#4.
関節リウマチの間質性肺炎 急性〜亜急性なら？ ➢ 早急な治療が必要：ILD の安定化 を目標とする 器質化肺炎（OP）：グルココルチコイド（GC） びまん性肺胞障害（DAD）：高用量 GC ± 免疫抑制剤 ➢ 感染症（ニューモシスチス肺炎・ウイルス性など）や薬剤性肺炎も鑑別にあげる 日本呼吸器学会・日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺炎 診断・治療指針2025
#5.
関節リウマチの間質性肺炎 慢性なら？ ➢ ILD が進行性かどうか を評価 ✓ 進行が明らかなら、ILD の安定化を目標に治療する 炎症が主病態 線維化が主病態 GC や免疫抑制剤、Bio、JAKなど 抗線維化薬を検討 実際にはクリアカットに決められない場合が多く、治療反応や経過をみながら判断、呼吸器内科とも相談が必要 ✓ 進行が明らかでなければ関節炎の治療を行う 日本呼吸器学会・日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺炎 診断・治療指針2025
#6.
全身性硬化症（強皮症）の間質性肺炎 間質性肺炎がないとき ➢ 評価初期では肺病変がなくても後から出現することも → 定期的にフォロー 間質性肺炎があるとき ➢ 重症度の評価 を行う Extensive Disease Limited Disease （5 年以内の死亡リスクおよそ 50%） （5 年以内の死亡リスク 20% 以下） 胸部 HRCT 5 スライスで病変の範囲>20% 左記以外 呼吸機能検査で FVC<70% 日本呼吸器学会・日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺炎 診断・治療指針2025
#7.
全身性硬化症（強皮症）の間質性肺炎 Extensive Disease Limited Disease 複数の ILD 進展リスク因子（以下） or 肺病変進行がある？ 高度呼吸機能低下はある？ （%FVC<50%、%DLCO<40%、酸素療法が必要） あり 支持療法 適応があれば肺移植を考慮 なし あり なし 定期フォロー 治療 進行あれば治療 項目 ILD 進展リスク因子 病期 SSc発症からの罹病期間が短い 臨床像 dcSSc、広範な皮膚硬化、関節炎、Spo₂低下（6MWT時） バイオマーカー 炎症マーカー上昇（CRP↑、血沈↑、血小板↑）、KL-6高値、抗Scl-70抗体陽性 呼吸機能検査 %FVC低値、%DLCO低値 日本呼吸器学会・日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺炎 診断・治療指針2025
#8.
全身性硬化症（強皮症）の間質性肺炎 ➢ 一次治療として推奨されているのは以下の 5 つ シクロホスファミド（CY）：蓄積毒性があるため長期使用は避ける ミコフェノール酸モフェチル（MMF） ニンテダニブ トシリズマブ リツキシマブ（RTX） ➢ グルココルチコイドは、基本的に推奨されない！ → 否定的な報告が多い（感染リスク上昇、大量使用で腎クリーゼリスク） 日本呼吸器学会・日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺炎 診断・治療指針2025
#9.
多発性筋炎/皮膚筋炎の間質性肺炎 ➢ 多発性筋炎/皮膚筋炎に伴う間質性肺炎を疑ったら、 まずは 抗 MDA-5 抗体 と 抗 ARS 抗体 を測定する！！！ 頻度 特徴的な症状 予後 抗 MDA-5 抗体 抗 ARS 抗体 PM/DM-ILD の約 50% DM-ILD の 30〜50% mechanic's hand（機械工の手） レイノー現象 筋炎 多関節炎 発熱 など 比較的良好だがしばしば再燃あり 逆ゴットロン徴候、皮膚潰瘍などの皮膚症状 （筋症状には乏しい） 急速進行性間質性肺炎を呈しやすい 1 年生存率 60〜70%、 致死的転帰の大部分は診断〜6 ヶ月 日本呼吸器学会・日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺炎 診断・治療指針2025
#10.
多発性筋炎/皮膚筋炎の間質性肺炎 急性〜亜急性 ILD、かつ RP-ILD（進行の早いタイプ）の場合 ➢ 抗体結果を待たずに mPSL パルス療法 → 3 剤併用療法（GC + カルシニューリン阻害薬 + IVCY） ➢ 抗 MDA-5 抗体陽性例 では、さらに PE（血漿交換）を併用することも → 治療継続しても効果がない場合や、予後不良例では以下を考慮する 治療選択肢：JAK阻害薬、RTX、MMF、IVIG、エンドトキシン吸着療法 最終手段：ECMO、肺移植 ➢ 抗 MDA-5 抗体陰性例 では、経過が良ければ、IVCY は早期終了して 2 剤でもよい → 無効・進行する場合は上記と同様の強化療法へ 日本呼吸器学会・日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺炎 診断・治療指針2025
#11.
多発性筋炎/皮膚筋炎の間質性肺炎 急性〜亜急性 ILD、かつ非 RP-ILD（比較的緩やかな進行）の場合 ➢ 抗 MDA-5 抗体陽性例 では、mPSL パルス + 初期 3 剤併用療法 ※ 3剤＝GC・エンドキサンパルス療法 IVCY・カルシニューリン阻害薬 → 無効な場合は 強化療法も検討 ➢ 抗 MDA-5 抗体陰性例 では、高用量 PSL + カルシニューリン阻害薬 ± IVCY → 無効な場合は 強化療法も検討 日本呼吸器学会・日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺炎 診断・治療指針2025
#12.
多発性筋炎/皮膚筋炎の間質性肺炎 慢性 ILD の場合 ➢ 進行性の場合、PSL + 免疫抑制剤 ± 抗線維化薬（ニンテダニブ） → 無効な場合は肺移植も考慮 ➢ 非進行性の場合、基本的には経過観察 → 経過で進行を認めたら「進行性 ILD」と同様の治療を考慮 日本呼吸器学会・日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺炎 診断・治療指針2025
#13.
CTD-ILDに対するニンテダニブの適応 ➢ 膠原病に伴う間質性肺炎に関しては、以下に保険適用がある 全身性硬化症による間質性肺炎（SSc-ILD） 治療にも関わらず進行性の線維化を示す病態（PF-ILD） エビデンスの要点 ✓ SENSCIS 試験：SSc-ILD 対象、FVC 低下を有意に抑制 ✓ INBUILD 試験：PF-ILD 対象、FVC 低下を有意に抑制 Distler O. et al.: N Engl J Med 2019; 380(26): 2518-2528. Flaherty KR. et al.: N Engl J Med 2019; 381(18): 1718-1727. 日本呼吸器学会・日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺炎 診断・治療指針2025
#14.
どんな症例でニンテダニブを使用する？ ➢ 呼吸器症状・QOL・画像初見・呼吸機能検査・KL-6 などを確認し、 最終的には個々の症例で適応を判断をする 参考：INBUILD 試験の PF-ILD の定義 特発性肺線維症以外の ILD と診断され、胸部 CT で線維化の広がりが肺の 10% 以上で確認され、 適切な疾病管理を行ったにも関わらず、24 ヶ月以内において以下のいずれかを満たした場合 %FVC の 10% 以上の減少 %FVC の 5％ 以上 10% 未満の減少＆呼吸器症状が悪化 %FVC の 5％ 以上 10% 未満の減少＆画像上で線維化変化の増加 呼吸器症状の悪化＆画像上で線維化変化の増加 Flaherty KR. et al.: N Engl J Med 2019; 381(18): 1718-1727. 日本呼吸器学会・日本リウマチ学会. 膠原病に伴う間質性肺炎 診断・治療指針2025
#15.
まとめ ➢ 膠原病において、間質性肺炎は生命予後・QOLに大きく影響するため、 早期診断・評価・治療介入が重要 ➢ 疾患ごとにアプローチが異なるが、どの疾患でも最初に行うことは 病勢・重症度の評価！ 必要に応じて関係各科とも相談しながら対応する ➢ 免疫抑制療法をはじめとした適切な管理を行っても進行する場合、抗線維化薬を考慮 （保険適用があるのはニンテダニブ）
