このスライドは会員限定コンテンツです。
今すぐアカウント登録（無料）して、続きを読みましょう！
1/74
関連するスライド
ループス腎炎の病理
Shun
41673
166
膠原病関連間質性肺炎 (病棟看護師向け)
Shun
14200
76
妊娠高血圧症候群と周産期の腎疾患
地方独立行政法人東京都立病院機構東京都立大塚病院
17,661
93
概要
このスライドは、妊娠期における高血圧の問題とそれに伴う腎疾患に焦点を当てています。妊娠に伴う生理的変化、特に腎における変化や、妊娠高血圧症候群の定義、発症機序、その予後や予防及び治療策について詳解しています。さらに、妊娠と内科における母性内科の重要性、プレコンセプションケアから慢性疾患を持つ女性の妊娠管理、妊娠中に出現した内科疾患の診療や産後ケアについても触れています。このスライドは、医師や医療関係者が妊娠中の女性に対する医療管理の質を高めるための重要な知識を提供します。妊娠高血圧症候群の歴史的背景から最新の病態理解までを網羅し、関連する腎疾患との合併症に対する対応策を解説します。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
投稿された先生へ質問や勉強になったポイントをコメントしてみましょう！
0 件のコメント
ねこすけさんの他の投稿スライド
すべて見る
このスライドと同じ診療科のスライド
どう診る？低GFR〜プライマリケアとしてのCKD〜 eGFRスロープ・尿検査から考えるCKD診療／Antaa ウェビナー 2026.05.28
寺脇博之
23,647
121
血液透析患者の標準治療への一石 ～Fish oilによる血液透析患者での心血管イベント抑制効果～
ねこすけ
2,120
6
尿細管・間質性腎障害 みんほす！シニアレジデントレクチャー
永井友基
7,646
34
この患者、腎生検しますか？症例でひも解く判断タイミングと考え方／Antaa ウェビナー 2026.05.20
長澤将
11,876
63
腎障害への初動
島田利彦
12,421
41
在宅腹膜透析（PD）の症例紹介と課題認識～有床クリニックからみた地域連携の実際～
今村克郎
2,021
3
テキスト全文
妊娠高血圧症候群と腎疾患の概要
#1.
妊娠高血圧症候群と周産期での腎疾患
#2.
スライド内容 妊娠と内科 妊娠による腎の生理的変化 妊娠高血圧症候群 概念の成り立ちと定義 発症の機序 予後 予防と治療 腎疾患と妊娠 おわりに 4-5 7-13 15-25 27-35 37-44 46-64 66-72 73
#3.
妊娠と内科 ー母性内科ー
妊娠における腎の生理的変化
妊娠中の血圧変化とその影響
妊娠高血圧症候群の概念と歴史
妊娠高血圧症候群の定義と関連疾患
妊娠高血圧症候群の発症機序
胎盤形成と妊娠高血圧症候群の関係
妊娠高血圧症候群の予後とリスク
妊娠高血圧腎症の分類と予後
妊娠高血圧腎症の予防と治療法
#4.
妊娠と内科 ー母性内科ー 妊娠前 プレコンセプションケア 妊娠に向けてのリスク予防、将来の疾病予防と健康増進 適正体重、禁煙、血圧、がん検診、歯科、ワクチン（風疹、インフルエンザetc.） 慢性疾患を持つ女性の妊娠（合併症妊娠）の診療 膠原病、甲状腺疾患、呼吸器疾患、高血圧、腎疾患など 妊娠中に出現した内科疾患（妊娠合併症）の診療および産後のケア 妊娠糖尿病、妊娠高血圧など 母性内科学会HPより 改変 ※コンセプション＝受胎
#5.
妊娠と内科 ー母性内科ー 妊娠前 プレコンセプションケア 妊娠に向けてのリスク予防、将来の疾病予防と健康増進 適正体重、禁煙、血圧、がん検診、歯科、ワクチン（風疹、インフルエンザetc.） 慢性疾患を持つ女性の妊娠（合併症妊娠）の診療 膠原病、甲状腺疾患、呼吸器疾患、高血圧、腎疾患など 妊娠中に出現した内科疾患（妊娠合併症）の診療および産後のケア 妊娠糖尿病、妊娠高血圧など 母性内科学会HPより 改変 ※コンセプション＝受胎 腎臓内科がかかわるところとしては高血圧、CKDや糸球体腎炎合併での妊娠などになります。関連するところに関して説明していきます。
#6.
妊娠による腎の生理的変化
#7.
妊娠による生理的変化 Nat Rev Nephrol. 14:165-184, 2018.
#8.
妊娠による生理的変化 腎血流量は50-80％増量 GFRは50％以上増加する。 Nat Rev Nephrol. 14:165-184, 2018.
#9.
妊娠前 妊娠中 妊娠後 1.02 ［㎎/dL] 0.90 0.79 【Cr】 0.68 0.57 0.45 0.34 95パーセンタイル 75パーセンタイル 50パーセンタイル 妊娠時期による血清Crの変化 12-14週で低くなり、34週から上昇していく。 95％の人は妊娠中の低下した値でCr：0.7未満。Cr：0.75以上ある人は腎機能障害を疑う． JAMA. 321:205-207, 2019. Cr 60 mmol/L = 0.68 mg/dL
#10.
妊娠による生理的変化 バゾプレッシン分泌の閾値が下がり、血漿浸透圧は低下する。 Nat Rev Nephrol. 14:165-184, 2018.
#11.
妊娠による生理的変化 腎性糖尿 尿酸の再吸収は低下 Nat Rev Nephrol. 14:165-184, 2018.
#12.
妊娠による生理的変化 腎臓は通常よりも長軸で約1.5cmほど腫大し、水腎様になる。 基底膜のpore sizeは拡大し、蛋白尿が出やすくなる。 Nat Rev Nephrol. 14:165-184, 2018.
#13.
妊娠による血圧変化 初産婦 経産婦 Am J Hypertens. 26:141-8, 2013. 妊娠中は心拍出量が増加、末梢血管抵抗は低下、循環血症量は増加する。 妊娠20週にかけて低下し、30週以降で上昇が顕著になっていく。 収縮期血圧
#14.
妊娠高血圧症候群 概念の成り立ちと定義
#15.
妊娠高血圧症候群 概念の成り立ち 妊娠高血圧症候群の病態として最も古くから知られたのは子癇 Eclampsia （子癇発作）であった。 ヒポクラテス BC. 460- BC. 370頃 ヒポクラテスは著書の中で「急性の病態で、妊婦が痙攣を起こすとしばしば死にいたる」と記載。それまで神や悪霊による罰、または魔性的な憑依とされていた妊娠中の痙攣は病気であるとし、初めて疾患としての概念が形成された。 ※Eclampsiaはギリシャ語の「稲妻」からきている。
#16.
妊娠高血圧症候群 概念の成り立ち 妊娠高血圧症候群の病態として最も古くから知られたのは子癇 Eclampsia（子癇発作）であった。 ヒポクラテス BC. 460- BC. 370頃 ヒポクラテスは著書の中で「急性の病態で、妊婦が痙攣を起こすとしばしば死にいたる」と記載。それまで神や悪霊による罰、または魔性的な憑依とされていた妊娠中の痙攣は病気であるとし、初めて疾患としての概念が形成された。 Demand 子癇の症候学の発展から1797年にDemandにより全身性浮腫が子癇の前兆として報告をされた。 ※Eclampsiaはギリシャ語の「稲妻」からきている。
#17.
妊娠高血圧症候群 概念の成り立ち John Lever 1811-1859 1843年にLeverが子癇症例で蛋白尿を呈するが、分娩後に急速に改善することを報告。 蛋白尿を呈することから、子癇は以降長らく尿毒症性けいれん発作と考えられてきた。
#18.
妊娠高血圧症候群 概念の成り立ち John Lever 1811-1859 1896年にRiva－Rocci現在の血圧測定のカフ式水銀血圧系の原型となるものの発明された。 この血圧測定法の確立により、1903年にCookとBriggsにより蛋白尿を呈する妊婦は血圧が高いことが多く、高血圧は子癇の予知因子となることを示した。 Riva-Rocci 1863-1937 高血圧、蛋白尿、浮腫が子癇の前兆であるという概念（pre-eclampsia）が確立された。 （妊娠高血圧腎症） 1843年にLeverが子癇症例で蛋白尿を呈するが、分娩後に急速に改善することを報告。 蛋白尿を呈することから、子癇は以降長らく尿毒症性けいれん発作と考えられてきた。
#19.
妊娠高血圧症候群 概念の成り立ち John Lever 1811-1859 1896年にRiva－Rocci現在の血圧測定のカフ式水銀血圧系の原型となるものの発明された。 この血圧測定法の確立により、1903年にCookとBriggsにより蛋白尿を呈する妊婦は血圧が高いことが多く、高血圧は子癇の予知因子となることを示した。 Riva-Rocci 1863-1937 高血圧、蛋白尿、浮腫が子癇の前兆であるという概念（pre-eclampsia）が確立された。 （妊娠高血圧腎症） 高血圧は妊娠高血圧症候群の主病態と考えられているが、最も遅く関連が発見された。理由は前腕での間接的血圧測定が考案されたのが1876年、現在の血圧測定のカフ式水銀血圧系の原型となるものの発明が1896年であったためである。 その発明からわずか7年で妊娠高血圧症候群との関連が報告されている。 1843年にLeverが子癇症例で蛋白尿を呈するが、分娩後に急速に改善することを報告。 蛋白尿を呈することから、子癇は以降長らく尿毒症性けいれん発作と考えられてきた。
#20.
妊娠高血圧症候群 概念の成り立ち 1849年にSmithにより子癇の原因として、「胎児や母体組織に発生した毒性物質がうまく除去されず、血中に蓄積することが痙攣を引き起こす」という中毒病因説が唱えられた。 中毒を病因とする疾患名である妊娠中毒症の概念は以降長く続き、病因物質の探求が精力的に行われた。
#21.
妊娠高血圧症候群 概念の成り立ち 1849年にSmithにより子癇の原因として、「胎児や母体組織に発生した毒性物質がうまく除去されず、血中に蓄積することが痙攣を引き起こす」という中毒病因説が唱えられた。 中毒を病因とする疾患名である妊娠中毒症の概念は以降長く続き、病因物質の探求が精力的に行われた。 1960年代に病因研究に限界がみられるようになり、1972年米国産婦人科学会より、 「妊娠高血圧症候群は、妊娠時起こる血管攣縮がその基本病態であるので、その症候のうち高血圧を主徴とする」 という高血圧を主徴とした病態理解へと変換し、妊娠高血圧症候群（Hypertension in pregnancy, HIP）という疾患名と分類が提唱された。 このような疾患概念の変化から浮腫や蛋白尿単独は含まれなくなった。
#22.
妊娠高血圧症候群 概念の成り立ち 2005年に日本でも妊娠中毒症という病名から妊娠高血圧症候群（HIP）と名称と分類が変更になった。 ※なぜ中毒説をから転換するのに30年以上かかったのかは謎です。
#23.
妊娠高血圧症候群 概念の成り立ち 2005年に日本でも妊娠中毒症という病名から妊娠高血圧症候群（HIP）と名称と分類が変更になった。 2018年に妊娠前から妊娠20週までに存在する高血圧も含めた疾患概念に変更され、英語表記がHypertensive Disorders of Pregnancy, HDPとなった。 （日本語名は表記変わらず） 日本もこれに準じている。 ※なぜ中毒説をから転換するのに30年以上かかったのかは謎です。
#24.
妊娠高血圧症候群の定義 妊娠高血圧症候群 Hypertensive disorders of pregnancy, HDP 妊娠高血圧 妊娠高血圧腎症 高血圧合併妊娠 加重型妊娠高血圧腎症 関連疾患 子癇 Eclampsia HDPに関連する中枢神経障害 HELLP症候群 20週以降に初めて高血圧を発症。 Gestational Hyperteinsion, GH Preeclampsia, PE Chronic Hypertension, CH Superimposed Preeclampsia, SI-PE 出産前から20週までに高血圧を合併。 ※高血圧 sBP＞140 or dBP >90
#25.
妊娠高血圧症候群の定義 妊娠高血圧症候群 Hypertensive disorders of pregnancy, HDP 妊娠高血圧 妊娠高血圧腎症 高血圧合併妊娠 加重型妊娠高血圧腎症 関連疾患 子癇 Eclampsia HDPに関連する中枢神経障害 HELLP症候群 20週以降に初めて高血圧を発症。 Gestational Hyperteinsion, GH Preeclampsia, PE Chronic Hypertension, CH Superimposed Preeclampsia, SI-PE 20週までに初めて高血圧を発症。 ※高血圧 sBP＞140 or dBP >90
#26.
妊娠高血圧症候群 発症の機序
#27.
子宮内膜の生理的変化 病気が見えるvol.9 婦人科・乳腺外科 MEDIC MEDIA 2018 子宮内膜の生理的変化を示している。 子宮内膜は排卵から分泌期にかけて機能層が増大する。子宮機能層にはらせん動脈という特徴的な血管が存在している。
#28.
胎盤形成とらせん動脈のリモデリング Fetal & Neonatal Medicine 10：51-52, 2018. 受精卵が着床すると胎盤が形成されていく。 胎盤には絨毛が存在し、一部は子宮と接している。接している絨毛の部分に絨毛外性栄養膜細胞が存在し、この細胞が子宮に浸潤していく。 浸潤した絨毛外性栄養膜細胞は子宮のらせん動脈の内皮細胞を置換するようにリモデリングを行い、らせん動脈を拡張していく。 拡張されたらせん動脈から吹き付けるように絨毛間腔に血流が注ぎ、胎児に酸素と栄養を供給する。
#29.
受精卵が着床すると胎盤が形成されていく。 胎盤には絨毛が存在し、一部は子宮と接している。接している絨毛の部分に絨毛外性栄養膜細胞が存在し、この細胞が子宮に浸潤していく。 浸潤した絨毛外性栄養膜細胞は子宮のらせん動脈の内皮細胞を置換するようにリモデリングを行い、らせん動脈を拡張していく。 拡張されたらせん動脈から吹き付けるように絨毛間腔に血流が注ぎ、胎児に酸素と栄養を供給する。 Fetal & Neonatal Medicine 10：51-52, 2018. この部分を拡大します。 胎盤形成とらせん動脈のリモデリング
#30.
らせん動脈のリモデリング不良 妊娠高血圧腎症患者では、らせん動脈のリモデリングの不良により、らせん動脈の狭小化が起こっている。 正常 妊娠高血圧症候群 UpToDate “Preeclampsia: Pathogenesis” 2022. 胎盤 子宮 胎盤 子宮 らせん動脈 らせん動脈 絨毛外性栄養膜細胞 絨毛外性栄養膜細胞
#31.
らせん動脈の狭小化 らせん動脈の狭小化が起こり、血流不足から胎盤が慢性的な相対的虚血状態になっている。 正常 妊娠高血圧症候群 Am J Obstet Gynecol. 204:193-201, 2011.
#32.
妊娠高血圧症候群発症の機序 胎盤形成不全
#33.
妊娠高血圧症候群発症の機序 胎盤形成不全 胎盤の中では血管形成因子であるVEGFやPIGFと可溶型VEGF受容体でVEGF阻害作用のあるsFlt-1がバランスよく機能している。 VEGF PIGF sFlt-1
#34.
妊娠高血圧症候群発症の機序 胎盤形成不全 ※sFlt-1:PlGF ratioはバイオマーカーとしての有用性が報告されている。 Hypertension. 74:164-172, 2019. Hypertension. 61:1103-10, 2013. VEGFおよびPIGFの阻害は血管内皮障害をきたし、さらに糸球体上皮細胞も脱落を生じさせ、高血圧と蛋白尿を引き起こす。 sEngは可溶性エンドグリンといい、TGFβを阻害する。TGFβ阻害はeNOSの阻害から血管拡張障害をきたし、高血圧をきたす。
#35.
妊娠高血圧症候群発症の機序 胎盤形成不全 ※sFlt-1:PlGF ratioはバイオマーカーとしての有用性が報告されている。 Hypertension. 74:164-172, 2019. Hypertension. 61:1103-10, 2013. VEGFおよびPIGFの阻害は血管内皮障害をきたし、さらに糸球体上皮細胞も脱落を生じさせ、高血圧と蛋白尿を引き起こす。 sEngは可溶性エンドグリンといい、TGFβを阻害する。TGFβ阻害はeNOSの阻害から血管拡張障害をきたし、高血圧をきたす。 実際にsFlt-1を投与したマウスではアルブミン尿や高血圧、糸球体内皮障害をきたした。またsEngを妊娠マウスへ投与することでHELLP症候群に類似した症状を発症するなど、sFlt-1とsEngは中心的な役割を果たしていると考えられている。
#36.
妊娠高血圧症候群 予後
#37.
妊娠高血圧症候群 妊産婦死亡原因 (n=477) ※2010年～2020年の11年間に報告された事例 日本産婦人科医会 医療安全部より
#38.
※2010年～2020年の11年間に報告された事例 日本産婦人科医会 医療安全部より 妊娠高血圧症候群 脳出血や心・大血管による原因の中には妊娠高血圧症候群で注意すべき合併が含まれている。 妊娠高血圧症候群は 代表的産科救急疾患 妊産婦死亡原因 (n=477)
#39.
妊娠高血圧症候群の将来の予後 妊娠高血圧症候群の既往歴は、その後の心血管疾患、腎疾患、２型糖尿病などのリスク因子となる。 心血管疾患 高血圧 ２型糖尿病 急性or慢性腎臓病 メタボリックシンドローム 脂質異常 1.99 ［1.79-2.22］ 3.74 ［2.87-4.87］ 2.28 ［1.58-3.28］ 3.35 ［2.25-5.00］ 4.05 ［2.42-6.77］ 2.54 ［0.81-2.95］ OR 95%CI Ultrasound Obstet Gynecol. 57:698-709, 2021 児の側にも、将来の高血圧、メタボリックシンドローム、自閉症などとの関連が指摘されている。
#40.
妊娠高血圧腎症にはサブタイプが２つある。 ① 33週以前で発症する早発型（early-onset） ② 34週以降で発症する遅発型（late-onset） 早発型の方が早期の胎盤形成不全の影響が強い。より重症。 遅発型は成長した胎児・胎盤への相対的血流不足が原因となり、加齢や肥満、高脂血症などがリスクファクターとなる。 妊娠高血圧腎症の分類
#41.
妊娠高血圧腎症の分類 非発症群 Late-onset Early-onset 早発型の方がsFlt-1/PIGF比の上昇が早期から顕著に認められるが、遅発型に関しては後半に軽度上昇が認められる程度。 Ultrasound Obstet Gynecol. 50:373-382, 2017. 早発型、遅発型、HDP非発症群でsFlt-1/PIGF比の時系列を見た報告
#42.
妊娠高血圧腎症の分類別 児の予後 Am J Obstet Gynecol. 209:544.e1-544.e12, 2013. 米国ワシントン州で2003-2008年の単胎妊娠での出産456,668件の解析。 出生体重 NICU入室 胎児死 新生児死 早発型PE 非早発型PE 遅発型PE 非遅発型PE 1000出産 あたり 1000出産 あたり 1000出産 あたり 1000出産 あたり
#43.
妊娠高血圧腎症の分類別 児の予後 Am J Obstet Gynecol. 209:544.e1-544.e12, 2013. 米国ワシントン州で2003-2008年の単胎妊娠での出産456,668件の解析。 出生体重 NICU入室 胎児死 新生児死 早発型PE 非早発型PE 遅発型PE 非遅発型PE 1000出産 あたり 1000出産 あたり 1000出産 あたり 1000出産 あたり 出生体重＜1500 gの発生率は遅発型PEと比べて早発型PEで顕著に高くなっている。
#44.
妊娠高血圧腎症の分類別 児の予後 Am J Obstet Gynecol. 209:544.e1-544.e12, 2013. 米国ワシントン州で2003-2008年の単胎妊娠での出産456,668件の解析。 出生体重 NICU入室 胎児死 新生児死 早発型PE 非早発型PE 遅発型PE 非遅発型PE 1000出産 あたり 1000出産 あたり 1000出産 あたり 1000出産 あたり 同様にNICU入室率、胎児死率、新生児死率などすべてで早発型で顕著に発生率が高くなっており、早発型の方が予後が悪いことがわかる。
#45.
妊娠高血圧症候群 予防と治療
#46.
妊娠高血圧腎症の予防 1979年にPEの発症予防としてアスピリンが有効であることが初めて報告されて以降、さまざまな臨床研究が行われてきたが、統一した基準がなかった。
#47.
妊娠高血圧腎症の予防 1979年にPEの発症予防としてアスピリンが有効であることが初めて報告されて以降、さまざまな臨床研究が行われてきたが、統一した基準がなかった。 2017年にPEのハイリスク患者の大規模なRCTが行われ、150mgの低用量アスピリン内服（LDA）とPlaceboではLDA群で37週までのPE発症が62％減少したことが報告された。 N Engl J Med. 377:613-622, 2017. ※アスピリン投与により、sFlt-1分泌が抑制される。したがってアスピリンは遅発型にはあまり効果はなく1)、全出産で解析すると減少幅は狭まる。 1) J Matern Fetal Neonatal Med. 32:2137-2142, 2019.
#48.
妊娠高血圧腎症の予防 JAMA. 326:1192-1206, 2021. Metaanalysis 16のトライアル、n=14093 MetaanalysisではLDA投与によりPE発症リスクを15％低下させた。
#49.
高リスク因子 妊娠高血圧腎症既往，多胎，高血圧，糖尿病，腎疾患，自己免疫疾患 中リスク因子 妊娠高血圧腎症家族歴，BMI30 以上の肥満，FGR 分娩歴，アフリカ系人種と低所得教育層，10 年以上空いての 妊娠，低出生体重児の既往、妊娠合併症の既往 妊娠高血圧腎症のハイリスク 高リスク因子 一つ以上でアスピリン予防投与が推奨 中リスク因子 一つ以上でアスピリン予防投与を考慮 二つ以上でアスピリン予防投与が推奨 Obstet Gynecol. 132:e44-e52, 2018.
#50.
アスピリン予防投与法 ■投与タイミングと投与期間 アスピリン投与は12週から16週で投与を開始し、28週まで投与。NEJMでは36週まで投与でいつまでかはコンセンサスはない。日本では28週までが多い。 ※16週以後に関しては明確なスタディはされていないが、メタアナリシスでは16週未満（RR 0.90）、16-19週（RR：0.85）、20-23週（RR：0.99）、24-27週（RR：0.88）となっている1）。20週未満であれば投与する価値はありそう。 ※11週以降に投与開始とする報告もある。NEJMはそう。11週以前の投与開始に関しては現在予防効果は証明されていない。2) ■投与量 81 -150 mgとされているのが多く、コンセンサスはない。81 mgだと妊娠初期では抗血小板作用がないとされているため100 mg以上が推奨されている。 ■内服時間 眠前服用でより抑制した報告がある3)。NEJMでは眠前投与になっていた。 1) Cochrane Database Syst Rev. 2019(10):CD004659, 2019. 3) Chronobiol Int. 30:260-79, 2013. 2) Am J Obstet Gynecol. 222:437-450, 2020.
#51.
アスピリン予防投与期間 アスピリンを妊娠高血圧腎症発症予防に使用することは、標準的治療になっているが、いつまで投与するかはコンセンサスがなかった。 ◆対象 妊娠高血圧腎症ハイリスク単胎妊婦でアスピリン治療中の18歳以上の妊婦 ◆研究デザイン、参加人数 Multicenter open-label randomized noninferiority trial. 968人 ◆介入 アスピリン早期終了（24週-28週未満）か36週までか ◆期間 分娩まで JAMA. 329:542-550, 2023.
#52.
アスピリン予防投与期間 28週まででアスピリンを中止しても、早期妊娠高血圧腎症発症が増加することはない。 早期終了 （28週まで） 36週まで JAMA. 329:542-550, 2023.
#53.
アスピリン予防投与期間 現在日本では28週まででアスピリンを中止するプロトコールが多いが、28週以降も継続するプロトコールに比べて有効性が劣ることはなく、出血合併症もわずかに減らす。 軽度の分娩前出血 重度の分娩前出血 重度の分娩後出血 母体の脳出血 新生児頭蓋内出血 胎盤早期剥離 全て JAMA. 329:542-550, 2023.
#54.
妊娠高血圧腎症のリスク評価 “FMF” “preeclampsia”で検索可能 FMFのHPにリスク評価を行うページがある。この評価法での妊娠高血圧腎症発症予測が最も正確であったという報告がある。 FMF; Fetal Medicine Foundation 胎児医療に関して最新の知見を普及する一般社団法人
#55.
妊娠高血圧腎症の予防 ー研究中ー 現在スタチンが有力な候補として臨床研究が行われている。 スタチンは妊娠高血圧腎症で上昇するsFlt-1とsEngを低下させる。 NP; 正常妊娠、RUPP；妊娠高血圧腎症モデルラット、P；プラバスタチン Hypertension. 61:1103-10, 2013. Pregnancy Hypertens. 23:123-130, 2021. reduced uterine perfusion pressure (RUPP) https://www.tohoku.ac.jp/japanese/2016/05/press20160518-03.html
#56.
妊娠高血圧腎症の予防 ー研究中ー NP; 正常妊娠、RUPP；妊娠高血圧腎症モデルラット、P；プラバスタチン スタチンは妊娠中の使用で先天異常の増加と関連は見られなかったが、早産や出生時低体重のリスクは増加していた報告があり1)、使用できるかは議論のあるところ。 他に、カルシウム補充、メトホルミン、DOAC、オメプラゾールなどが研究されている。 Hypertension. 61:1103-10, 2013. 残念ながら血圧が有意に低下までは示せていない。 1) JAMA Netw Open. 4:e2141321, 2021.
#57.
妊娠高血圧症候群の治療 収縮期血圧160 mmHg以上もしくは拡張期血圧110 mmHg以上では、降圧薬による治療介入を行うことは世界的コンセンサスが得られている。 しかし、それ以下の血圧での介入にはコンセンサスはなかった。 N Engl J Med. 386:1781-1792, 2022. ◆対象 23週以前単胎妊娠の高血圧合併妊娠患者 ◆参加人数 2408人 ◆介入 140/90 mmHg未満を目標にする群 重症（160/or /105以上）になったら加療する群 ◆期間 分娩まで （140/or /90 mmHg以上）
#58.
ランダム化後の血圧推移 収縮期血圧 拡張期血圧 N Engl J Med. 386:1781-1792, 2022. 妊娠高血圧症候群の治療 介入群（赤）でしっかり血圧は下がっている。
#59.
N Engl J Med. 386:1781-1792, 2022. 妊娠高血圧腎症の発症を有意に低下させた。 今後、少なくとも高血圧合併妊娠では血圧140/90 mmHgを目標に降圧薬を開始することが推奨されてくると考えられる。 妊娠高血圧症候群の治療
#60.
これまでの妊娠時にDI上使える降圧薬 妊娠高血圧症候群の治療
#61.
新しい妊娠時にDI上使える降圧薬 妊娠高血圧症候群の治療 2022年12月5日から 2022年12月5日から使用できる薬が増えた！
#62.
妊娠中の降圧内服薬 ■ヒドララジン （アプレゾリンR） 血管拡張薬 内服・点滴静注の双方が使用可 副作用として頭痛・心悸亢進・心不全 効果発現が遅く、効きすぎて過度の降圧の危険など ■メチルドパ （アルドメットR） 脳幹部α2受容体に作用する中枢性交感神経抑制剤 胎児への影響が少ない/心拍出量に影響しない 効果発現は遅い（最低６時間）→緊急症には向かない
#63.
妊娠中の降圧内服薬 ■ニフェジピン （アダラートR） Ca拮抗薬 安全性は以前より言われていたが、妊娠20週以降の妊婦禁忌が解除となった。 2022年12月5日より20週未満の禁忌も解除 CR製剤で使用するのが普通。 ■ラベタロール （トランデートR） α/β受容体拮抗薬 妊婦禁忌が初期から解除 喘息合併妊婦には禁忌 ■アムロジピン （アムロジンR 、ノルバスクR） Ca拮抗薬 2022年12月5日より妊婦禁忌が初期から解除
#64.
妊娠中の降圧内服薬の使い方（私見） 妊娠全期間でCa拮抗薬が使用可能になったことで、妊娠高血圧症候群の管理はしやすくなったと思います。 第一選択薬はアムロジン。内服が１日１回でよいことと、効果が安定していること、副作用が少ないことが理由で挙げられます。血圧の程度によりますが2.5 mg(150/前後の場合は5 mg)から開始し、10 mgまで増量。降圧効果が安定するまで3－4日かかり、じょじょに下がってくるので待てるなら安定するまで増量は待つ。 アムロジン10 mgでもControl不良ならアダラートCR 40 mg 2T 2×に増量。 110/を切るようなら減量。 それでも足りないようなら①アルドメット➡②トランデートと付け加えていく。 ※それでもだめならアムロジン、アダラートCR併用などイレギュラーな使用が出てくる。 ※ヒドララジンはあまり使わないのではという印象があります。
#65.
腎疾患と妊娠
#66.
慢性腎不全と妊娠 CKD stage 1であっても、帝王切開、早産の件数は有意に高く、出生体重も有意に低下している。 帝王切開 37週未満早産 34週未満早産 妊娠期間 出生体重 在胎不当過小児 NICU必要 Nephrol Dial Transplant. 27 Suppl 3:iii111-8, 2012. ◆CKD stage 毎の妊娠の結果
#67.
慢性腎不全と妊娠 ◆妊娠時にCr：1.4 mg/dL以上の29例のレトロスペクティブスタディ Int J Gynaecol Obstet. 111:45-8, 2010. 原疾患 合併症 CKDでは妊娠高血圧腎症の発症頻度、早産率、在胎不当過小児の率は非常に高い。
#68.
糸球体疾患と妊娠 ネフローゼ症候群を呈している患者は妊娠経過中に尿蛋白増加、腎機能低下、早産、低出生体重児となるリスクが高い。 妊娠高血圧腎症によるネフローゼ症候群を呈した22例の解析では母体は出産後に改善したが、児は7例（31％）が死亡、9例（40％）が挿管され、15例（68％）が低出生体重児であった。 ◆ネフローゼ症候群 ◆IgA腎症 蛋白尿が少なく、腎機能が保たれていれば、妊娠予後は良好。 1 ℊ/日以上の尿蛋白は妊娠に伴う腎機能低下と関連していた。 Am J Kidney Dis. 56:506-12, 2010. Arch Gynecol Obstet. 283:201-4, 2011.
#69.
糸球体疾患と妊娠 尿蛋白が0.5 g/日以下のループス腎炎では非ループス腎炎と比べて合併症発症に差はみられなかったとする報告もあり、寛解が維持できている状態では合併症のリスクは高くない。 疾患活動性が高い群、ループス腎炎がある群では、早産、妊娠高血圧腎症の発生率有意に高かった。 ◆ループス腎炎 Lupus. 18:342-7, 2009. Arch Gynecol Obstet. 305:1177-1183, 2022.
#70.
妊娠中の腎生検 妊娠中の腎生検の適応は定められてはないものの、以下が認められている。 初発のループス腎炎 原因不明の腎機能悪化 多量の蛋白尿 Clin J Am Soc Nephrol. 8:1027-33, 2013. 妊娠中の腎生検の合併症の頻度は分娩後が1％であったのに対し、妊娠中は7％と有意に高い。 妊娠週数での報告では0-21週では重篤な合併症は報告されないが、それ以降では輸血が必要な大量出血が２％で生じ早産、死産なども報告されている。 BJOG. 120:412-27, 2013.
#71.
腎疾患患者の妊娠 妊娠可能な目安として以下が考えられる。 GFRが少なくとも75 mL/min以上 蛋白尿が1ℊ/日以下 血圧が140/90 mmHg以下 上記のコントロールがACE阻害薬、ARBを使わずに達成されていること 副腎皮質ステロイドホルモンの投与量が10 mg/日以下 産婦人科治療 96;622-627, 2008. しかし2017年のガイドラインでは妊娠条件などの記載は避けることが前提になっており、記載はされていない。 → “リスクを説明し、妊娠（継続）するか判断するのは本人である“という流れになっているため。（実際に妊娠でHD導入になり、腎移植してまた妊娠という例もあったそうです。）
#72.
妊娠中の免疫抑制薬 病状に応じて、副腎皮質ホルモン、シクロスポリン、タクロリムスは催奇形性は特に認められてなく使用可能。 アザチオプリンは妊娠合併症を併発せず、ループス腎炎の寛解を維持しえたという報告があるが、出生時の発達障害のリスクがあるとの報告もあり。 ミコフェノール酸モフェチルに関しては催奇形性があり妊娠中の使用は禁忌。 シクロフォスファミドは催奇形性が認められ、計3.5-7ｇ投与での無月経との報告があり、妊娠を希望する場合には使用を控えるべき。 メトトレキサート、ミゾリビンは催奇形性があり、妊娠前に中止するべき。 腎疾患患者の妊娠診療ガイドライン2017
#73.
まとめ 妊娠前に医療機関を受診し、腎臓内科が関係する腎炎や高血圧を含め、糖尿病、膠原病、肥満などに適切に対処しておき、リスクの低い妊娠に向けたプレコンセプションケアを行うことが重要です。 妊娠高血圧症候群では140/90 mmHgを目標に降圧管理を行うことが今後推奨されてくるのではないかと考えられます。 母体と児の保護の観点から最終的には妊娠終結が必要となるため、産婦人科とよく連携していくことが必要です。
会員登録・ログインで「スライド内のテキスト」を参照いただけます。