。 中央値で 19.0 ms 高い 予備的な研究で、推奨ではない。 そのあいだはモニターを外さない。 （IQR 0.30 – 43.7 と幅広い）。 KEY MESSAG E 測りにくい心電図ほど、危ない背景を抱えていることが多い 測れないという結果そのものが、次の一手（電解質の確認、再検）につながる。 Drew 2010（AF は最短・最長 RR の平均）／Tooley J ら. Am J Cardiol 2019;123(11):1822-1827. PMID 30961909 ／Bogossian H ら. Heart Rhythm 2014;11(12):2273-7. PMID 25149024
#14.
14 THRESHOLD 「危険な延長」をどこで線引きするか 数字は覚えるためではなく、動き出すきっかけとして持つ。 ① 後天性 LQTS の定義 男 440 ms 超／女 450 ms 超（JCS 2026） ② 500 ms 超 男女ともここから「きわめて異常」 ③ ＋60 ms 前値から 60 ms 以上延びたら動く 数字より、組み合わせで動く QTc 470 ms でも、低 K があって制吐薬が始まったばかりなら動く。 500 ms を超えたら、原因を外す作業と同時に、除細動器をすぐ使える場所に置き、 検査や処置のために病棟外へ出さない（Drew 2010）。 KEY MESSAG E 一枚の QTc で決めない。前の心電図と、いま増えた条件をそろえて見る 閾値は「そこから先は危ない」ではなく「そこから先は放っておかない」という線。 JCS 2026 年改訂版 遺伝性不整脈ガイドライン 推奨表2 脚注 p.23（男 >440、女 >450 ms）／Drew 2010（>500 ms または +60 ms で対応を変える）／JCS 2022 年改訂版 不整脈の診 断とリスク評価 p.52（440 未満が正常、440–460 は境界域）。なお Drew 2010 の前兆リストでは、アミオダロン・ベラパミルによる QTc 延長はこの「500 ms 超」から除かれている
#15.
NORMAL まず、正常の QT を目に入れておく T の終わりが QRS のすぐ後ろに来る。この距離感を基準にする。 ※ 波形は作図です 15
心電図波形と活動電位の関係
#16.
12-LEAD LONG QT 12 誘導で見る QT 延長 ST が長く伸び、T は幅広く低い。T の終わりが、次の P に近づいていく。 ※ 波形は作図です 16
#17.
02 なぜ延びるのか 活動電位の 3 相が延びる。見ているのは、それだけ
#18.
FROM CELL TO ECG 心電図の波は、細胞どうしの電位の差が集まったもの 心筋の細胞は、興奮すると電位が上がり、しばらく保って、また下がる。それが心臓中でわずかにずれながら起こる。 KEY MESSAG E 「波形が変わった」は、「細胞の電位の動き方が変わった」ということ みんながそろって脱分極しているあいだ（ST の部分）は差が無いので基線に戻る。差があるあいだだけ波が出る。 ※ 図は模式図です。QRS は心室の脱分極、T 波は心室の再分極にあたる Neema PK, Panidapu N. Ann Card Anaesth 2026;29(2):169-179. PMID 41979292（総説。学会の標準化文書は今回の調査では取れていない） 18
QT延長と薬剤の影響
#19.
ION GRADIENT 電位が動くのは、イオンが門を通って出入りするから 細胞の中と外では、イオンの濃さが違う。膜にある門（チャネル）が開くと、多いほうから少ないほうへ動く。 KEY MESSAG E プラスのイオンが入れば電位は上がり、出ていけば下がる。仕組みはそれだけ Na＋ は外に多いので、門が開けば中へ入ってくる。K＋ は中に多いので、門が開けば外へ出ていく。 ※ 図は模式図です。濃度は Klabunde RE. Membrane Potentials. CV Physiology（2026-09-26 取得）。種の明記なし 細胞内 Na＋ は、ヒト非不全心筋の実測で 15.9 ± 3.1 mmol/L という報告もある（Pieske B ら. Circulation 2002;106(4):447-53. PMID 12135944） 19
#20.
UP AND DOWN 上がるのは Na＋ が入るから、下がるのは K＋ が出るから ここまで分かれば、活動電位の形はもう読める。上がって、しばらく保って、下がるだけ。 KEY MESSAG E QT は「下がりきるまでにかかる時間」。K＋ が出ていく流れが鈍れば、QT は延びる 心電図の QRS は心室が脱分極する時間、T 波は心室が再分極する時間。細胞がいっせいには動かず少しずつずれることが、波の幅をつくる。 ※ 図は模式図です。静止膜電位 −85 〜 −90 mV、0 相の頂点 約 +20 mV Bartos DC ら. Compr Physiol 2015;5(3):1423-64. PMID 26140724 ／ Neema PK, Panidapu N. Ann Card Anaesth 2026;29(2):169-179. PMID 41979292 20
#21.
ION CURRENTS 3 相を動かしているのは、K＋ が出ていく流れ 活動電位の高さは、入ってくる電流と出ていく電流の差し引きで決まる。3 相は、出ていく側が勝つ時間。 KEY MESSAG E 出ていく力が弱まっても、入ってくる力が残っても、3 相は延びる 薬が止めるのは前者（IKr）、先天性 LQT3 は後者。どちらでも心電図では同じ「QT 延長」に見える。 ※ 図は模式図です。2 相は内向き ICa,L と外向き K 電流の釣り合い、3 相は IKr・IKs が優勢になって再分極（IK1 も寄与） Bartos DC ら. Compr Physiol 2015;5(3):1423-64. PMID 26140724 ／ JCS 2020 年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン p.13 21
再分極とQT延長のメカニズム
#22.
ACTION POTENTIAL QT が延びる ＝ 活動電位の 3 相が延びる 心電図の QT は、心室の活動電位が始まってから終わるまでを、外から見たもの。 3 相は K＋ が細胞の外へ出ていく時間。ここが遅れると、T 波が遠くなる。 ※ 図は模式図です 22
#23.
23 hERG 薬が止めているのは、ほとんど同じ一つの通り道 再分極は複数の K＋ 電流の合計で進むが、薬が引っかかるのはその中の一本に偏っている。 IKr hERG（KCNH2） IKs KCNQ1 ＋ KCNE1 遅延 Na 電流（late INa） hERG がつくる、3 相の主役。 ゆっくり働く、もう一本の K＋ 電流。 ここだけは、薬が止める側ではなく 化学構造のまったく違う薬が、 交感神経が高まると増える。 生まれつき増える側。 そろってここをブロックする。 IKr が落ちてもここが効けば、 SCN5A の機能獲得変異で増えるのが 前臨床の安全性試験で薬が 3 相は延びきらない。 LQT3。だから late INa を抑える 脱落する代表的な理由。 ここが予備になる。 メキシレチンが QT を短くし、 イベントを減らすと考えられている。 KEY MESSAG E 「制吐薬も抗菌薬も向精神薬も QT を延ばす」のは、偶然ではない 薬効はばらばらでも、引っかかる場所は同じ。系統が違う薬が並んでいたら、それだけで見張る理由になる。 Sanguinetti MC, Tristani-Firouzi M. Nature 2006;440(7083):463-9. PMID 16554806 ガイドライン（2020年改訂版）p.94 ／ LQT3 とメキシレチンは、遺伝性不整脈ガイドライン（2026年改訂版）p.20、不整脈薬物治療
#24.
M CELL 同じ薬でも、壁の層によって効き方が違う イヌの左室を壁ごと採り、エリスロマイシン 10 〜 100 µg/mL を作用させた実験から。 KEY MESSAG E QT が延びるだけでなく、層のあいだで「終わる時刻」がばらつく M 細胞は IKs が乏しいので、IKr を止められるといちばん延びる（イヌのウェッジ標本での説明）。 ※ 図は模式図です。上半分は Antzelevitch C ら. J Am Coll Cardiol 1996;28(7):1836-48. PMID 8962574（50 – 100 µg/mL で M 領域の 20 % に早期後脱分極） 下半分（Tpeak–Tend を再分極のばらつきの指標とみる考え方）は Antzelevitch C. Eur J Clin Invest 2001;31(7):555-7. PMID 11454006 24
Torsades de Pointesの理解
#25.
REPOLARIZATION RESERVE ひとつでは足りても、重なると足りなくなる 再分極には余力がある。余力が残っているうちは、QT はあまり延びない。 KEY MESSAG E だから「いつも出している薬なのに、この人だけ延びた」が起こる 薬そのものより、その人がどれだけ余力を削られているかで決まる。 ※ 図は模式図です。再分極予備能そのものは臨床では測れない 25
#26.
FROM QT TO TdP 延びた QT が、どうやって不整脈になるのか 3 相が長引くと、下がりきる前に電位がもう一度持ち上がることがある（早期後脱分極）。 KEY MESSAG E short – long – short ── 期外収縮、休止、そして T の上に乗る一撃 休止のあとは QT がさらに延びる。だから徐脈と期外収縮は、それだけで引き金になる。 ※ 波形は作図です 26
#27.
27 TORSADES DE POINTES Torsades de Pointes ── 尖端が、ねじれる 多形性心室頻拍のうち、QT 延長を背景に、この形をとるもの。 多くは数秒で止まる 止まらなければ心室細動 止まれば意識は戻る。「失神」として扱われ、 同じ条件が残っていれば、繰り返す。 不整脈だと気づかれないことがある。 一度止まったことは、安心の材料にならない。 ※ 波形は作図です
QT延長のリスク因子と評価
#28.
28 WARNING SIGNS 波形が出している、危ないという合図 QTc の数字だけでなく、T 波そのものの形が変わってくる。 T が平たく、幅広くなる T に切れ込みが入る T の大きさが一拍ごとに変わる 再分極がばらけてきたしるし。 二つの山に割れて見える。 T 波交互脈。肉眼で分かるものは 数字が同じでも、形は先に変わる。 U 波との区別が難しくなる。 切迫していると考える。 KEY MESSAG E 数字が 480 ms でも、T が割れて交互に揺れていたら、それは待つ場面ではない 「QTc がまだ 500 に届いていない」を、待つ理由にしない。
#29.
CONGENITAL 生まれつき、余力が少ない人がいる 先天性 QT 延長症候群。薬や電解質がきっかけで、初めて表に出ることがある。 KEY MESSAG E 失神の既往、若くして亡くなった家族、水泳中や目覚まし時計での失神 この三つを聞くだけで、拾える人がいる。心電図より先に、病歴が教えてくれる。 ※ 波形は模式図です。実際には型どうしで重なりがあり、心電図だけで遺伝子型は決まらない 29
#30.
03 誰が危ないのか 延びていること自体より、何が重なっているか
TdPの予防とリスク管理
#31.
31 QT ≠ TdP QT が延びている人は、思っているより多い 大学病院の ICU・PCU 全床で 2 か月、67,648 時間ぶんを連続記録した研究から。 QTc > 500 ms が 24 % 心停止 16 件のうち TdP は 1 件 ただし院内死亡は約 3 倍 入った患者の 4 人に 1 人。 割合としては 6 %。 オッズ比 2.99（95%CI 1.1 – 8.1）。 QT が延びていること自体は、 つまり、延びている人の大半は QT 延長は、重症度を映す指標でもある。 急性期病棟ではありふれている。 その入院中に何も起こさない。 在院日数も 276 対 132 時間と長い。 KEY MESSAG E QTc 500 ms を超えているだけでは、その夜に倒れる人は選べない だから「延びているか」ではなく「何が重なっているか」を見にいく。 Pickham D ら. Crit Care Med 2012;40(2):394-9. PMID 22001585
#32.
32 BEFORE IT HAPPENS TdP を起こした人は、起こす前から分かる 心臓以外の薬による TdP 249 例を集めて、危険因子を数えた報告。 女性が 71 % 2 つ以上持っていた人が 71 % 最も多い危険因子。 心疾患、電解質異常、過量服薬、 女性の TdP リスクは男性の約 2 倍。 薬物相互作用、家族歴。 KEY MESSAG E 事実上すべての患者が、薬を始める前の病歴から拾える危険因子を持っていた 著者らの結論。つまり、処方する前のカルテを見れば、ほとんどは予測できる。 Zeltser D ら. Medicine (Baltimore) 2003;82(4):282-90. PMID 12861106
#33.
33 RISK FACTORS 重なると危ない、三つの束 AHA / ACCF 2010 の科学的声明が挙げる、入院患者での TdP リスク因子。 その人がもともと持つもの いま入っている薬 そのときの状態 ・女性（男性の約 2 倍） ・QT 延長薬 ・QTc > 500 ms ・高齢（65 歳より上） ・2 剤以上の併用 ・低 K、低 Mg、低 Ca ・心不全、心筋梗塞 ・静脈内への急速投与 ・徐脈、房室ブロック、休止 ・肝での薬物代謝の障害 ・利尿薬 ・short–long–short をつくる期外収縮 ・隠れた先天性 LQTS ・相互作用を起こす薬 ・LQT2 型の再分極（切痕） KEY MESSAG E QT 延長薬は引き金であって、火薬ではない 火薬は、女性・低 K・徐脈・心不全のほう。だから同じ薬でも人によって結果が違う。 Drew BJ ら. Circulation 2010;121(8):1047-60. PMID 20142454（Table 2）
QT延長のスコアリングと評価
#34.
34 TISDALE SCORE 点数にすると、重なりが見える 心臓系 ICU の入院患者 900 人で作り、300 人で検証したスコア。 危険因子 点数 区 分 と、QTc 延長の起こりやすさ 年齢 ≧ 68 歳 1 低リスク 0 – 6 点 15 % 女性 1 中リスク 7 – 10 点 37 % ループ利尿薬 1 高リスク 11 – 21 点 73 % 血清 K ≦ 3.5 mEq/L 2 入院時 QTc ≧ 450 ms 2 感度 0.74 特異度 0.77 急性心筋梗塞 2 陽性的中率 0.79 陰性的中率 0.76 QT 延長薬 1 剤 3 C 統計量 0.823 QT 延長薬 2 剤以上（1 剤の分と足す＝6 点） 3 敗血症 3 心不全 3 満点 21 点 このスコアが予測しているのは TdP ではなく「QTc > 500 ms または前値から + 60 ms」。心臓系 ICU で作られたもので、一般病棟にそのまま当 てはまる保証はない。 Tisdale JE ら. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013;6(4):479-87. PMID 23716032（点数表は PMC3788679）
#35.
35 NOT SO SIMPLE 「2 剤重なると危ない」は、一枚岩ではない 点数表を作った著者自身が、考察で反証を三つ挙げている。 臨床研究 摘出心 動物モデル QT 延長薬の併用が、単剤より強く モルモットの摘出灌流心に IKr 阻害薬を イヌの TdP モデルで、ソタロール＋ QTc を延ばさなかったという研究がある 2 種同時に流しても、活動電位持続の キニジンはソタロール単独より 。 相加効果は出なかった。 TdP リスクを高めなかった。 KEY MESSAG E 著者らの結論は「さらなる検討を要する」。断定して話すと足をすくわれる 点数は、動くきっかけをそろえるための道具。因果の強さを保証するものではない。 Tisdale JE ら 2013 の考察（PMC3788679）
#36.
36 EVERYDAY DRUGS 日常的に出している薬に、たいてい入っている JCS 2026 年改訂版 遺伝性不整脈ガイドライン 付表 3「LQTS で避けるべき薬剤」より抜粋。 分類 一 般 名（抜粋） 制吐薬・消化器 ドンペリドン *1、オンダンセトロン *1、シサプリド *1（販売中止）、ファモチジン *3 抗菌薬 マクロライド系 *1（クラリスロマイシン、エリスロマイシン、アジスロマイシン）、ニューキノロン系 *1（モキシフロキサ シン、レボフロキサシン、シプロフロキサシン）、ST 合剤 *2 抗真菌薬 フルコナゾール *1、イトラコナゾール *3、ボリコナゾール *3、ポサコナゾール *3 向精神薬 ハロペリドール *1、クロルプロマジン *1、ドロペリドール *1、エスシタロプラム *1、クエチアピン *3、リスペリドン *3、トラゾドン *3、三環系 *3 抗不整脈薬 ベプリジル *1、Ia 群 *1（キニジン、ジソピラミド、シベンゾリン）、III 群 *1（ソタロール、ニフェカラント、アミオダ ロン） その他 ドネペジル *1、ヒドロキシクロロキン *1、一部のチロシンキナーゼ阻害薬 *1、プロブコール *1、ジフェンヒドラミン *3 *1 QT 延長・TdP のリスクが報告されている薬 *2 高 K 血症などを介して間接的にリスクが上がる薬 *3 条件によりリスクが増大する薬 日本循環器学会/日本不整脈心電学会. 2026年改訂版 遺伝性不整脈の診療に関するガイドライン 付表3（p.99）。メトクロプラミドはこの付表に無いが、ドイツの能動監視で因果関係ありと判 定された薬の筆頭（Sarganas G ら. Europace 2014;16(1):101-8. PMID 23833046）
薬剤の影響とQT延長の管理
#37.
37 HOW MUCH 実際、どれくらい延びるのか 「延ばす薬」と言われても量が分からないと判断できない。測った値を並べる。 薬と投与 QTc の 延 長 出典 オンダンセトロン 32 mg 静注（15 分） 19.5 ms FDA 添付文書 2021 オンダンセトロン 8 mg 静注（15 分） 5.6 ms 同上 オンダンセトロン 4 mg 静注（術後嘔気） + 20 ± 13 ms Charbit 2005 ドロペリドール 0.75 mg 静注 + 17 ± 9 ms Charbit 2005 モキシフロキサシン 400 mg + 7.5 – 12.5 ms Bloomfield 2008 シタロプラム 20 → 40 mg + 10.3 ms Castro 2013 アジスロマイシン 5 日間 心血管死 HR 2.88 Ray 2012 一剤ずつの延長は 5 – 20 ms ほど。数字の大きさより、誰に、どの条件の上に足すのかで意味が変わる。 PMID 15915019 / 19238652 / 23360890 / 22591294。オンダンセトロンは FDA ZOFRAN 添付文書（2021）p.10
#38.
38 CREDIBLEMEDS 調べる場所を、ひとつ決めておく Known Risk Possible Risk Conditional Risk 先天性 LQTS で避ける 一部の人に TdP を起こす QT を延ばすが、TdP を 過量服薬、相互作用のある 診断されている、または リスクがあると一般に 起こしうるという実質的な 薬の併用、先天性 LQTS など、 疑われる患者で避けるべき薬。 受け入れられている薬。 証拠を現時点で欠く薬。 一定の条件下で危ない薬。 KEY MESSAG E リストに載っている薬を、全部いっしょに「QT 延長薬」と扱わない CredibleMeds 自身がそう注意している。どのカテゴリーかまで見る。 CredibleMeds. FAQs on QTdrugs List（2026-09-26 取得）／JCS 2026 年ガイドライン p.32、付表3 脚注
#39.
04 見つけたあと、何をするか 止める・呼ぶ・様子を見る。その場で決めるための順番
モニタリングと電解質管理
#40.
40 THREE CHOICES 選べる手は、結局この三つしかない 迷うのは、三つのどれを選ぶかの基準を持っていないから。 止める 呼ぶ 様子を見る 疑わしい薬を切る。 モニターをつけ、循環器に相談する。 条件が増えていない、 電解質を直す。 「QTc が何 ms で、 前回と変わらない、 止めて困る薬かどうかは、 何が増えたか」を伝えれば 取り除くものが無い。 そのあと考えればよい。 話が早い。 そのときだけ選べる手。 KEY MESSAG E 「様子を見る」は、何もしないことではなく、三つ目の、積極的な選択 いつ測り直すか、何が起きたら呼ぶかを決めて初めて、様子を見たことになる。
#41.
41 FIRST FIVE MINUTES 最初の 5 分で確かめる五つ QTc の数字を出すより先に、ここを埋めるほうが判断に効く。 ① 症状 失神、前失神、動悸はあったか ④ 心拍数 徐脈になっていないか。休止はないか ② 薬 ここ数日で増えた薬、変わった量 ⑤ 前の心電図 同じ誘導で、前はいくつだったか KEY MESSAG E この五つが埋まれば、三つのうちどれを選ぶかはほぼ決まる 埋まらないまま「QTc 480 ms でした」とだけ相談すると、相談された側も決められない。 ③ 電解質 K、Mg、Ca。とくに嘔吐・下痢・利尿薬のあと
#42.
42 MONITOR モニターは、何を見るかを決めてからつける つないだだけでは、TdP は記録に残らないことがある。 見るもの 撮り直す間隔 いつ外すか ・QT の変化（同じ誘導で） 開始・増量・過量服薬の前と、 QT が正常化するまで。 ・心拍数と、休止の有無 その後は少なくとも 8 – 12 時間ごと。 要因が取り除かれ、TdP のリスクを ・期外収縮が増えていないか 日本のガイドラインは 回避できたと判断できるまで続ける。 ・T 波の形と、交互性 「少なくとも 8 時間に 1 度」。 KEY MESSAG E 「モニター継続」とだけ書かれた指示は、翌日の担当者には何も伝わらない 再検の時刻と、呼ぶ条件を、そのまま数字で書く。 Drew 2010（8 – 12 時間ごと）／JCS 2026 年改訂版 遺伝性不整脈ガイドライン p.34（少なくとも 8 時間に 1 度、QT が正常化するまで）
TdP発生時の対応と注意点
#43.
43 ELECTROLYTES 電解質は、いちばん早く、いちばん確実に戻せる条件 薬を止められない場面でも、ここは動かせることが多い。 カリウム 4.5 – 5.0 mEq/L マグネシウム カルシウム 後天性 QT 延長での目標。 低 K のときは、たいてい一緒に低い。 低 Ca も QT を延ばすが、 投与速度は末梢 10 mEq/時、 根拠は「K と Mg の両方を正常値に TdP との関連は、まれな症例に 中心静脈 20 mEq/時まで。 積極的に保つべき」まで。 限られると声明は述べている。 （治療域を超える補充の根拠は薄い） 目標値を示した一次資料は無い。 KEY MESSAG E 「K 3.4 だから正常範囲の下」で止めない。QT が延びているなら、そこは直す場所 基準値の中に入っているかではなく、その患者の再分極に余力があるかで考える。 JCS 2026 年改訂版 遺伝性不整脈ガイドライン p.34、付表6 p.102 ／ Drew 2010（K 4.5 – 5.0 mmol/L、Class IIb・Level C。K と Mg の両方を正常に保つ）
#44.
44 THE DRUG 被疑薬が複数あるとき、どれから外すか 全部止められないことのほうが多い。優先順位をつける。 ① 新しく始まったもの 時間の前後がいちばん強い手がかり ④ ② 代わりがあるもの 同じ目的を、別の系統で果たせないか ③ 血中濃度が上がる条件 腎・肝障害、相互作用、急速静注 効果が確かでないもの 「念のため」で続いている薬から外す 止められない薬もある 抗不整脈薬や、治療の中心になっている抗菌薬など。そのときは「薬を残す代わりに、 他の条件を全部外す」と決める。電解質、徐脈、相互作用のほうを動かす。 KEY MESSAG E 薬の名前を覚えるより、「いつ増えたか」を聞くほうが早く当たる 処方歴を時系列で並べ、心電図の変化と重ねる。 ※ この優先順位そのものを示した一次資料は見つからなかった。ガイドラインで根拠を示せる個々の要素（時間的な前後、相互作用、腎・肝障害、急速静注）を並べたもの。
#45.
45 WHEN IT HAPPENS 目の前で TdP が起きたら 多くは自然に止まる。止まらなければ、迷わず電気。 ① 硫酸マグネシウム ② 心拍数を上げる ③ 止まらなければ電気 30 – 40 mg/kg（60 kg で約 2 g）を 休止をなくす。一時ペーシングを 自然停止しない、あるいは心室細動に 5 – 10 分で静注、 70/分より速く（目標 90 – 110/分）。 移行した TdP には直流除細動を。 そのあと 3 – 20 mg/分で持続。 ペーシングまでのつなぎに 除細動器をすぐ使える場所に置き、 初回は血清 Mg 値によらず投与してよい。 イソプロテレノール 0.5 – 5 µg/分。 検査のために病棟外へ搬送しない。 ただし腎障害・高齢では高 Mg 血症を ただし先天性が疑われるときは、 起こしやすい。繰り返すなら Mg を測る。 むしろ QT を悪化させうる。 KEY MESSAG E 同時に、条件を外す ── 被疑薬の中止と、K・Mg の補正 止めるだけでは、条件が残っている限り必ず再発する。単回 2 g で 12 人中 9 人が 1 – 5 分以内に消失した。 遺伝性不整脈ガイドライン（2026年改訂版）p.34、付表6 p.102 ／ Drew 2010 ／ Tzivoni D ら. Circulation 1988;77(2):392-7. PMID 3338130 Pinski SL ら. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25(11):1612-5. PMID 12494620（実効 70/分を超えていた患者で TdP を起こした例は 18 例中 0）
退院後のフォローアップと注意点
#46.
46 DO NOT やってはいけないこと よかれと思って出した薬が、次の TdP をつくる。 Ⅰa 群・Ⅲ群の抗不整脈薬 徐脈をそのままにする 一度止まって安心する 多形性心室頻拍だからと、 休止のあとに QT はさらに延びる。 自然停止は治ったという意味ではない。 アミオダロンやプロカインアミドを 心拍数を上げるほうが、 条件が残っていれば、 入れない。QT をさらに延ばす。 この場面では守りになる。 同じ夜にもう一度起きる。 KEY MESSAG E 多形性心室頻拍を見たら、QT が延びているかどうかで、次の薬が変わる QT が延びていない多形性 VT（虚血など）とは、治療がまったく違う。
#47.
47 CALL CARDIOLOGY 循環器に相談したほうがよい状況 迷ったときは呼んでよい。ただ、呼び方で伝わる速さが変わる。 この四つがあれば、相談する 伝えると早い五つ ・失神、前失神の既往がある ・QTc（式と誘導もあわせて）と、前回の値 ・TdP が一度でも記録された ・増えた薬と、始まった日 ・条件を外しても QT が短くならない ・K と Mg の値 ・若年で、家族に突然死がいる ・心拍数と、休止の有無 ・症状があったかどうか KEY MESSAG E 「QT 延長です」だけでは動けない。数字と、増えた条件をそろえて渡す 非専門医に求められているのは診断ではなく、呼ぶべき状況を見極めること。 ※ 循環器へのコンサルト基準そのものを数値で示した一次資料は見つからなかった。ここに挙げたのは、ガイドラインで根拠を示せる「行動の引き金」を並べたもの。
#48.
48 AFTER DISCHARGE 帰したあとに、もう一度考えること 急性期を越えたら、次は「この人は生まれつき余力が少ないのか」を考える。 薬を止めたら戻った 止めても戻らない 家族に突然死がいる 薬剤性として矛盾しない。 先天性が隠れていた可能性。 本人が落ち着いていても、 ただし、同じ系統の薬を 家族歴を聞き直し、 家族の心電図まで話が及ぶ。 お薬手帳に残しておく。 専門外来へつなぐ。 循環器に渡す理由になる。 KEY MESSAG E 一度の QT 延長は、その人の一生ぶんの処方に関わる情報になる カルテに「この薬で QTc が何 ms まで延びた」と残す。次に出す人が救われる。
講義のまとめと持ち帰りメッセージ
#49.
05 まとめ 当直の電話に、戻ってみる
#50.
50 BACK TO THE CALL 冒頭の電話に、どう答えるか 嘔気で入院。昨日からメトクロプラミド。今朝の K は 3.1 mEq/L。 確かめる 外す 決めておく 12 誘導を自分で見る。 メトクロプラミドを止める。 モニターを装着する。 II 誘導で QT を測り、 K を補正し、Mg も測って補正する。 再検の時刻を指示に書く。 RR とともに記録する。 他に重なっている薬がないか、 失神、動悸、期外収縮の増加が 失神や動悸がなかったか聞く。 開始日まで含めて並べる。 あれば呼ぶ、と書いておく。 KEY MESSAG E 「朝まで様子を見る」ではなく、「何を外して、いつ測り直すか」を決めて渡す 当直帯にできることは、思っているより多い。
#51.
TAKE-HOME MESSAGES 持ち帰ってほしい 7 つ QT は自分で測る。II 誘導で、接線を引いて、T の終わりを決める 心拍数をそろえてから比べる。どの式で出した QTc かを意識する 一枚の QTc で決めない。前の心電図と、増えた条件をそろえて見る 延びているのは活動電位の 3 相。系統の違う薬でも、塞ぐ通り道は同じ QT 延長より、そこに重なった低 K・徐脈・休止のほうが引き金になる T が割れる、交互に揺れる。数字が届く前に、形が先に変わる 非専門医に求められるのは診断ではなく、止める・呼ぶ・様子を見るの線引き 覚えるのは順番。順番さえ決まっていれば、当直帯でも同じ判断ができる。 51
参考文献とさらなる学び
#52.
52 REFERENCES 参考文献 ① 測り方・閾値・電気生理 1 入院患者の TdP 予防（AHA/ACCF 科学的声明） Drew BJ ら. Circulation 2010;121(8):1047-60. PMID 20142454 7 医師の多くは QT 延長を見抜けない Viskin S ら. Heart Rhythm 2005;2(6):569-74. PMID 15922261 2 2026年改訂版 遺伝性不整脈の診療に関するガイドライン 日本循環器学会/日本不整脈心電学会（班長 牧山武） 8 QT 間隔の決め方と解釈 Vink AS ら. Circulation 2018;138(21):2345-2358. PMID 30571576 3 2022年改訂版 不整脈の診断とリスク評価に関するガイドライン 日本循環器学会/日本不整脈心電学会（班長 髙瀬凡平） 9 補正式の比較（各式の正常上限） Luo S ら. J Electrocardiol 2004;37 Suppl:81-90. PMID 15534815 4 2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン 日本循環器学会/日本不整脈心電学会（班長 小野克重） 10 自動計測の偽陽性 Alqarawi W ら. Front Cardiovasc Med 2024;11:1465264. PMID 39450233 5 QT の測り方（総説） Postema PG ら. Curr Cardiol Rev 2014;10(3):287-94. PMID 24827793 11 心房細動での QT 測定と補正 Tooley J ら. Am J Cardiol 2019;123(11):1822-1827. PMID 30961909 6 接線法を教えると正答率が上がる Postema PG ら. Heart Rhythm 2008;5(7):1015-8. PMID 18598957 12 左脚ブロックでの QT 補正式 Bogossian H ら. Heart Rhythm 2014;11(12):2273-7. PMID 25149024
#53.
53 REFERENCES 参考文献 ② リスク・薬・治療 13 入院患者の QT 延長リスクスコア Tisdale JE ら. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013;6(4):479-87. PMID 23716032 19 抗うつ薬と QT 間隔 Castro VM ら. BMJ 2013;346:f288. PMID 23360890 14 心臓以外の薬による TdP は危険因子を持つ Zeltser D ら. Medicine (Baltimore) 2003;82(4):282-90. PMID 12861106 20 モキシフロキサシンの QTc への影響 Bloomfield DM ら. Clin Pharmacol Ther 2008;84(4):475-80. PMID 19238652 15 急性期病棟での QT 延長の頻度 Pickham D ら. Crit Care Med 2012;40(2):394-9. PMID 22001585 21 硫酸マグネシウムによる TdP の治療 Tzivoni D ら. Circulation 1988;77(2):392-7. PMID 3338130 16 薬剤性 LQTS・TdP の発生率（ドイツ） Sarganas G ら. Europace 2014;16(1):101-8. PMID 23833046 22 TdP の原因・前兆・治療（10例） Keren A ら. Circulation 1981;64(6):1167-74. PMID 7296791 17 術後嘔気の治療薬による QTc 延長 Charbit B ら. Anesthesiology 2005;102(6):1094-100. PMID 15915019 23 TdP を防ぐ最小ペーシングレート Pinski SL ら. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25(11):1612-5. PMID 12494620 18 アジスロマイシンと心血管死 Ray WA ら. N Engl J Med 2012;366(20):1881-90. PMID 22591294 24 薬のリスク分類／オンダンセトロンの実測値 C
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