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臨床現場における 血中ケトン体測定の意義― DKAを見逃さないためのPOCT活用法 ―
順天堂大学医学部附属静岡病院
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概要
血中ケトン体測定は、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）の診断だけでなく、糖尿病患者の急性期管理やシックデイ対応において重要な検査です。
近年、SGLT2阻害薬の普及に伴い、血糖値が著明に上昇しない正常血糖DKA（euDKA）への注意も必要となっています。
本スライドでは、血中ケトン体の基礎知識から、尿中ケトン体との違い、測定すべき臨床場面、結果の解釈までを整理しました。
「どのような患者で測定するのか？」「血糖値が高くなくても測定すべき場面とは？」など、日常診療で役立つポイントを解説します。
糖尿病診療に携わる先生方はもちろん、救急・一般内科・病棟診療に関わる医療従事者の皆さまにも参考になれば幸いです。
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テキスト全文
血中ケトン体測定の臨床的意義と必要性
#1.
臨床現場における 血中ケトン体測定の意義 ― DKAを見逃さないためのPOCT活用法 ― Clinical Need 糖尿病＋嘔気・腹痛 血糖だけでは判断できない β-OHBで次の行動へ 順天堂大学医学部附属静岡病院 糖尿病・内分泌内科 伊藤 直顕 01
#2.
今日の問いは「測れるか」ではなく「行動が変わるか」 Opening Opening 外来でKetoneを測る目的は、診断名を増やすことではなく、 帰宅・再評価・紹介の判断を変えること。 Clinical Problem 具体的症例 Ketoneを測る理由 β-OHBとConsensus 自験データ POCTで行動が変わる Opening 02
#3.
講演後にできるようになってほしいこと Opening Opening 糖尿病患者の嘔気・腹痛・食事摂取不良・脱水で、血糖だけで安心しない。 その場で血中β-OHB測定を考える 血液ガス・Acidosis・全身状態へつなげる 必要な患者を救急施設／専門施設へ紹介する 製品紹介ではなく、臨床判断の話として理解する Opening 03
DKAの診断基準と臨床エピソード
#4.
尿Ketone 3+。DKAとして救急搬送――本当にDKA？ Clinical Episode 1 Clinical Episode 1 外来／前医 尿Ketone 3+ 糖尿病＋体調不良 尿Ketone 3+ DKA疑い 救急搬送 搬送後評価 AcidosisがDKAとして整合しない ／DKA診断基準を満たさない 最終的には尿路感染症を背景としたketosisと判断 D・K・Aで別途評価する D Diabetes / Hyperglycemia K Ketosis A Acidosis Clinical Pearl：尿Ketone陽性だけでDKAと決めない Clinical Episode 1 04
#5.
血糖は下がった。でもKetoneは改善した？ Clinical Episode 2 Clinical Episode 2 前医で 高血糖＋脱水 0.9% NaClで補液 Glucose 450 → 280 mg/dL Glucose ↓ 搬送後に初めてβ-OHB測定 β-OHB ? → 2.8 改善して2.8？ それとも上昇して2.8？ ※β-OHB 2.8 mmol/Lは教育用に再構成した数値 Clinical Pearl：治療前に測らなければ、“改善したか”は分からない。 Clinical Episode 2 05
#6.
私が困ったのは、Ketoneを測れなかったことではない Clinical Problem Clinical Problem Episode 1 尿Ketone 3+ Ketosisは分かった でもDKAか判断しにくい Episode 2 補液後β-OHB 現在値は分かった でもTrendが分からない 必要だったもの：早い段階での Blood β-OHB 定量 Severity / Current state ＋ Trend / Response Ketoneは“ある・ない”だけでなく、“どれくらい・どう動いたか”を見る。 Clinical Problem 06
外来でのDKA見逃しとその対策
#7.
なぜ今Ketoneなのか Part 1 Part 1 血糖だけではDKAを拾えない時代になった。 糖尿病患者の高齢化 食事摂取不良／Sick day 糖質制限 SGLT2阻害薬 euglycemic DKA 外来で即日β-OHBが 得られない施設 Part 1 07
#8.
外来で困るのは「高血糖らしくないDKA」 Part 1 Part 1 DKAはいつも著明な高血糖で来るとは限らない。 従来のイメージ 見逃しやすい入口 強い高血糖 口渇・多尿 ぐったりして救急搬送 嘔気・腹痛 食事摂取不良 SGLT2阻害薬 血糖が高くない Part 1 08
#9.
Ketoneを測る場面は救急だけではない Part 1 Part 1 外来で迷う患者ほど、測定結果が次の行動に効く。 糖尿病 嘔気・腹痛・食事摂取不良 脱水／頻呼吸 血糖だけでは判断困難 血中β-OHBを考える Part 1 09
#10.
糖尿病＋嘔気・腹痛。血糖186 mg/dL。帰宅させますか？ Part 2 Part 2 血糖186 mg/dLでも、DKAはまだ除外できない。 52歳前後・2型糖尿病 SGLT2阻害薬使用 前日から食欲低下 嘔気・腹痛 軽度脱水・頻呼吸 Glucose 186 mg/dL 参加者への問い 胃腸炎として帰宅？ 何を追加で測る？ Part 2 10
血糖値が正常でもDKAを疑う理由
#11.
次に見るのは血糖ではなく、AcidosisとKetosis Part 2 Part 2 血糖が高くないときほど、血液ガス・AG・β-OHBへ進む。 pH 7.27 HCO₃⁻ 14 mmol/L AG 22 Lactate 1.6 mmol/L β-OHB 5.4 mmol/L Acidosis AG開大 β-OHB高値 DKAを強く疑う Part 2 11
#12.
血糖だけでDKAを除外しない Part 2 Part 2 DKAは「糖」だけではなく「Ketosis＋Acidosis」の病態として見る。 Glucose 186 pH低下・HCO₃⁻低下 AG開大 β-OHB 5 mmol/L台 DKAを強く疑う Part 2 12
#13.
この症例で帰宅判断が危ない理由 Part 2 Part 2 嘔気・腹痛を胃腸炎だけで説明すると、Ketosisを見逃す。 SGLT2阻害薬使用中 食事摂取不良でKetogenesisが進みやすい 血糖が高くないためDKAらしく見えない 頻呼吸・脱水はAcidosisのサインになり得る Part 2 13
#14.
DKAではKetoneそのものが病態の中心にある Part 3 Part 3 Ketoneは“結果”ではなく、Acidosisを作る主役。 インスリン作用不足 Lipolysis FFA 肝β酸化 Ketogenesis β-OHB / Acetoacetate Part 3 14
血液ガスとケトン体の関係性
#15.
Ketoneが増えるとHCO₃⁻が消費される Part 3 Part 3 KetosisはHigh-AG metabolic acidosisへつながる。 Ketone body ↑ H⁺ ↑ HCO₃⁻ 消費 AG開大 代謝性アシドーシス Part 3 15
#16.
尿Ketoneがあるのに、なぜ血中Ketoneを測る？ Part 4 Part 4 尿Ketoneは入口。β-OHBは現在のKetosisを定量する。 Urine ketone Blood β-OHB 簡便 スクリーニングに有用 主にacetoacetateを検出 時間差がある 主要ketoacidを直接評価 定量 現在のketosisを評価 経時変化を追える Part 4 16
#17.
尿Ketoneを否定しない。ただし役割は違う Part 4 Part 4 スクリーニングと定量評価を使い分ける。 尿Ketoneは外来の入口として有用 β-OHBを直接測る検査ではない 治療経過ではβ-OHBの経時変化が役立つ 尿陰性・弱陽性でも臨床像が合えば血中β-OHBを考える Part 4 17
#18.
血液ガスがあれば、Ketoneは要らない？ Part 5 Part 5 Acidosisを見る検査とKetosisを見る検査は役割が違う。 Blood Gas β-OHB Acidosisを見る pH HCO₃⁻ PaCO₂ Ketosisを見る Ketone burdenを直接評価 診断と経過を支援 POCTが可能 Part 5 18
2024 Consensusに基づくDKA診断法
#19.
pH正常 ≠ DKA除外 Part 5 Part 5 混合性酸塩基障害ではpHが正常に近く見えることがある。 代謝性アシドーシス HCO₃⁻低下 呼吸性アルカローシス PaCO₂低下 pHが正常方向へ Part 5 19
#20.
2024 Consensus：DKAはD・K・Aで考える Part 6 Part 6 DKA診断はDiabetes/Hyperglycemia、Ketosis、Acidosisの3要素で判断する。 D Diabetes / Hyperglycemia K Ketosis A Acidosis 3要素を満たしてDKAと診断 Part 6 20
#21.
K：POCT β-OHB ≥3.0 mmol/Lの意味 Part 6 Part 6 POCT β-OHB ≥3.0は、DKAを強く疑いAcidosis評価と緊急対応を再検討する値。 POCT β-OHB ≥3.0 mmol/L 単独でDKA確定ではない D・K・Aの3要素を満たして診断する Part 6 21
#22.
Consensusは、血中β-OHBの直接測定を重視する Part 6 Part 6 Part 6 22 DKAを疑ったら、尿Ketoneだけでなく血中β-OHBを直接評価する Urine Ketone Blood β-OHB ・主にacetoacetate ・半定量 ・時間差がある ・スクリーニングには有用 ・主要ketoacidを直接測定 ・定量 ・Current stateを評価 ・Trendを追える ・POCTなら迅速に評価可能 DKAの診断・経過評価では Blood β-OHBを直接測る POCTの価値は、診察中にβ-OHBを定量できること
POCTの活用と診察中の判断
#23.
euglycemic DKAを見逃さない Part 6 Part 6 血糖が200 mg/dL未満でも、KetosisとAcidosisがあればDKAを考える。 2024 Consensusでは糖尿病既往があれば血糖値だけで除外しない SGLT2阻害薬使用中は特に注意 嘔気・腹痛・食事摂取不良ではβ-OHBへ進む 高血糖が目立たないほど診断が遅れやすい Part 6 23
#24.
POCTなら診察中に次の行動を決められる Part 7 Part 7 POCTの価値は“測れること”ではなく、“その場で次の行動を決められること”。 外注β-OHB 結果は後日 POCT β-OHB 診察中に結果 帰宅？ 再評価？ 救急紹介？ Part 7 24
#25.
外来でKetoneを測ると、紹介の質が変わる Part 7 Part 7 紹介する／しないだけでなく、何を疑って送るかが変わる。 POCT β-OHB高値 Acidosis評価 全身状態・Vital確認 救急紹介を検討 DKA疑いとして情報共有 Part 7 25
#26.
診察中にβ-OHBを定量する選択肢 Part 8 Part 8 Part 8 26 臨床的必要性の先に、POCTという選択肢がある。 Clinical Need ↓ POCT ↓ StatStrip Glucoseとβ-OHBを、同じPOCTの診療フローで評価する StatStrip Glucose Ketone
自施設データによるDKAリスク評価
#27.
GlucoseとKetoneを、その場で並べて読む Part 8 Part 8 Part 8 27 HyperglycemiaとKetosisを、同じ診療場面で評価する。 Glucose 10–900 mg/dL 院内POCTとして血糖を測定 β-OHB 0.1–7.0 mmol/L 10秒 ｜ 0.8 μL KetosisのCurrent stateを定量 Glucose + β-OHB 血糖値だけでは見えないDKAを、β-OHBで補完する 国内公式公開資料を参照。LifeScan提供資料で最終確認予定
#28.
当院自験データ：何を見た研究か Part 9 Part 9 POCT β-OHBが、DKAを疑う外来・救急場面でどう役立つかを振り返る。 単施設 後ろ向き β-OHB測定例を解析 2024 Consensusとの関係を再整理 Part 9 28
#29.
β-OHB ≥3.0 mmol/L群は高リスク集団だった Part 9 Part 9 当院の選択された高リスク集団では、DKA有病率が高かった。 38/45例 β-OHB ≥3.0 mmol/L群 84% 当院データにおけるDKA有病率 単施設・後ろ向き・症例数限定。一般化せず「当院の選択された高リスク集団において」と解釈する。 Part 9 29
#30.
pH中心の評価では見逃し得る Part 9 Part 9 混合性酸塩基障害ではpHだけが正常方向に見えることがある。 混合性酸塩基障害 pHが正常方向へ HCO₃⁻低下 AG開大 β-OHB高値 Part 9 30
血中ケトン体の測定基準と背景評価
#31.
AGは診断必須項目ではないが、病態理解の手掛かり Part 9 Part 9 2024 ConsensusではAGはDKA診断必須項目ではない。 増えた酸を探す補助として使う。 AG開大は診断名ではない 乳酸・ケトン・尿毒症・中毒を考える 混合性障害の理解に役立つ DKA診断はD・K・Aの3要素で判断する Part 9 31
#32.
外来で、この患者にはKetoneを測る Part 10 Part 10 Diabetes＋症状・背景のどれかがあれば、血中β-OHBを考える。 DIABETES 嘔気／嘔吐 腹痛 食事摂取不良 脱水 頻呼吸 原因不明の倦怠感 高血糖 Sick day SGLT2阻害薬 Insulin中断 ↓ Blood β-OHB Part 10 32
#33.
血糖が高くなくても測る場面がある Part 10 Part 10 “糖尿病らしい高血糖”を待っていると、euglycemic DKAを見逃す。 糖尿病既往 SGLT2阻害薬 食事摂取不良 嘔気・腹痛 β-OHB測定 Part 10 33
#34.
β-OHB <0.6：通常範囲でも患者へ戻る Part 11 Part 11 数値だけで帰宅を決めず、臨床像が合わなければ再評価する。 POCT β-OHB <0.6 通常範囲 ただし症状・Vital・脱水が合わなければ再評価 Part 11 34
DKA治療中の評価と次の行動
#35.
β-OHB 0.6–<3.0：Ketosisとして背景を探す Part 11 Part 11 食事摂取、脱水、薬剤、感染を見て、再検・相談を考える。 β-OHB 0.6–<3.0 Ketosis 背景評価・再検・専門医相談を検討 Part 11 35
#36.
β-OHB ≥3.0：立ち止まる値 Part 11 Part 11 DKAを強く疑い、Acidosisと全身状態を評価して対応を決める。 β-OHB ≥3.0 pH / HCO₃⁻を確認 Vital・循環・意識を評価 救急対応／紹介を検討 Part 11 36
#37.
測定後の判断は単独数値では決めない Part 11 Part 11 β-OHBは、Vital signs・症状・Acidosis・循環・背景疾患と統合する。 β-OHB Vital signs 症状 Acidosis 循環 背景疾患 帰宅／再評価／紹介 Part 11 37
#38.
Ketometer｜いつ測る？ Part 11 38 Diabetes＋症状・背景があれば、血中β-OHBを考える。 DIABETES ↓ 嘔気／嘔吐 腹痛 食事摂取不良 脱水／頻呼吸 Sick day／感染 SGLT2阻害薬・Insulin中断 ↓ Blood β-OHB “DKAらしくなってから”ではなく、疑った最初の採血で測る 可能なら補液・Insulin前にbaselineを測る ※治療を遅らせない
#39.
Ketometer｜測ったら、次にどうする？ Part 11 39 Ketoneは“測って終わり”ではなく、次の行動を決める検査 CASE A 軽い倦怠感 Glucose 220 β-OHB 0.3 mmol/L 通常範囲 → 症状・Vitalと整合確認 CASE B 嘔気・摂取不良 SGLT2阻害薬 β-OHB 1.2 mmol/L Ketonemia → 背景評価 → 必要なら再測定 CASE C 嘔吐・頻呼吸 脱水 β-OHB 4.1 mmol/L DKAを強く疑う → Acidosis評価 → 救急対応／紹介 測定 → 背景と統合 → 次の行動
#40.
β-OHBは診断だけでなく、治療目標になる Part 11 40 測る価値は診断時だけではない。改善したかを数字で追える。 <0.6 mmol/L Normal / Resolution目標 0.6–<3.0 mmol/L Ketonemia ≥3.0 mmol/L DKAを強く疑う β-OHB trend 6.2 → 3.8 → 1.4 → 0.5 Baseline → Trend → Resolution DKA Resolution：β-OHB <0.6 ＋ pH ≥7.3 OR HCO₃⁻ ≥18
DKA管理のための重要なポイント
#41.
DKAと診断した。その次に何を見る？ Part 12 Part 12 DKAと診断した時点で終わらない。治療しながら6つを見る。 循環 まずVolume K 低下を先読み Ketone 血糖よりKetone Na/Osm Naだけで動かない 誘因 原因を同時に治す 治療後 新しい異常を読む Part 12 41
#42.
Glucose ↓ ≠ DKA resolution Part 12 Part 12 血糖が下がっても、KetoneとAcidosisが止まっていなければ終わっていない。 Glucose ↓ Ketone / Acidosis 治療終了ではない Part 12 42
#43.
治療のClinical Pearl Part 12 Part 12 循環を戻し、Ketoneを止め、KとTonicityを安全に保つ。 Volumeを戻す InsulinでKetogenesisを止める K低下を先読み Tonicityを安全に管理 再評価を続ける Part 12 43
#44.
POCTは“その場で判断する”ための検査 Part 13 Part 13 Part 13 44 Glucoseとβ-OHBを並べると、「糖」と「Ketosis」を同時に読める。 Glucose 糖代謝の現在地 高血糖・低血糖 HHS評価の入口 β-OHB Ketosisの現在地 DKA疑いの強さ 経過評価の補助 Glucoseだけではなく Glucose ＋ β-OHB 「糖」と「Ketosis」を同時に読む StatStrip Glucose Ketone
#45.
Take Home 1：血糖だけでDKAを除外しない Take Home Take Home 糖尿病＋嘔気・腹痛・食事摂取不良では、Ketosisを見に行く。 1 血糖だけで DKAを除外しない Take Home 45
#46.
Take Home 2：DKAを疑ったら血中β-OHBを直接測る Take Home Take Home 尿Ketoneは入口。β-OHBで現在のKetosisを定量する。 2 DKAを疑ったら 血中β-OHBを直接測る Take Home 46
#47.
Take Home 3：β-OHBを測ったら、Trendを見る Take Home 47 3 β-OHBは “ある・ない”ではなく “どれくらい・どう動いたか”を見る 0.6–<3.0：背景評価・再検 ≥3.0：DKAを強く疑う Resolution：<0.6
#48.
POCTの価値は“その場で次の行動を決められること” Take Home Take Home 測れることではなく、行動が変わることが価値。 「測れること」ではなく、 「その場で次の行動を決められること」 がPOCT Ketometerの価値。 Take Home 48
#49.
明日の外来から、ここまでできれば十分です Take Home Take Home Take Home 49 1 糖尿病患者の嘔気・腹痛・食事摂取不良・脱水・Sick dayで 「血糖だけで安心しない」 2 その場で Blood β-OHB を考える 3 β-OHB ＋ pH / HCO₃⁻ ＋ Vital / 循環を統合する 4 必要なら再測定・救急対応・専門施設へ紹介する Ketoneを測る目的は、数値を知ることではなく、 次の行動を決めること。
#50.